兰 星，高兴莲，刘云访，鲁才红，李素云，王培红，熊丹莉，谭 璇

华中科技大学同济医学院附属协和医院，湖北 430022

围术期疼痛包括急慢性疼痛和手术引起的切口痛、内脏痛、炎性痛与神经病理性痛等，国内与国外病人术后24 h 内静息状态下中重度疼痛发生率分别为25.9%和55.0%[1-2]。围术期疼痛可导致病人睡眠质量下降、术后早期下床受限、出院延迟等不良心理情绪和并发症，若控制不佳有发展为慢性疼痛的风险[3]。有效缓解或消除围术期疼痛是促进术后快速康复、提高生活质量、减轻医疗体系和社会负担的重要措施之一[4]。据报道，三级甲等医院护士疼痛管理知识正确率为48.35%[5]，术后镇痛率为30%左右[3]。护士是开展病人疼痛评估、监测、健康教育及人文关怀的主要人员，评估护士围术期疼痛管理现状对促进围术期工作顺利开展意义重大[6]。目前，尚未检索到科学实用的护士围术期疼痛管理知识、态度和行为调查问卷。我国学者多应用疼痛管理知识和态度调查问卷调查护士疼痛管理知识和态度现状，该问卷由刘苗苗等[7]于2019 年汉化形成，因美国护士需根据医嘱在规定范围内调整止疼药剂量[8]，因而此问卷强调等效镇痛的理念及阿片类药物用药安全，对评估、健康教育、非药物镇痛措施等内容均未涉及，在我国应用存在明显局限性[9]。此外，我国学者自行编制的护士疼痛知信行问卷多针对专科科室，使用范围具有局限性。因此，本研究拟基于循证检索最佳证据，编制护理人员围术期疼痛管理知信行普适性问卷并检验其信效度，为调查护理人员对围术期病人疼痛管理的知识、态度和行为现状提供研究工具，以实现为培训策略和相关政策制定提供理论指导、改善围术期病人疼痛现状的目的。

1 研究方法

1.1 编制初始问卷

采用主题词结合自由词的检索策略，以“围术期/围手术期/术前/术中/术后/围麻醉期/麻醉期”“疼痛”“护理/管理/评估/预防”为中文检索词，以“perioperative period/ preoperative period/ intraoperative period/postoperative period/anesthesia recovery period”“pain/ache”“nurs*/care/manag*/assess*/evaluat*/prevent*”为英文检索词，检索英国国家临床优化研究所指南库(NICE)、国际指南协作网（GIN）、美国国立指南文库(NGC)、加拿大安大略注册护士协会(RNAO)网络、医脉通、JBI 循证卫生保健中心数据库、BMJ 最佳临床实践、the Cochrane Library、Web of Science、PubMed、EMbase、CINAHL、UpToDate、中国知网等数据库中与围术期疼痛管理相关的文献。检索时限为数据库建库至2022 年7 月31 日。纳入标准：适用人群为医护人员；主题为围术期疼痛管理；文献类型包括指南、证据总结、推荐实践、专家共识。由2 名评价者分别独立评价文献质量，不能达成一致时请第3 人参与讨论。采用2009 年版《临床指南研究与评价系统Ⅱ》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE Ⅱ)[10]

评价指南，采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心评价标准(2016)评价专家共识[11]，证据总结、推荐实践需追溯文献中证据对应的原始文献。根据评价结果由小组成员共同决定文献是否纳入。随后自制证据提取表，由2 名成员独自从纳入指南中提取证据，并互相核对。以知信行理论为依据，经小组讨论对证据内容进行知识、态度和行为维度划分，编制临床护理人员对围术期病人疼痛管理知信行问卷（Ⅰ版）。

1.2 专家函询

1.2.1 专家遴选

采用便利抽样法，于2022 年9 月选取外科和麻醉科的医护人员开展专家函询。纳入标准：医生具有硕士及以上学历，护理人员具有本科及以上学历；医生为副高级及以上职称，护理人员为中级及以上职称；从事临床工作10 年及以上；熟悉围术期疼痛管理工作；对本研究内容知情同意且自愿参与。

1.2.2 专家函询表的编制

专家函询表包含3 个部分：1）指导语，介绍研究背景、研究目的、研究内容及知情同意书等；2）问卷条目评价表，邀请专家采用Likert 5 级评分法评价各条目重要性，5 分为非常重要，4 分为很重要，3 分为重要，2 分为不重要，1 分为非常不重要，并审核量表条目在内容、表达方式上对临床护理人员的适用性，对条目提出增加、删除或修改的意见；3）专家一般情况调查表，调查专家一般资料、熟悉程度和权威程度。通过问卷星和微信平台发放、回收问卷。条目筛选标准为：重要性均分＞4.0 分、变异系数＜0.25[12]。小组成员根据条目筛选标准和专家意见对问卷条目进行修改，形成临床护理人员对围术期病人疼痛管理知信行问卷（Ⅱ版）。

