孟剑

在工作和日常生产劳动过程中手指经常出现损伤，其中以中指端软组织损伤较为常见，指端皮肤损伤大多为外在压力或者机械损伤导致，还会伴随肌腱损伤，治疗方法主要为皮瓣移植和修复，皮瓣的选择对于患者预后情况具有较大影响，选择质地良好的皮瓣成活率较高、操作方便，已经成为临床上治疗手指端损伤的首要考虑[1]。传统皮瓣修复方式可以选择邻指皮瓣、静脉皮瓣、腹部皮瓣、逆行岛状皮瓣，这些皮瓣都有一定的优点和缺点，还需要进行二次手术，对于患者造成的损伤较大[2]。经过临床上大量研究实践表明，桡动脉掌浅支皮瓣术具有较好的优势，因此本研究选取90 例患者，采用前臂神经支配的桡动脉掌浅支皮瓣进行修复、重建患者手指，改善手指功能，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取毕节市第一人民医院2021 年4 月—2022 年12 月收治的90 例指端皮肤缺损患者作为研究对象。纳入标准：（1）符合手术标准[3]；（2）受伤时间≤6 h。排除标准：（1）伴有心血管疾病，例如高血压、动脉硬化等；（2）不能积极配合手术治疗。随机分为两组，本研究经过本院医学伦理委员会审核通过，受试对象均知情同意，并签署知情同意书。

1.2 方法

对照组采取逆行岛状皮瓣术进行治疗。在臂丛神经阻滞麻醉下进行，患者上臂放置止血带，根据受损部位情况设计皮瓣[4]。在浅筋膜下指伸肌腱浅面分离皮瓣，沿着皮瓣边缘进行切割时要注意皮肤组织与皮下组织，防止撕脱，还需要保护腱周膜，保证皮瓣切下之后能够顺利存活，提高存活率。将皮瓣由近到远掀起之后，对蒂部进行处理，保留大约1 cm 的皮下筋膜蒂，蒂部上方不需要保留皮条，使皮瓣形成后形似岛状。游离患者指端皮肤，使其处于宽松状态，旋转皮瓣至创面，将上臂止血带松开，密切观察患者手指缺损部位及皮瓣状态，观察血管反应，如果状态良好即可翻转皮瓣后覆盖于创面，缝合皮肤，术后将患肢抬高，手指微微弯曲，注意保暖、增强营养，2 周后无异常状况即可拆线[5]。

研究组采用桡动脉掌浅支皮瓣术进行修复治疗，采用臂丛神经阻滞麻醉，对患肢创面进行清理消毒，如果还伴有肌腱损伤还需要进行肌腱修复，根据患者指部受伤创面大小和形状设计腕掌侧皮瓣，在手术前需要采用彩色多普勒超声技术进一步确定腕掌桡动脉主干侧走向和位置，并进行标记[6]。如果在超声检查中发现一侧桡动脉深支缺如，则证明该侧掌动脉浅支血管直径与手指缺损部位不匹配，应当选取对侧动脉掌浅支皮瓣，并且以患者桡动脉搏动与舟状骨结节尺侧缘连线为皮瓣轴线，将皮瓣设计为横行走向，位于腕掌侧横纹之间，呈椭圆形，尽量位于手掌浅支中部，对于伴有肌腱损伤的患者，需要设计加长带有肌腱的皮瓣，如果出现神经损伤的患者，应当将正中神经掌皮支与缺损神经相吻合，在皮瓣修复手指的过程中也可以进一步修复损伤神经。在手术过程中需要将受区和供应区相吻合的指动脉和静脉分离之后切取皮瓣，由近到远，从桡侧切开后将桡动脉完全暴露于视野之中，在标记线下分离皮下筋膜，并且在深筋膜处切取皮瓣，将其缝合于指部创伤部位[7]，术后14 d 拆除缝线。

