吴梦馨 张丽娜 何敏

鼻 咽 癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）是源于鼻咽的临床常见恶性肿瘤，具有明显地域特征，以东亚及东南亚地区发病率较高[1]。由全球肿瘤统计数据显示2020 年NPC 新发13 万余例，死亡约8 万例[2]。早期症状隐匿，随肿瘤生长，可逐步显现头疼、鼻出血等症状，更为严重者则表现为视力障碍，淋巴结肿大等，故患者首诊多为中晚期[3]。目前针对局部晚期NPC 临床已形成标准化治疗意见，即行放疗联合以铂类为基础的诱导及同步化疗，不仅获有良好疾病控制效果，且5 年生存率较高，达74%～89%[4-6]。但该方案具有一定毒性反应，部分患者可出现耐药进而导致疗效不佳。故于临床寻找特异性标志物用以预测NPC 患者耐药发生风险，有助于及时调整方案提升治疗效果。因铂类药物作用靶点为DNA，故个体DNA 修复能力差异可能为铂类药物耐药机制。而切除修复交叉互补基因1（excision repair cross complementing gene 1，ERCC1）已被证实为核苷酸切除修复途径中主要成分，可通过清除铂类化合物导致DNA 螺旋扭曲形成耐药[7]。有研究观点认为ERCC1 过表达可降低铂类药物敏感性，且在膀胱癌[8]、结直肠癌[9]、乳腺癌[10]中得到证实。另有研究证实ERCC1 表达异常与NPC 复发、转移等临床病理特征有一定关联，而复发、转移可一定程度评估治疗效果[11]。兹本文旨在探讨NPC 患者ERCC1 表达水平及强度与其化疗效果及预后的关系，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2018 年1 月—2020 年6 月经上饶市人民医院肿瘤科收治的鼻咽癌患者78 例做回顾性研究，纳入标准：（1）符合中国临床肿瘤学会（the Chinese society of clinical oncology，CSCO）颁布的《鼻咽癌诊疗临床指南》中有关标准[12]；（2）均为局部晚期鼻咽癌（Ⅲ～Ⅳ期），首次进行放化疗，方案为2 个周期诱导化疗后行同步放化疗；（3）预估生存期＞6 个月；（4）美国东部肿瘤协作组（eastern cooperative oncology group，ECOG）评分0～2 分。排除标准：（1）肝肾功能重度不全；（2）合并其他恶性肿瘤；（3）精神认知障碍；（4）临床资料缺失。本研究获经医院医学伦理委员会批准实施。

1.2 方法

患者均接受2 个周期诱导化疗后行同步放化疗。于第1 天行70 mg/m2顺铂（生产厂家：齐鲁制药有限公司，批准文号：国药准字H37021358，规格：10 mg）静脉滴注作诱导化疗，21 d 为1 个周期，完成2 周期治疗后评价化疗效果，并行同步放化疗，放疗采用6MV 直线加速器调强适行放疗，常规分割照射，每周5 次。参照文献[13]《鼻咽癌临床靶区勾画国际指南》规范勾画靶区，大体分GTVnx（肿瘤体积+ 外放3 mm）、GTVnd（淋巴结+外放3 mm）、PTV1（肿瘤体积+周围高危区域+淋巴结转移高危区域+外放3 mm）、PTV2（淋巴结转移低危区域+ 外放3 mm）4 大靶区，GTVnx 及GTVnd 放 射 剂 量 均 为69.96～74.09 Gy、PTV1 放射剂量为60.0～65.1 Gy、PCTV2 放射剂量为51.62～57.60 Gy，分割次数30～32 次，并同期使用30 mg/m2顺铂化疗，每周1 次，共6、7 次。

1.3 观察指标及评价标准

（1）观察ERCC1 表达水平，定期随访，随访截至2023 年6 月，记录1、3 年随访生存率。采用免疫组化SP 法测定。使用仪器：一抗ERCC1（浓缩型鼠抗人ERCC1 单克隆抗体）及二抗ERCC1（即用型快捷免疫组化MaxvisionTM 鼠/兔-HRP 光谱检测试剂盒）（福建迈新生物技术开发有限公司）、DAB 显色试剂盒（上海纪宁实业有限公司）；具体措施：收集患者病灶组织标本予以切片后常规脱蜡水化后放于浓度0.01 mol/L 柠檬酸盐缓冲液（pH 6.0）用以高温高压修复抗原，待自然冷却后用自来水及PBS 冲洗；滴加过氧化氢（3%）室温孵育，控制时间10 min，PBS 冲洗；滴加一抗ERCC1（稀释比例1∶50）后放于冰箱（4 ℃）过夜，PBS 冲洗；滴加二抗ERCC1 室温孵育，控制时间15 min，PBS冲洗；DAB 显色，苏木素复染，常规封片。采用双盲法，由两名高年资（工作年限10、12 年）病理医师在镜下（×400）进行读片，按阳性细胞占全部细胞百分率评定结果[14]：＜10%计为ERCC1 表达阴性，归入ERCC1 阴性组（n=28），反之计为ERCC1 表 达 阳 性，归 入ERCC1 阳 性 组（n=50），且按强度分为弱阳性（+）、中度阳性（++）及强阳性（+++），依次归入弱阳性组（n=15）、中度阳性组（n=15）及强阳性组（n=20）。（2）疗效标准。依据实体瘤疗效评价标准（RECIST version 1.1）[15]，分完全缓解（complete response，CR）、部分缓解（partial response，PR）、疾病稳定（stable disease，SD）及疾病进展（progressive disease，PD）。按公式：（CR例数+PR 例数）/总例数×100%计算客观缓解率（objective response rate，ORR），按 公 式（CR 例 数+PR 例数+SD 例数）/总例数×100%计算疾病控制率（disease control rate，DCR）。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0 作统计处理，计数资料以率（%）表示，行χ2检验，计量资料以（±s）表示，行t 检验，采用Kaplan-Meier 法（log-rank）绘制生存曲线分析ERCC1 基因表达水平及强度与预后的关系，若P＜0.05，视作差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组性别、年龄、分期及ECOG 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组基线资料比较（例）

