蒋雪睿 段俊国

成都中医药大学，四川 成都 610075

视疲劳又称“肝劳”“目倦”，《医学入门·杂病分类·眼》谓之：“读书针刺过度而(目)痛者，名曰肝劳。”[1]696指过用目力或目力不足而出现视物不能持久，久则视物昏花、头痛、眼胀为主要表现的眼病[2]。视疲劳有狭义广义之分，狭义仅指眼部的不适，具体症状包括视物模糊、颈肩痛、注意力不集中等；广义则是以眼部症状为基础，眼或全身器质性因素与精神心理因素相互交织的眼疲劳综合征，属于心身医学范畴[3]。中华医学会眼视光学组发布的专家共识提出，用眼后出现以下症状可诊断为视疲劳：①不耐久视、暂时性视物模糊；②眼部干涩、灼烧感、发痒、胀痛、流泪；③头痛、头晕、记忆力减退、失眠[4]。随着人们对改善视觉效率的需求增加、眼科诊疗技术的提高以及视疲劳主观测量量表的优化与发展[5]，越来越多忽视疲劳患者被临床诊断，使得视疲劳的治疗成为当下的研究热点。目前视疲劳的中西医治疗方式繁多，通过在知网、万方、维普等数据库中检索近5年来视疲劳的中医外治方法的相关文献，得出中医外治法以其“未病先防、既病防变、瘥后防复”的治未病思想，辨证审因、因人施治，在个性化治疗视疲劳方面的发展势不可挡。

1 流行病学研究

视疲劳是视觉人体工效学和眼科临床领域的重要课题，工业界和医学领域对此非常重视，世界卫生组织将其收录于《国际疾病分类》并列为重要的职业健康风险之一。首先，现代化科学技术尤其是人工智能、大数据、移动互联网等技术的发展，不断驱动制造业、服务业等产业实现数字化模式，继而引发区块链分布式记账、电子支付、无纸化工作流程等发展[6]。其次，自2019年全球爆发新型冠状病毒(corona virus disease 2019，COVID-19)后，国家卫生健康委员会发布《新型冠状病毒防控指南》[7]，倡导民众减少不必要的外出，减少聚会、聚餐等群体性活动，使得线上办公、线上教育、线上支付逐渐成为常态化。使得电子屏幕的用时延长及户外活动时间减少，眼部调节紧张、瞬目减少，进而引发屈光改变及视疲劳、干眼等眼部亚健康状态。有研究显示18%的儿童以及90%数码设备用户均有不同程度的视疲劳症状[8-9]。长时间的网课对儿童青少年心理压力的影响也会增加眼疲劳风险[10]。一项关于大学生视疲劳的横断面研究中得出，其患病率高达71.2%，其中女性(P=0.048)、散光受试者(P=0.001)、远视学生(P=0.001)占比较大[11]。我国是一个人口大国，人群中视疲劳的发病逐渐呈现出广泛化、低龄化的趋势，这类人群日常的学习及工作生活较为繁重，再加上自身耐受力较强，对眼部情况的重视度不够，大多未能及时前往眼科医生处进行诊治。由此可见，针对全社会面的眼部健康宣传显得尤为重要。

2 病因病机

西医认为视疲劳的病因主要是眼的屈光不正、调节辐辏、眼肌因素及其他眼部疾病。当然也有人眼暴露在蓝光辐射、电磁场、低湿度的环境下，导致“电超敏感”“屏幕皮炎”的可能，也不排除紧张、焦虑、倦怠等心理、精神以及熬夜、近距离用眼等生活方式的共同作用的可能[12-15]。其中对因长期使用智能手机、平板电脑、电子阅读器和电脑而导致的数字眼疲劳及视频显示终端视疲劳更应引起重视。有研究[16]发现使用发光二极管(LED)照明在低色温(300 lx-2700 K)下的低照度和高色温(1000 lx-6500 K)下的高照度将导致更严重的眼疲劳。这是因为亮度和对比度的增加会导致视觉表现差，在饱和度系数低于0.7时，在视觉上与生理上均会产生一定程度的不舒适[17]。刘璐等[18]指出使用增强现实眼镜(VR)连续观看2D视频1 h会诱发主观视疲劳症状。屈光不正患者在行有晶体眼后房型人工晶体(implantable collamer lens，ICL)植入术后，也可出现持续约3月的一过性视疲劳症状加重[19]。