1.3 观察指标及判定标准

（1）对比两组围手术期相关指标，包括手术时间、住院时间、术前和术后6 个月近远侧指间关节活动度，其中指间关节活动度测量方法为：受试者坐于椅子上，肘关节略微屈曲，指关节和手腕保持中立位，测量者将测量器的轴心置于掌指关节旁，测量器一端置于掌指中线背侧，另一端置于近远端指骨中线背侧，测量仪顶角正对近远端指关节，分别行近端和远端指间关节活动度测量。（2）术后6 个月比较两组外观不满意率、痛觉敏感率、感觉麻木发生率、两点辨别觉检查试验。外观满意指患者指端皮肤修复之后外观恢复正常状态；痛觉敏感指轻触指尖皮肤痛觉明显，表明患者手部恢复情况较好；两点辨别觉检查试验为指腹能够分辨的两点最短距离。（3）根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定标准[8]，对患者术前、术后1 个月和6 个月手指外观和功能进行评估，≤8 分为差，9～15 分为中等，16～20 分为良好。（4）术后6 个月随访两组手指感觉（总分20 分）、血液循环（总分10 分）、恢复工作情况（总分10 分）评分，评分越高表示功能恢复越佳[8]。

1.4 统计学处理

所有数据均采用SPSS 20.0 软件分析。其中计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对t 检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料对比

对照组45 例，男26 例，女19 例；年龄23～71 岁，平均（47.5±3.9）岁；受伤至手术时间1.5～6.0 h，平均（2.3±0.8）h；受伤原因分别为挤压伤28 例、切割伤17 例；研究组45 例，男28 例，女17 例；年龄22～72 岁，平均（48.1±3.6）岁；病程0.5～6.0 h，平均（2.2±0.9）h；受伤原因分别为挤压伤27 例、切割伤18 例。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组围手术期临床指标及指间关节活动度对比

研究组手术时间、住院时间均短于对照组，术后指间关节活动度均高于术前和对照组术后（P＜0.05），见表1、2。

表1 两组围手术期临床指标对比（±s）

表1 两组围手术期临床指标对比（±s）

组别 手术时间（min） 住院时间（d）对照组（n=45） 67.91±8.96 11.67±2.83研究组（n=45） 52.34±10.35 7.59±2.16 t 值 7.630 7.688 P 值 0.000 0.000

表2 两组指间关节活动度对比[°，（±s）]

*与本组术前比较，P＜0.05。

组别 近端指关节活动度远端指关节活动度术前 术后6 个月 术前 术后6 个月对照组（n=45） 81.02±9.35 93.21±13.40* 50.16±3.74 59.58±7.26*研究组（n=45） 82.17±10.10 106.32±15.94* 51.27±5.23 70.88±9.63*t 值 0.561 5.381 1.158 8.670 P 值 0.577 0.000 0.250 0.000

2.3 两组恢复情况对比

术前两组外观不满意率、痛觉敏感率、感觉麻木率、两点辨别觉检查试验比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），术后两组上述指标均优于术前，且研究组均优于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组恢复情况对比

2.4 两组手指外观与功能评分对比

术后1 个月，两组手指外观评分与手指功能评分较术前均明显升高，研究组手指外观评分与手指功能评分均高于对照组（P＜0.05）；术后6 个月，两组手指外观评分与手指功能评分均较术前及1 个月明显升高，且研究组均高于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组手指外观与功能评分对比[分，（±s）]

表4 两组手指外观与功能评分对比[分，（±s）]

*与本组术前比较，P＜0.05；#与本组术后1 个月比较，P＜0.05。

组别 手指外观评分手指功能评分术前 术后1 个月 术后6 个月 术前 术后1 个月 术后6 个月对照组（n=45） 5.07±1.15 12.58±2.34* 16.47±2.58*# 4.93±1.70 13.52±3.18* 16.72±3.64*#研究组（n=45） 5.12±1.19 16.72±2.92* 18.36±2.49*# 4.85±1.68 15.79±3.67* 18.95±3.45*#t 值 0.203 7.422 3.536 0.225 3.136 2.983 P 值 0.840 0.000 0.001 0.823 0.002 0.004

2.5 两组术后手指感觉、血液循环、恢复工作情况评分对比

术后6 个月随访研究组手指感觉、血液循环、恢复工作情况评分均高于对照组（P＜0.05），见表5。

表5 两组手指感觉、血液循环、恢复工作情况评分对比[分，（±s）]

