【关键词】 慢性阻塞性肺疾病；呼吸衰竭；机械通气治疗

中图分类号：R563   文献标志码：A   DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2023.09.013

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）简称慢阻肺，是由于气流受限导致呼吸困难的一种常见慢性呼吸系统疾病。在我国20岁及以上人群中慢阻肺的患病率为8.6％，40岁以上为13.7％，60岁以上超过27.0％，全国总患病人数近1亿［1］。COPD根据患者临床表现分为稳定期和急性加重期，呼吸衰竭属于COPD的主要并发症之一，多见于重症慢阻肺或急性加重的患者。COPD急性加重期（AECOPD）由于肺部通气和换气功能严重受损，加上感染等诱因也会导致COPD患者的临床症状加重，易发展为呼吸衰竭［2］。慢阻肺合并呼吸衰竭治疗难度大，极易危及患者生命安全。慢阻肺患者合并呼吸衰竭，1年的病死率为20%～22%，已然成为我国医疗领域的重大经济负担［3-4］。近年来，我国慢阻肺合并呼吸衰竭诊疗方案不断创新进步，与其相关的临床科研工作也获得了重大进展，为了及时反映国内外的研究进展，促进慢阻肺合并呼吸衰竭的临床诊治工作，现对近年慢阻肺合并呼吸衰竭诊疗的相关研究进行总结。

1 诊断指标

COPD合并呼吸衰竭的诊断指标主要包括肺功能检查、脉搏氧饱和度（SpO2）监测和动脉血气分析。①肺功能检查。肺功能检查是诊断COPD的金标准，当FEV1/FVC<70%即可诊断为慢阻肺。在这一前提下FEV1占预计值百分比［FEV1（%）］可用于评价气流受限的严重程度，该指标对病情的变化监测有重要意义［5］。②脉搏氧饱和度（SpO2）监测和动脉血气分析。当SpO2<92%时，应进行动脉血气分析。动脉血气诊断标准为：静息状态下海平面呼吸空氣时PaO2<60 mmHg，伴或不伴有PaCO2>50 mmHg［6］。③其他指标。近年来有多项研究将呼出气一氧化氮检测法（FeNO）运用于COPD急性加重及合并症的诊断，指出FeNO水平变化与COPD急性加重期明显相关［7-8］。这对COPD合并呼吸衰竭的辅助诊断有重要意义，但对明确诊断切点的研究严重不足，且可信度不高，仍需大规模的研究证实。

2 疾病分型

慢阻肺合并呼吸衰竭患者可依据体征及血气分析分为3级［2］。Ⅰ级无呼吸衰竭：呼吸频率每分钟20～30次；不使用辅助呼吸肌群；无精神意识状态改变；无PaCO2升高。Ⅱ级急性呼吸衰竭：无生命危险，呼吸频率每分钟大于30次；使用辅助呼吸肌群；无明显精神意识状态改变；出现高碳酸血症（PaCO2升高50～60 mmHg）。Ⅲ级急性呼吸衰竭：有生命危险，需及时机械通气，呼吸频率每分钟大于30次；使用辅助呼吸肌群；出现精神意识状态的急剧改变；出现严重高碳酸血症（PaCO2升高>60 mmHg）或酸中毒（pH值≤7.25）。掌握慢阻肺合并呼吸衰竭的疾病分型，对针对性治疗有重要意义。

3 药物治疗

3.1 支气管扩张剂

支气管扩张剂是目前改善慢阻肺合并呼吸衰竭患者肺功能较为有效的药物，其主要分为抗胆碱能药物、β2受体激动剂、茶碱类药物三大类型。抗胆碱能药物以噻托溴铵和异丙托溴铵为代表，能使支气管有效扩张，增加患者的通气量，改善肺功能［9］。β2受体激动剂分为短效、长效两种类型，可选择性与β2受体结合，具有松弛气道平滑肌、扩张支气管，降低患者气道阻力，提高肺通气量等作用［10］。短效β2受体激动剂常用有特布他林、沙丁胺醇等，长效β2受体激动剂主要有沙美特罗、福莫特罗等，长效较短效患者耐受性好，不良反应较少，安全性高［11］，茶碱类药物因副作用多在临床上应用较少。

3.2 抗炎药物

感染等诱因是导致COPD患者病情加重最终进展为呼吸衰竭的重要因素，因此抗炎治疗非常重要，常用的药物有糖皮质激素、磷酸二酯酶-4（PDE-4）抑制剂、抗生素类药物等。对于慢阻肺合并呼吸衰竭的急重症患者，全身使用糖皮质激素可改善FEV1和氧合状态，缩短住院时间，改善预后。PDE-4抑制剂通过抑制PDE-4活性，使细胞内的cAMP有效聚集，从而发挥舒张支气管平滑肌的作用。大环内酯类抗生素药物如阿奇霉素可通过抑制肺部多种炎性细胞的募集、趋化及炎性细胞因子的释放在慢阻肺的治疗中发挥一定作用。