中医认为眼目为视觉器官，属五官之一，是人体重要组成部分。《黄帝内经》云：“骨之精为瞳子，筋之精为黑眼，血之精为络，气之精为白眼，肌肉之精为约束。”[20]故视疲劳病位在肝，与五脏六腑密切相关。“药王”孙思邈在《备急千金要方·卷六上·七窍病上》中指出：“其读书、博弈等过度患目者，名曰肝劳。”[21]并首次明确提出导致眼疾的十九种因素，包括极目远视、数看日月、夜读细书、月下看书、抄写多年、雕镂细作、博弈不休、泣泪多年等。《医学入门》认为“极目远视，夜书细字，镂刻博弈伤神，皆伤目之本。”[1]707《审视瑶函·内外二障论》有云：“凡读书作字，与夫妇女描刺，匠作雕趼，凡此皆以目不转睛而视，又必留心内营。心主火，内营不息，则心火动。心火一动，则眼珠隐隐作痛，诸疾之所由起也。”[22]从古代医家对视疲劳病因病机的认识中可得出，视疲劳的发病机制为持续注视近距离目标后，劳心伤神、耗气伤血，致肝肾精血亏耗、心血亏虚，从而导致用眼过度出现眼胀、眼痛、头晕、眼眶胀痛等症状。内经中五劳理论提出“肝开窍于目”而“肝受血而能视”故“久视伤血”。《诸病源候论·目病诸候》谓：“劳伤肝腑，肝气不足，兼受风邪，使精华之气衰弱，故不能远视。”[23]故总结视疲劳的基本病机有二：一是久视劳心伤神，耗气损血，以至目中经络涩滞，目失所养，发为本病；二是劳瞻竭视，筋经张而不弛，肝肾精血亏耗；精血不足，筋失所养，调节失司，发为本病[24]。视疲劳作为一种主观体验感个体差异极大的眼部不适，致病因素多种多样，在人们追求更多的眼部体验及更高的视觉要求的情况下，亟需进行个性化治疗。

3 中医外治疗法

对屈光不正性视疲劳患者，治疗的前提都是行验光配镜治疗[25]，在足矫的基础上再行相关的视疲劳中西医治疗。目前，西医针对视疲劳的治疗主要是外用滴眼液治疗，主要有以下3类：①改善眼调节功能药物；②人工泪液；③睫状肌新麻痹药物。如七叶洋地黄双苷滴眼液[26]、维生素B12滴眼液[27](商品名：散克巴滴眼液)、复方消旋山莨菪碱滴眼液[28]或玻璃酸钠滴眼液。也有研究报道，口服含叶黄素、花青素、类胡萝卜素、越橘提取物及的食物或是含锌、左旋肉碱、接骨木提取物、黑醋栗和刺五加提取物的固定组合可提升整体视觉表现[29-32]。《千金要方·七窍门》记载：“若欲治之，非三年闭目不视，不可得瘥。”[21]《医学入门·杂病分类·眼》也认为：“但须闭目调养。”[1]708古代医家认为闭目休息调养是缓解视疲劳最根本最直接的方法，但严重的视疲劳仍需采取措施主动干预。在此过程中，中医外治法已经发展到针刺、耳穴贴压、中药热敷熨帖、灸法、中药超声雾化、穴位按摩及刮痧等各种方面。

