顾颖 戴琳俊 许小凤

多囊卵巢综合征（PCOS）是育龄期妇女常见的因内分泌及糖代谢异常所致的综合征。近年来，一系列PCOS 专家共识、建议和指南详细介绍了PCOS的生理病理、治疗，其发病与遗传、环境、代谢、内分泌及炎症等因素均有一定关系，目前治疗上主要是降低雄激素、改善胰岛素抵抗[1-5]。经我们前期研究，发现临床上PCOS 以脾虚痰湿、肾虚肝郁、肾虚血瘀、痰瘀互结4 个证型多见[6]，现对南京中医药大学附属苏州市中医医院收治的120 例PCOS患者采用辨证针刺治疗，疗效较优，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019 年1 月—2021 年12 月本院妇二科、针灸科门诊辨证为脾虚痰湿、肾虚肝郁、肾虚血瘀、痰瘀互结的PCOS 患者各30 例，共120 例。诊断标准：（1）西医诊断标准参考文献[7]，①稀发排卵或无排卵；②有高雄激素的临床表现；③多囊卵巢：超声提示卵巢体积≥10 mL（卵巢体积=0.5×长×宽×厚），和/或同一个切面上直径2～9 mm 的卵泡数≥12 个。以上3 条中满足2 条并排除其他高雄激素病因（先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征、分泌雄激素的肿瘤）即可确立诊断。（2）中医证候诊断参考国家中医药管理局医政司颁布的《24 个专业105 个病种中医诊疗方案（试行版）》[8]。①脾虚痰湿证：婚久不孕，体型偏胖，月经迟至，甚则月经停闭，平素带下量多，色白质黏，头晕心悸，胸闷，面目虚浮或晄白，舌淡胖、边有齿痕、苔白腻，脉沉滑。②肾虚肝郁证：婚久不孕，月经迟至，经量少，甚至月经停闭，多毛，痤疮，头昏、腰腿酸软，带下量偏少，阴道干涩疼痛，经前乳胀或少量溢乳，心情抑郁或心烦，经行腹痛，舌暗红、苔白，脉细弦。③肾虚血瘀证：婚久不孕，月经稀少、渐至月经停闭，多毛，痤疮，伴腰酸腿软、头晕耳鸣、性欲淡漠、带下量偏少、阴道干涩疼痛、口干舌燥、心烦、便秘、肌肤甲错，舌质黯红或紫暗，舌边有瘀点、瘀斑，脉沉细。④痰瘀互结证：婚久不孕，月经不调，体型偏胖，多毛，痤疮，伴带下量多，色白质稀，或胸胁胀满，或痰多，或神疲乏力、嗜睡，伴经行小腹胀痛拒按，血块排出后腹痛减轻，舌黯、边有瘀点或瘀斑，脉弦细。纳入标准：（1）年龄18～40 岁；（2）符合PCOS中、西医诊断标准；（3）近3 个月没有使用激素类药物；（4）近3 个月未用针刺治疗本病。排除标准：（1）最近3 个月内口服调节糖脂代谢药；（2）严重内外科疾病，或有精神疾患，以及因其他原因不能配合。根据中医证型分为四组，各组30 例。本研究经本院医学伦理委员会批准（2017 年伦研批012），患者均签署知情同意书。

1.2 方法

主穴：子宫、关元、三阴交。辨证选穴：（1）脾虚痰湿证：脾俞、足三里、阴陵泉、丰隆；（2）肾虚肝郁证：血海、肾俞、期门、太溪、太冲；（3）肾虚血瘀证：血海、膈俞、肾俞、京门；（4）痰瘀互结证：血海、膈俞、丰隆、阴陵泉。其中，子宫一对、三阴交一对，疏密波，电流频率1 档，电流输出1～2 档，用电针20 min。时间：月经（或撤退性出血）第3 天开始治疗，隔日1 次，连续32 次。

1.3 观察指标及判定标准

（1）高雄激素症状：分别于治疗前、治疗后评估多毛、痤疮情况。多毛：参考Ferriman-Gallwey 评分标准[9]。痤疮：参考痤疮评分表，见表1。（2）记录患者治疗前后的身高、体重、腰围、臀围，计算体重指数（BMI）和腰臀比（WHR）。BMI=体重（kg）/身高2（m2），WHR=腰围/臀围。（3）内分泌激素：治疗前及治疗后经期（或撤退性出血）第2～5 天检测性激素[睾酮（T）、黄体生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）]、空腹胰岛素、空腹血糖。检测方法：采用酶联免疫吸附法测定性激素（T、LH、FSH）、空腹胰岛素；采用葡萄糖氧化酶法检测空腹血糖。（4）中医症候积分：治疗前后用PCOS 中医症候分级量化表评估，共有29 项症状（包含脾虚、痰湿、肾虚、肝郁、血瘀等证的具体临床症状），每项症状“无”得0 分，“轻”得1 分，“中”得2 分，“重”得3 分。