3.3 中药治疗

中医对慢阻肺有独到的治疗见解，中医理论认为，慢性支气管炎属于“肺胀”“喘证”范畴，主要是患者废气亏损肾不纳气所致。百令胶囊能补肾气，益肾精，2020年，中医临床实践指南推荐将其用于COPD稳定期患者的临床治疗［12］。申洁等人［13］对COPD稳定期合并呼吸衰竭患者给予百令胶囊治疗，发现患者的免疫功能和肺功能明显改善。清热化痰也是中医治疗肺部疾病的一个治则，痰热清注射液具有消炎化痰的功效，吕社生［14］研究发现，对慢阻肺合并呼吸衰竭患者给予痰热清治疗，可以控制病情，降低不良反应发生率。目前关于慢阻肺中药治疗的研究逐年增多，但仍需开展大规模、多中心随机对照研究，为其临床应用提供更好的证据。而且需要指出的是针对慢阻肺合并呼吸衰竭急性加重期的患者，中药药效缓慢且由于剂型及使用方式的限制更适用于疾病的稳定期。

4 非药物治疗

4.1 机械通气

机械通气是采用呼吸机辅助患者通气，可有效改善患者的通气状态，分为有创与无创两种治疗方式。有创通气对通气有一定要求，通气过大容易引起肺损伤，导致脱机困难。无创通气可以降低诱发呼吸机相关性肺炎（VAP）的风险［15］。近十几年来，无创正压通气（NIPPV）的设备和使用技术得到迅速发展，弥补了有创通气的不足，可以早期干预呼吸衰竭，有效缩短机械通气时间，临床上广泛运用于慢阻肺合并呼吸衰竭治疗且取得了良好的效果。石芳等人［16］纳入64例慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，将其随机分为对照组（n=32）和观察组（n=32），对照组患者给予常规综合治疗（抗感染、祛痰、平喘），观察组则采取BiPAP无创呼吸机进行治疗，结果治疗后观察组在患者生活质量评分、治疗总有效率、降低呼吸频率及心率等指标上较对照组效果显著（均P<0.05）。无创呼吸机通过对吸气和呼气进行追踪，保持气道开放，有效增加肺泡内的气体量，可有效纠正患者的高碳酸血症及低氧血症，对慢阻肺合并呼吸衰竭临床治疗有卓越成效。尽管应用无创呼吸机对慢阻肺合并呼吸衰竭患者进行治疗已经得到专家共识，但对发病程度不同的患者，在治疗方式上的选择仍需慎重。无创通气仅适用于轻度意识障碍患者，对于意识障碍程度严重，呼吸道分泌物较多，不能自行排出的患者，使用无创呼吸机辅助通气进行治疗反而降低治疗效果，增加患者的病死率［17］。建议采用有创与无创序贯治疗，可以有效缓解症状，提高患者的生存率。

4.2 无创通气联合雾化吸入治疗

在联合无创呼吸机的基础上以氧气为雾化吸入的动力将药物雾化送至呼吸道，药物直接作用于靶器官，作用快、利于吸收。李春媛等［18］纳入160例慢阻肺合并呼吸衰竭患者，将其分为参照组和联合组，各80例，参照组在常规对症治疗基础上（扩张支气管、抗感染、纠正电解质紊乱）予以无创呼吸机治疗，联合组在参照组常规对症治疗基础上实施无创呼吸机联合氧气驱动雾化吸入治疗，结果联合组治疗后动脉血氧分压（PaO2）、血二氧化碳分压（PaCO2）、呼吸频率（RR）等血气指标显著优于参照组（P<0.05），呼吸衰竭纠正天数、住院天数、不良反应发生率短（低）于参照组（P<0.05）。無创通气联合雾化吸入治疗联合了雾化吸入和氧疗的给药方案，降低肺动脉高压的同时避免了并发症的发生，是慢阻肺合并呼吸衰竭治疗的一大进步。目前对无创通气应用于慢阻肺合并呼吸衰竭治疗，虽然在理论上具有很大的可行性，但是，临床上应用无创通气的时间较短，各类文献样本数量甚少，仍需医疗科研人员不断地探讨和研究。

