王冰卉 赵风杰 杨 杉 邓 瑜 谭锦阳

1.吉首大学医学院，湖南 湘西 416000；2.深圳平乐骨伤科医院(深圳市坪山区中医院)，广东 深圳 51800；

不寐，在《黄帝内经》中称为“不得卧”“目不瞑”，人之寤寐，责之于阴阳，乃阴阳之气自然而规律转化的结果。《灵枢·口问》曰“阳气尽阴气盛则目瞑，阴气尽而阳气盛则寤矣”，通过阐述阴阳相互消长、相互转化理论在不寐中的运用，进而得出阴阳平衡是人体清醒状态和睡眠活动的桥梁。《类经·摄生类》曰：“虽神由精气而生，然所以统驭精气而为运用之主者，则又在吾心之神。”指出心藏神功能可影响人体生命活动，是维持正常睡眠的基础。所以，阴阳失衡、神志失常可导致不寐的产生。因此，临床上针灸选用具有调神理气、平衡阴阳的穴位，可取得确切的治疗效果。

1 从心神论治

《素问·移精变气论》曰“得神者昌，失神者亡”，强调了神对于人类生命活动的重要性，《人身通考·神》言：“神者，阴阳合德之灵也，……惟是神为义有二：分言之则阳神曰魂，阴神曰魄，以及意志思虑之类皆神也。”《素问·灵兰秘典论》中言：“心者，君主之官也，神明出焉。”中医认为，心所藏之神，既是主宰人体生命活动的广义之神，又包括意识、思维、情感等狭义之神[1]。心藏神功能正常，则人体机能互相协调合作，起居有常，精神充沛；心藏神功能受损，则会导致精神、意志、思维活动的异常，比如不寐、情志异常等。《景岳全书·卷十八·不寐》所言“盖寐本乎阴，神其主也。神安则寐，神不安则不寐”，解释在不寐中，神的功能占据重要的主导作用。其次，《灵枢·口问》曰“心者，五脏六腑之主也，……故悲哀愁忧则心动”，解释五脏六腑功能和心的密切关系，虽然不寐病位在心，但五脏六腑的改变会影响心的生理功能。

因此，临床上选穴会从调心神，调五脏六腑功能入手。和吉仙[2]通过挖掘天津中医药大学心身科顾石松主任医师治疗失眠的针灸取穴规律发现，使用频次最高的是心包经的原穴神门穴；要志兴[3]运用针刺内关透外关作为治疗组，与常规针刺对照组比较发现，能有效缩短患者入睡时间，证实手厥阴心包经的络穴内关对缓解患者睡眠障碍有肯定效果；五志(怒、喜、思、悲、恐)是中医五行学说的内容，与五脏有一一对应的关系，晁宇翾等[4]运用五志穴(魄户、神堂、魂门、意舍、志室)与常规取穴相比，通过观察两组疗效及匹兹堡睡眠质量评分表，结果表明五志穴治疗不寐疗效更佳；曹菲[5]运用针刺五志穴加常规穴治疗失眠患者，借助匹兹堡睡眠质量指数量表观察，结果说明与单纯选用常规腧穴相比，增加五志穴来治疗失眠，能更好地改善患者失眠情况。由此可推测，从调养心神出发，除上述穴位外，手厥阴心包经的大陵、心经和心包经的背俞穴，应亦能起到治疗作用。

2 从脑神论治

韩露露等[6]通过对古籍总结分析，指出心神与脑神共同调理睡眠，因此对于不寐的治疗，不仅要调理心神，还应兼顾脑神。

《本草纲目·辛夷·发明》提出“脑为元神之府”，说明脑对神志功能具有干预作用，而神与人体变化及情志、思维相关，因此脑参与人体生命活动的调节，影响着人类清醒与睡眠的交替。《灵枢·海论》中记载：“脑为髓之海，髓海不足……夜难安卧。”可见髓海空虚，大脑失养，会导致失眠。《素问·骨空论》曰“督脉者……上入络脑”，记载督脉循行是经过脑部；《灵枢·海论》曰“脑为髓之海，其输上在于其盖，下在风府”，其盖指百会，此穴与风府穴皆位于督脉上，利用通督脉调脑神，可以从整体上平衡阴阳、调和营卫、协调脏腑功能[7]，也可以滋养髓海，达到健脑安神的作用。针对不寐，在脑部选用少而精的腧穴，疗效肯定。