表1 痤疮评分

1.4 统计学处理

本次研究采用SPSS 23.0 进行统计学分析。计量资料满足正态分布用（±s）表示，组内采用配对样本t 检验，组间采用独立样本t 检验，不满足正态分布用M（P25，P75）表示，采用非参数检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组一般资料比较

脾虚痰湿组年龄18～35 岁，平均（25.95±4.94）岁；病程8～55 个月，平均24（13.5，34.5）个月；肾虚肝郁组年龄20～34 岁，平均（26.56±4.18）岁；病程6～70 个月，平均23（13.5，34.5）个月；肾虚血瘀组年龄20～36 岁，平均（27.15±4.94）岁；病程6～54 个月，平均23（13，36）个月；痰瘀互结组年龄20～35 岁，平均（25.99±4.79 岁）；病程10～60 个月，平均23（18，36）个月。四类证型患者年龄、病程比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 四组治疗前后临床高雄激素症状比较

四组治疗后痤疮、多毛评分与治疗前比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 四组治疗前后临床高雄激素症状比较[分，M（P25，P75）]

2.3 四组治疗前后BMI 及WHR 比较

治疗前脾虚痰湿证、痰瘀互结证患者的BMI及WHR 均较肾虚肝郁证患者高（P＜0.05）；治疗前脾虚痰湿证、痰瘀互结证患者的BMI 及WHR 均较肾虚血瘀证患者高（P＜0.05）；治疗后脾虚痰湿证、痰瘀互结证患者的BMI 及WHR 均有明显下降（P＜0.05），但肾虚肝郁证患者的WHR 略有升高（P＜0.05）。见表3。

表3 四组治疗前后BMI及WHR比较（±s）

表3 四组治疗前后BMI及WHR比较（±s）

△与肾虚肝郁证比较，P＜0.05；#与肾虚血瘀证比较，P＜0.05；*与本组治疗前比较，P＜0.05。

组别 BMI（kg/m2）WHR治疗前 治疗后 治疗前 治疗后脾虚痰湿证（n=30） 30.15±4.65△# 25.03±4.33* 0.91±0.11△# 0.84±0.05*肾虚肝郁证（n=30） 25.26±2.98 26.12±2.86 0.79±0.04 0.83±0.10*肾虚血瘀证（n=30） 27.06±3.23 27.97±2.95 0.80±0.12 0.81±0.09痰瘀互结证（n=30） 31.24±4.15△# 25.24±4.14* 0.90±0.08△# 0.83±0.12*

2.4 四组治疗前后血清T、LH、FSH 比较

治疗后，四组血清T 及LH 较治疗前均明显下降（P＜0.05），但血清FSH 与治疗前比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 四组治疗前后血清T、LH及FSH比较（±s）

表4 四组治疗前后血清T、LH及FSH比较（±s）

*与本组治疗前比较，P＜0.05。

组别 T（ng/dL）LH（IU/L）FSH（IU/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后脾虚痰湿证（n=30） 76.94±24.59 64.67±20.68* 11.83±3.89 8.15±3.13* 5.15±1.50 5.09±1.76肾虚肝郁证（n=30） 73.29±20.46 61.63±19.38* 10.51±4.89 7.79±4.73* 5.98±1.67 5.14±1.65肾虚血瘀证（n=30） 75.48±23.40 62.44±18.76* 10.98±4.26 7.94±4.36* 6.12±1.86 5.87±1.37痰瘀互结证（n=30） 78.27±25.28 65.48±19.56* 11.46±4.33 7.36±3.97* 6.35±1.95 5.59±1.58

2.5 四组治疗前后空腹胰岛素、血糖水平比较

治疗后四组胰岛素均明显下降（P＜0.05）；治疗后痰瘀互结证组空腹血糖明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05），其他三组空腹血糖与治疗前比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 四组治疗前后空腹血糖、胰岛素比较（±s）

表5 四组治疗前后空腹血糖、胰岛素比较（±s）

*与本组治疗前比较，P＜0.05。

组别 血糖（mmol/L）胰岛素（mU/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后脾虚痰湿证（n=30） 5.08±0.48 4.96±0.58 23.78±9.48 17.36±7.88*肾虚肝郁证（n=30） 5.36±1.57 4.87±1.31 25.26±10.57 19.62±6.34*肾虚血瘀证（n=30） 5.34±0.87 5.09±0.76 23.59±11.48 18.06±9.32*痰瘀互结证（n=30） 5.68±1.35 4.97±1.01* 24.26±9.33 19.03±8.68*