4.3 经鼻高流量湿化氧疗（HFNC）

NIPPV是目前COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的一线治疗方案，但呼吸机常因压迫患者颜面部、进食困难、活动受限、价格昂贵、操作复杂、基层医务人员掌握较差等问题限制其广泛使用。HFNC是继NIPPV后新的呼吸支持模式，近年来被广泛应用于临床医学当中［19-20］，且取得显著成效。刘易其等［21］纳入AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者66例，分为HFNC组（35例）与NIPPV组（31例），两组均在抗感染、抗炎、祛痰、内环境稳定、必要营养支持等基础上分别行HFNC或NIPPV治疗，结果两组在心率（PR）、氧合指数（PaO2/FiO2）、RR、PaCO2、有效率等方面差异均无统计学意义（P>0.05），但HFNC组不良反应发生率低于NIPPV组（P<0.05），表明HFNC在提高患者治疗中的不良反应及耐受性等方面优于NIPPV，且在疗效方面不亚于NIPPV。李霜［22］研究了HFNC、NIPPV与经鼻低流量吸氧，三种不同的治疗方法对AECOPD患者治疗效果的影响，结果发现在住院时间、心率、呼吸频率上HFNC组﹤经鼻低流量吸氧组<NIPPV组（P<0.05）；在通气时间、呼出潮气量上HFNC组>经鼻低流量吸氧组>NIPPV组（P<0.05）；在痰液黏稠度上HFNC均低于经鼻低流量吸氧组、NIPPV组患者（P<0.05），表明HFNC运用于AECOPD可改善血气指标，提升肺功能，促进患者身心健康。即使大量数据证明HFNC对慢阻肺急性加重患者的呼吸困难有一定的改善作用，舒适性及耐受性优于常规的无创通气，但由于研究的样本量较低，目前未能对HFNC在慢阻肺急性加重期治疗中的地位给出有循证医学证据的建议，2021年修订版慢性阻塞性肺疾病诊治指南［2］指出NIPPV在临床实践中主要应用于合并轻度呼吸衰竭的患者，牢记禁忌证为患者选择合理治疗方案。

4.4 肠外营养支持

营养不良状态是COPD的常见并发症之一，慢阻肺合并呼吸衰竭多发于老年人群，老年人因自身体质下降营养不良的发病率为10%～60%［23-24］。肠外营养支持治疗可将营养物质直接输入到患者的血液中，避免了复杂的消化过程，加快血液中气体的交换，提高患者的新陈代谢［25］，目前已有大量研究将肠外营养支持应用于老年慢阻肺合并呼吸衰竭治疗，疗效显著。贾露莎等［26］将收治的64例慢阻肺合并呼吸衰竭患者分为实验组与对照组，每组32例，对照组进行常规治疗，实验组进行心理干预与营养支持治疗，结果实验组血气分析指标、生活质量各项评分、心理状态评分、营养状况均优于对照组（P<0.05）。研究表明肠外营养支持治疗能补充营养物质，维持机体内的酸碱平衡，可以改善患者的呼吸功能，促进患者循环系统的功能恢复［27］。在日常临床诊疗实践中，临床医师虽然对营养不良的不利影响有所关注，但仍未引起足够的重视［28］，一方面对其发生机制的研究尚未取得一致观点，另一方面营养支持治疗对COPD合并呼吸衰竭的研究结论尚存在一定的争议，因此需要更多的大样本随机对照研究，证明肠外营养支持有利于COPD合并呼吸衰竭患者治疗和改善预后。

5 小结

慢阻肺合并呼吸衰竭是临床高发呼吸系统疾病，多发于慢阻肺急性加重期，患病率及病死率高。对疾病进行分级与针对性治疗有重要意义，肺功能检查是目前检测气流受限公认的客观指标。针对慢阻肺合并呼吸衰竭治疗主要以药物治疗和非药物治疗为主，药物治疗主要围绕支气管扩张剂、抗感染药、中药展开，常规药物治疗存在疗效不佳、耐药性等问题需要辅助机械通气、无创通气联合雾化吸入、HFNC、肠外营养支持等非药物治疗手段，其中无创正压通气是治疗慢阻肺合并Ⅱ级呼吸衰竭的常用方法，临床应用已形成专家共识，而无创通气联合雾化吸入、HFNC、肠外营养支持等用于慢阻肺合并呼吸衰竭尽管效果显著，但仍存在争议，有待更多的大样本随机对照研究得出有循证医学证据的统一结论。

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（收稿日期：2022-08-24 修回日期：2022-09-27）

（编辑：梁明佩）

基金项目：梧州市科技计划项目（202002069）

作者简介：赵献连，女，副主任医师，医学学士，研究方向：慢性阻塞性肺疾病。E-mail：3037982158@qq.com

［本文引用格式］赵献连.慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭诊疗相关研究进展［J］.右江医学，2023，51（9）：840-843.