3.1 针刺 针刺眼周穴位可改善局部肌肉血液循环，疏通经气，增加头部、大脑、眼周血液供应，从而改善视疲劳的整体症状。苏康娜等[33]通过对动物模型进行分子与细胞水平的研究得出针刺可以改善视觉功能。吴凯等[34]指出与常规滴眼液相比，针刺治疗视疲劳患者可提高临床治愈率(P=0.0002)及临床总有效率(P<0.00001)，降低疲劳症状积分(P=0.001)。杨凤姣等[35]提出眼周三阳经穴揿针能明显改善视疲劳的眼红、头晕头痛等症状。李政宇等[36]通过数据挖掘得出，针刺选穴主要以眼周局部为主，远端取穴为辅。常选用膀胱经、经外奇穴、胆经、胃经，头面颈项部腧穴，特定穴多使用交会穴，以攒竹、太阳及“攒竹-丝竹空”组合使用频次最高。中医治疗视疲劳的辨证取穴的理论，同样体现在针刺联合灵龟八法开穴治疗气血亏虚型视疲劳[37]，以“彭静山八廓理论观眼识病眼针疗法”理论为指导的“观眼识病”法取穴，治疗肝肾不足型视疲劳效果优于常规眼周取穴联合体针治疗[38]，以及运用子午流注开穴法低频治疗仪治疗屈光不正性视疲劳[39]。当然，与单纯的针刺治疗相比，针刺联合使用七叶洋地黄双苷滴眼液、人工泪液滴眼等常用的西医治疗[40-41]，已逐渐成为视疲劳治疗的主流选择，同时也为中西医结合治疗视疲劳提供了更为高效的方案。

3.2 耳穴贴压 耳穴贴压又称耳穴埋豆，内含王不留行籽，作为中医微针疗法之一，可利用经络传导疏通经络、改善局部血液循环，以达到调整脏腑功能、进而防病治病的功效。因其简便、易学、成本低等优势，现已广泛应用于治疗近视、视疲劳、干眼等症。现以“眼、目1、目2、肝、肾”为基本的取穴方案在临床已取得较好疗效[42]。王翰墨等[43]在基础配穴中加上心、内分泌、神门穴治疗视疲劳，10天后患者明视持久度时间及全身症状均有明显改善。单纯的耳穴治疗可缓解轻度的视疲劳，对于中重度视疲劳患者，可联合眼保健操、推拿及针刺等刺激较为强烈的治疗方式[44-45]。且耳穴贴压有胶布过敏的可能，使用前需询问患者相关过敏史。

3.3 中药热敷熨帖、灸法及超声雾化 中药热敷熨贴、熏蒸及灸法与其他中医外治法相比，兼具热刺激与中药药力共同作用，可借热气促进毛细血管扩张，加快血液循环，使中药的有效成分更快通过皮肤渗透到机体深层，且充分利用中药药性及归经走向，使药物随热气直达病所。刘建利[46]通过中药熏蒸治疗100例视疲劳患者得出，临床疗效总有效率为95.5%，且治疗后各症状评分及总评分均较治疗前明显减少(P<0.01)。王泰[47]在使用芍药甘草汤疗熏蒸治疗59例视疲劳患者2周后发现，眼干涩及胀痛得到明显改善。Tang等[48]也指出中医熨烫结合健康用眼教育可改善青少年眼疲劳症状，且该方法安全、易于操作，值得临床推广。灸法与中药热敷相似，均是透过热力增强眼周血液循环，如隔核桃皮壳眼镜灸[49]、雷火灸[50]均能有效改善视疲劳症状，尤其是重度视频显示终端视疲劳患者。中药熏蒸及灸法操作简单、见效快、价廉便宜、患者易接受，对不同体质患者视疲劳均有明显改善，但临床应用时温度、距离要适度，避免烫伤，尤其注意的是皮肤破溃者忌用中药熏蒸[51-52]。

相较于中药熏蒸、灸法需借助于热力透药力，中药超声雾化可使中药颗粒直接作用于眼表。何敬[53]指出与单纯使用西药相比较，使用中药超声雾化起效快、改善效果更好。吴炳玉等[54]认为与中药熏蒸相比，使用中药联合超声雾化葛根素注射液治疗视疲劳，疗效更优。中药熏蒸、灸法及超声雾化，作为冷、热两类不同的治疗方式，可根据患者体质及病因病机的不同辨证选取。