表5 两组手指感觉、血液循环、恢复工作情况评分对比[分，（±s）]

恢复工作情况评分对照组（n=45） 16.34±3.79 6.24±1.62 6.96±1.83研究组（n=45） 18.15±2.17 7.78±1.95 7.82±1.72 t 值 2.780 4.075 2.297 P 值 0.007 0.000 0.024组别 手指感觉评分血液循环评分

3 讨论

手部作为人类在日常生活和生产劳动过程中最重要的器官之一，在平时也极易出现各种不同程度的损伤，导致指端皮肤缺损的原因也十分复杂，包括外力损伤或机械损伤等，如果不能尽早给予救治和护理，将会严重影响手部功能和生活质量[9]。手指指端皮肤缺损也是外科常见的创伤性疾病，从手部外观和功能上考虑都应当尽量保持手指长度，恢复到原来水平，并且指端也是手的特殊功能区，它的作用非常重要[10]。传统临床治疗方法大多采用腹部皮瓣、邻指皮瓣进行修复，但是有30%左右的患者为开放性损伤，也会导致皮肤出现严重的挫伤，露出深部组织和筋膜等，因此如果采取有效合理的皮瓣修复方法能够事半功倍，有利于患者预后恢复[11]。指端皮肤缺损修复过程中主要采用食指或者中指指背皮肤，但是指侧方是皮蒂，会出现血液供应受限，在修复过程中会导致邻指皮瓣皮蒂较短并且皮瓣容易坏死，不容易成活[12]。

本研究采用桡动脉掌浅支皮瓣术进行治疗，结果显示研究组术后指关节活动度、手指外观与功能评分均高于对照组，术后6 个月随访研究组手指感觉、血液循环、恢复工作情况评分均高于对照组（P＜0.05）。掌背动脉与桡侧指固有动脉指背支较为吻合，并且皮蒂较长，皮瓣血液供应丰富，具有很强的抗感染能力，此外桡侧较尺侧皮肤软组织富裕，能够提供足够面积的皮瓣，不会损伤固有神经，对于出现肌腱损伤和神经损伤的患者还能够取相应皮瓣，修复损伤部位[13]。桡动脉掌浅支皮瓣质地色泽能够与指部缺损部位相匹配，具有良好的外形，还能够改变传统皮瓣供区暴露，瘢痕萎缩及损伤神经等不足[14]。

此外研究组外观不满意率、感觉麻木率、痛觉敏感率和两点辨别觉检查试验指标均优于对照组（P＜0.05），通过对患者指端皮肤缺损部位进行治疗，恢复患者的关节功能，手术过程操作较为简单，减少了创伤，有效改善局部血液供应状态，对于神经损伤较小，能够帮助患者尽快恢复日常生活工作[15]。通过总结腕掌侧桡动脉浅支游离皮瓣，具有以下优势，第一，选取皮瓣更符合人体工学要求并且这种皮瓣质地较薄、没有汗毛，分离皮瓣之后可发现与手指部位皮肤非常接近，该区域满足患者对于指部皮肤和外观要求，而且桡动脉掌直径与患者手指直径接近，前端后端可以吻合，确保血液流通顺畅[16]。第二，该手术操作能够在较清晰视野下完成，由于此处有较长肌腱，位置浅表，因此还可以将肌腱一同分离，修复患者手指损伤肌腱，同时正中神经与指部神经相吻合，还可以一并修复受损神经[17-18]。第三，在操作过程中对于供应区的损伤较小，不影响血液流动，对患者整体创伤较小，安全性较高[19]。但是由于在皮瓣分离过程中手术操作极为精细，时间较长，要求术者对患者指部解剖学结构完全掌握，充分考虑患者的身体状况，以人为本，在手术前严格制订手术方案，确保万无一失。术中还要严格控制皮瓣切取面积，术后观察2 周，待无异常情况可开展手指功能康复训练[20]。

综上所述，桡动脉掌浅支皮瓣术相较于逆行岛状皮瓣术更适合患者指端皮肤缺损修复治疗，能够改善手指外观，恢复手指功能。