2.2 两组疗效比较

ERCC1 阴 性 组ORR、DCR 依 次 为67.86%、92.86%，与ERCC1 阳 性 组ORR（36.00%）、DCR（70.00%）相比均更高，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组疗效比较

2.3 ERCC1 阳性组亚组疗效比较

三组ORR、DCR 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 ERCC1阳性组亚组疗效比较

2.4 两组预后比较

随访截至2023 年6 月，ERCC1 阴性组失访1 例，ERCC1 阳 性 组 失 访2 例，ERCC1 阴 性 组1、3 年生存率依次为100.00%（27/27）、92.59%（25/27），ERCC1 阳性组1、3 年生存率依次为91.67%（44/48）、68.75%（33/48），两组1 年生存率差异无统计学意义（P＞0.05），ERCC1 阴性组3 年生存率高于ERCC1 阳性组（χ2=4.875，P=0.027），见图1。

图1 两组生存曲线

3 讨论

NPC 发病机制尚不明确，与遗传、环境及爱泼斯坦-巴尔病毒（Epstein-Barr virus，EBV）感染有密切关联，加之我国民众喜爱腌制食物，NPC 发病率较西方国家更高[16]。目前临床公认NPC 主要治疗手段为放疗，且随调强适行放疗广泛应用，NPC局部控制率及远期生存率均获有显著提高，但NPC患者中10%～20%仍可出现局部复发和远处转移导致治疗失败[17]。对此，国内外指南均主张化疗诱导后行同步放化疗治疗方案治疗局部晚期NPC 患者，不仅有助于症状改善，且可减轻肿瘤负荷，降低局部复发及远处转移发生风险[18]。而铂类药物作为化疗基石药物，但受患者个体化差异影响，仍有少许患者存在原发或继发耐药导致化疗效果不佳。为此，筛选NPC 合适化疗人群对提高治疗效果具有较高价值。

目前鼻咽癌耐药机制仍知之甚少，但相关研究证实DNA 修复基因中的ERCC1 表达可一定程度预测各类恶性肿瘤治疗效果[19-20]。且由张修振等[21]研究证实miR-126-5p 表达上调可逆转人结直肠癌HCT116 细胞株对奥沙利铂（Oxaliplatin，L-OHP）的耐药性，机制可能是通过负向调控ERCC1 表达实现的。但ERCC1 表达在NPC 患者中所涉研究较少，且受地域、研究对象、治疗方案等差异影响，所获研究结论存在一定偏倚[22]。兹本文初步推测ERCC1 表达可一定程度评估NPC 患者铂类药物化疗效果。考虑到高龄（≥60 岁）、高临床分期、功能状态差等均可导致患者化疗不耐受，由本文采用免疫组化SP 测定NPC 患者病灶组织的ERCC1 表达，划分为ERCC1 阴性组、ERCC1 阳性组，发现两组一般资料无统计学差异，可避免基线资料不一造成结果偏倚。由本文结果显示：ERCC1 阴性组ORR、DCR 均更高。据此表明NPC 患者化疗前ERCC1 呈阴性表达可获良好化疗效果。究其原因：作为DNA 核酸内切酶编码基因的ERCC1，位于染色体19q32～33 上，其过表达可使停滞在G2/M 期的损伤DNA 得到快速修复，而此时期为放疗敏感期，由此可导致化疗效果不佳[23]。陆晓明等[24]通过ERCC1 siRNA 可逆转鼻咽癌细胞HNE-1/DDP 对顺铂的耐药性，可能机制是通过线粒体凋亡途径激活实现的。且本文进一步探讨ERCC1 阳性表达强度与化疗效果，由结果显示：ERCC1 无论是弱、中度还是强阳性表达，ORR、DCR 均未体现统计学差异。原因可能为本文纳入对象较少（仅78 例）所致。但从趋势来看，ERCC1 阳性表达越弱可能获有更好的化疗效果。尚待扩大样本量做进一步证实。且统计预后结果显示：ERCC1 阴性组3 年生存率更高。表明ERCC1 表达阴性NPC 患者还可获有良好预后，原因可能与ERCC1 表达阴性，接受放化疗效果更好有关。但本文还存在以下局限：（1）应用免疫组化法测定ERCC1 表达难以准确定量，且无法实时测量，对于NPC 适合化疗人群筛选有一定局限；（2）化疗前后ERCC1 表达尚未实现实时定量，难以根据ERCC1 表达调整治疗方案。

综上所述，ERCC1 表达阴性NPC 患者化疗效果较佳，预后较好。