2.6 四组治疗前后PCOS 中医症候积分比较

与治疗前相比，治疗后四组患者月经不调或闭经及胸胁胀满积分均明显下降（P＜0.05），肾虚肝郁证患者烦躁易怒积分明显下降（P＜0.05），脾虚痰湿证、肾虚肝郁证、痰瘀互结证患者情志抑郁积分明显下降（P＜0.05），脾虚痰湿证、肾虚肝郁证、肾虚血瘀证患者腰膝酸软积分明显下降（P＜0.05）。见表6。

表6 四组治疗前后PCOS中医症候积分比较[分，（±s）]

表6 四组治疗前后PCOS中医症候积分比较[分，（±s）]

*与本组治疗前比较，P＜0.05。

组别 月经不调或闭经烦躁易怒情志抑郁治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后脾虚痰湿证（n=30） 2.44±0.15 1.13±0.20* 2.01±0.33 1.90±0.28 1.59±0.19 1.25±0.28*肾虚肝郁证（n=30） 2.68±0.27 1.35±0.19* 2.01±0.33 1.20±0.28* 1.98±0.29 1.54±0.33*肾虚血瘀证（n=30） 2.68±0.33 1.73±0.24* 1.56±0.49 1.47±0.43 1.45±0.27 1.38±0.31痰瘀互结证（n=30） 2.98±0.25 1.97±0.23* 1.76±0.65 1.58±0.41 1.48±0.17 1.25±0.31*组别 腰膝酸软胸胁胀满治疗前 治疗后 治疗前 治疗后脾虚痰湿证（n=30） 1.60±0.30 0.98±0.16* 1.60±0.30 1.00±0.13*肾虚肝郁证（n=30） 2.39±0.68 1.48±0.35* 1.77±0.43 1.54±0.37*肾虚血瘀证（n=30） 2.64±0.36 1.42±0.56* 1.58±0.33 1.25±0.28*痰瘀互结证（n=30） 1.78±0.43 1.57±0.54 1.67±0.36 1.36±0.26*

3 讨论

PCOS 病因中，“痰湿”被很多学者所认可。PCOS 患者大多体型肥胖，脂膜壅塞，导致痰湿内停冲任、胞宫，进而引起月经延后，甚至闭经，与古人“肥人多痰”之说不谋而合，但并非所以PCOS 都能归为脾虚痰湿证，我们在前期350 例患者的临床观察中发现脾虚痰湿占大多数，除此以外，临床常见的证型还有肾虚肝郁、肾虚血瘀、痰瘀互结，故本研究选取了PCOS 的四个主要证型，予对症针刺治疗。

本研究所选主穴：子宫、关元、三阴交。子宫为妇科要穴，主治不孕、月经失调等，具有调经理气的作用，有研究显示子宫可调节女性激素水平[10-11]。关元为任脉之要穴，具有培元固本、补益下焦之功，有研究显示关元可诱发排卵、调节性腺轴，治疗生殖相关疾病，与子宫配合有增强补益肝肾，调节冲任，滋养胞宫之作用[12-13]。妇科要穴三阴交为足太阴脾经之穴，足三阴经交会穴，能疏通肝、脾、肾三经经气，有研究表明该穴可调整机体性腺轴、改善胰岛素抵抗、促进排卵[14-15]。脾虚痰湿证所选的配穴：脾俞为足太阳膀胱经背俞穴，足三里为足阳明胃经的要穴，阴陵泉为足太阴脾经合穴，丰隆系足阳明胃经的络穴，四穴配合具有健脾燥湿化痰之效。肾虚肝郁证所选的配穴：血海系足太阴脾经之穴，肾之背俞穴—肾俞，肝之募穴—期门，肾经原穴—太溪，肝经输穴、原穴—太冲，四穴配合具有疏肝理气、补益肾气之功。肾虚血瘀证所选的配穴：膈俞隶属于足太阳膀胱经，为血会，与血海共奏活血化瘀之功，京门为肾之募穴，与肾俞配合具有补肾活血化瘀功效。痰瘀互结证所选的配穴：血海与膈俞活血化瘀，丰隆与阴陵泉燥湿化痰。

研究发现针灸治疗通过激发人体组织的内在功能来调整人体下丘脑-垂体-卵巢轴，从而恢复卵巢功能，提高PCOS 不孕患者的排卵率、妊娠率[16-19]。有研究表明通过针灸治疗肥胖型PCOS，可有效降低患者体重、体重指数、空腹胰岛素、血清总睾酮、LH 水平，有效调节和纠正异常的糖脂代谢，从而改善PCOS 患者的胰岛素抵抗[20-22]。本研究未刻意让患者控制饮食，脾虚痰湿证、痰瘀互结证类患者多体型肥胖，会比其他组的患者更注重饮食节制，加之针刺化痰湿穴位，故治疗后其BMI、WHR 均得到改善，此外，四组血清T、LH 及空腹胰岛素水平均有明显下降，不同症状有所改善，与既往研究结果具有一致性。