刘雅君[8]采用针刺位于脑部双侧的经验效穴安眠穴治疗不寐，与睡前口服枣仁安神胶囊相比较，经统计学分析，组内治疗前后比较，两组皆有显著性差异，说明安眠穴对睡眠障碍具有改善作用。徐瑾[9]运用透刺督脉穴联合隔姜灸治疗不寐，与传统针刺组相比较，治疗前后睡眠状况、相关生化检查(NA、5-HT、Ach)都具有差异性，而且透刺督脉穴结合隔姜灸的治疗效果更显著。郝峰[10]等通过对2014～2018年临床针刺治疗失眠相关数据统计发现，选用率最高的经脉是督脉。因此，除了督脉上的百会穴、奇穴四神聪及安眠穴等，在头部选取神庭、印堂、通天、风池等腧穴对不寐也会具有一定疗效。

3 从阴阳跷脉论治

《灵枢·大惑论》云：“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”可见失眠的发生与阴阳跷脉有密切的关系。《奇经八脉考》记载“阴跷者，足少阴之别脉……会于睛明而上行”“阳跷者，足太阳之别脉……复会任脉于承泣，至目内眦”，阐述阴阳跷脉的循行都经过眼部，具有司眼睑开合、调节睡眠的作用。研究[11]发现，在《黄帝内经》中，论述不寐的病机有四类，主要病机为“卫气夜不入阴，阳跷脉盛”，主要病因是肾阴肾阳闭藏功能受损，卫气不能顺利入于阴，破坏睡眠的夜节律而导致的[12]。因此调节跷脉功能及卫气运行，是针刺治疗失眠的原则和目的所在，尤其在肾经和与其相为表里的膀胱经上选穴，疗效更佳。沈银洪[13]通过查阅叶天士治疗不寐的相关古籍发现，叶天士擅长从奇经论治内科疾病，针对不寐，重视阴阳二跷脉的作用，提出卫气无法通过“申脉穴”由阳入阴是不寐的核心机制，因此照海穴(阴跷脉与肾经的交会穴)和申脉穴(阳跷脉与膀胱经交会穴的)成为临床常用治疗不寐的选穴。

吕纯晶[14]通过在补照海、泻申脉手法基础上，治疗组加上迎随补泻法来观察治疗不寐的效果，结果显示从调理阴阳跷脉入手，无论是单纯选用照海穴及申脉穴，还是施以复式手法，均能改善睡眠情况。综上所述，运用交信(肾经与阴跷脉交会穴)、跗阳(膀胱经与阳跷脉交会穴)调节卫气在阴阳跷脉的流通变化，对失眠应该亦有不错的治疗作用。

4 从阴阳二气运动论治

《素问·阴阳应象大论》记载：“阴阳者，天地之道也……生杀之本始。”《易经·系辞上》曰“一阴一阳之谓道”，中医认为任何事物都可以用阴阳来划分，并用以阐释万物的变化和发展，阴阳消长变化产生了昼夜交替、人之寤寐。《素问·生气通天论》言“阴平阳秘，精神乃治”，说明阴阳双方相互协调、制约达到平衡，人体生命活动严整有序，睡眠得到保障，方可身心健康。《素问·上古天真论》云：“法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。”指出人体保持阴阳动态平衡，保证规律睡眠，方可延年益寿。

有研究[15]报道，针对张仲景对不寐的辨证施治，总结出滋肾清心、温肾补阳的方法，用以调节阴阳平衡，改善睡眠质量。宋孝军等[16]通过查阅《黄帝内经》，认为三阴三阳开阖枢应天时而调阴阳是正常寤寐的生理基础，因此选取手少阴心经原穴神门疏利少阴，协调阴阳，选取足三阴经的交会穴三阴交，调节经气，以恢复阴阳正常状态而治不寐。赵晋莹等[17]采用针刺三阴交和针刺非经穴相比治疗原发性失眠，观察患者PSQI与PSG的变化，结果发现针刺三阴交对改善失眠患者的睡眠质量、提高其睡眠效率皆有很好效果。针对不寐，顺应阴阳二气运动规律进行调节，可达到“阴平阳秘”的状态；对于阳盛阴衰的不寐，选用复溜、太溪、肾俞等滋阴潜阳的腧穴，人体阴阳得以平衡，生理功能得以恢复，失眠症状得以改善。

5 总结

腧穴的作用并不是单一的，针对不寐的治疗，某些腧穴具有多重作用，使用频率较高，比如，范丹等[18]通过文献和临床实践总结三阴交和神门治疗不寐的原理有滋阴潜阳、调和营卫、宁心安神，论证临床高频率使用三阴交和神门确实“取之有道”。

阴阳失交，心神不宁是不寐的基本病机，治以调神宁心、交通阴阳。临床上，针刺治疗可单一取穴，亦可搭配取穴。分析临床上不寐的思路及取穴，有“举一反三”的作用，不仅可以更好地扩展腧穴使用，也可以为临床治疗不寐提供更多的治疗选择。