3.4 穴位按摩及刮痧 视疲劳主要是因久视气血亏虚，目中经络涩滞，失于濡养，致筋失所养，调节失司出现视物昏花、头痛、眼胀等症。因其目中筋脉涩滞，故可通过穴位按摩、刮痧等刺激眼周穴位及筋脉肌肉，起到疏通目络，营养眼部气血、调整阴阳、宣通目窍等作用，共同发挥其疏经通络调和气血、培补人体的元气之功[55]。刮痧的机制为通过热效应改善局部血液、淋巴液循环，减少机体内源性致痛物质的产生，还能对神经-内分泌-免疫系统进行双向良性调节，增强细胞功能，促进机体免疫能力[56]。孙庆贺等[57]提出眼局部穴位按摩可显著改善视疲劳患者的症状和眼生理状况。罗银星等[58]将102例视疲劳患者分为联合组及按摩组，治疗4周后两组的治疗总有效率分别为96.07%和74.50%(P<0.01)，得出穴位按摩可缓解视疲劳，但联合七叶洋地黄双苷效果更为明显。此外，新兴技术也逐渐应用到眼部疾病的治疗中，一种智能按摩眼镜[59]可采集疲劳和非疲劳状态下的垂直眼电信号(VEOG)进行眨眼实时监测，待眼睛进入疲劳状态则自动对睛明穴进行按摩，以及时缓解视疲劳保护双眼。

当然中医外治法并不存在类似多种眼药水同时滴眼易导致的角膜反应，而是能够根据病情需要进行随意组合，进而发挥协同增效作用。刘俊娥等[60]研究发现针刺球后穴配合眼周穴位(攒竹、鱼腰、四白等穴)按摩治疗能够加快眼部血液的运行，缓解眼肌紧张，并提高交感、副交感神经以及视觉中枢的兴奋性，从而改善眼部疲劳状态。张祝强等[61]通过试验得出眼周穴位按摩联合灸法的最优方案，即灸穴时间2 min、摩穴时间1 min、取穴方案为太阳、阳白、四白。向圣锦等[62]提出眼周穴位按摩联合中药敷贴法更有利于改善患者的调节灵敏度和调节滞后，缓解由调节功能异常所致视疲劳。穴位按摩作为最基础的局部解压方式，联合刮痧、灸法、中药熏蒸、中药封包等[63-65]均能在不同程度上缓解视疲劳相关症状。另有一些功法练习，如明目功可改善大脑功能的兴奋水平、大脑皮质活动水平以及信息加工水平，缓解整个视觉系统的中枢疲劳，促进视觉和眼工作能力的恢复，缓解眼部、精神类症状[66]。或进行一些训练眼球运动，如眼保健操、远眺法、雾视法等也有助于缓解视疲劳。当然，在视疲劳的防治工作中，最为首要的是形成健康用眼习惯，如注意用眼时长、用眼距离、环境光线、视频终端显示器的亮度及对比度等各方面。尤其是具有视网膜毒性蓝光，低蓝光屏幕、高清晰度可减轻视疲劳[67-68]。Wang等[69]提出将工作的时间限制在每次45 min以内，可有效减少近视患者眼疲劳的发生。

4 小结

视疲劳作为中医眼科的优势病种，中医外治法因其灵活多样、简便易行等特点，可广泛应用于不同证型、不同体质的视疲劳患者的治疗，多种外治法联合使用的疗效更佳。但在临床应用上，使用率略低于西医滴眼液。首先针刺及选穴需要一定的专业技能，掌握难度较大，而中药雾化及熏蒸又需要使用配套的仪器且较为耗时。故而在寻求中医外治法更为方便易学、省时省力、易于推广方面需再下功夫。其次，中医眼科对于视疲劳治疗的疗效评估标准较为模糊，多以主观感受为主，可考虑将双眼调节功能等视功能参数及睫状体厚度作为评价指标，有利于中医疾病诊治的标准化发展。最后，目前在中医外治法治疗视疲劳的复发方面的研究较为欠缺，需更多大样本的研究，以完善治疗方案，进一步协助临床诊疗活动。