1.3 预调查

采用便利抽样法，于2022 年9 月选取武汉市某三级甲等医院护理人员20 人作为研究对象。纳入标准：具有护士执业资格证书；工作科室为需进行手术科室、麻醉科；对本研究内容知情同意且自愿参与。请研究对象完成问卷（Ⅱ版），随后就问卷条目的可读性、可理解性和流畅性等向其征求建议，研究者根据反馈信息对模糊不清、难以理解的内容再次进行修订。形成临床护理人员对围术期病人疼痛管理知信行问卷（Ⅲ版）。

1.4 信效度检验

采用便利抽样法，于2022 年10 月选取武汉市某三级甲等医院护理人员为研究对象，纳入及排除标准同预调查。本研究通过问卷星平台发放和回收问卷，共回收问卷964 份，有效问卷957 份，问卷有效率为99.27%。问卷中注明研究者联系方式，以方便解决研究对象对问卷的疑问。研究者在问卷星后台设置一个IP 地址仅能作答1 次，避免研究对象重复作答，同时设置完成所有条目才可提交问卷，保证问卷的完整性。研究对象中男49 人，女908 人；年龄21～56（32.34±8.84）岁；临床工作年限1～36（10.45±7.40）年；科室：麻醉科52 人，外科628 人，妇产科144 人，眼科、耳鼻喉科和口腔科133 人；学历：专科24 人，本科902 人，硕士31 人；职称：初级437 人，中级509 人，高级11 人；护士长35 人；疼痛专科护士2 人；参与疼痛培训频次每年≤1次457人，2～4次427人，5～7次48人，8～11次7人，≥12 次18 人。

1.5 统计学方法

采用SPSS 23.0 软件分析数据。定性资料采用频数、构成比（%）描述，符合正态分布的定量资料采用均数±标准（±s）描述。采用重要性得分、变异系数、专家积极性系数、专家权威系数、Kendall's W 值描述专家函询结果。采用Pearson 相关系数法和临界比值(CR)进行量表项目分析；采用Cronbach's α 系数和折半系数检验量表信度；采用内容效度和结构效度检验量表效度，内容效度包括平均量表水平的内容效度指数（S-CVI/Ave）和条目水平的内容效度指数（I-CVI），结构效度通过探索性因子分析检验[13]。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 文献纳入及证据提取

本研究共纳入10 篇文献，其中指南2 篇，推荐实践1 篇，证据总结4 篇，专家共识3 篇，从以上文献中提取证据，经整理合并为5 个维度、23 条证据，5 个维度分别为疼痛评估和评价（8 条）、健康教育（6 条）、药物镇痛（4 条）、非药物镇痛（3 条）、质量控制（2 条）。文献一般资料见表1。

表1 纳入文献一般资料

2.2 专家函询结果

共邀请来自湖北、湖南、四川、江苏、北京、上海、广东的专家18 人，其中医生5 人，护理人员13 人；男7 人，女11 人；年龄34～48（40.17±4.51）岁；工作年限11～26（15.94±3.56）年；职称：中级6 人，副高级8 人，高级4 人。

第1 轮函询发放专家函询表20 份，收回函询表18份，专家积极系数为90%；专家熟悉程度、判断依据和权威程度分别为0.893，0.897，0.895；Kendall's W 值为0.192(P＜0.01)；条目重要性均分为3.52～4.75 分，变异系数为0.09～0.23。经专家建议和小组讨论，增加2 项条目，修改6 项条目，无条目删除；增加条目为“我知晓评估镇痛效果是否有效的标准”（知识维度）和“我认为病人参与自我疼痛管理工作很有必要”（态度维度）。第2 轮函询发放函询表18 份，收回函询表18 份，专家积极系数为100%；Kendall's W 值为0.250（P＜0.01）；条目重要性均分为4.67～5.00 分，变异系数为0.05～0.16。经专家建议和小组讨论，修改1 项条目，无条目增加，无条目删除。

表2 临床护理人员对围术期病人疼痛管理知信行问卷的因子载荷

2.3 预调查结果

预调查共7 名护理人员提出建议，4 名护理人员不明确“功能活动动作”的含义，3 名护理人员不知晓非药物镇痛方法包含的内容，经小组讨论，在“功能活动动作”后增加对该词解释，在非药物镇痛方法后增加具体内容，其他条目未做改动。

2.4 信效度检验

2.4.1 项目分析

计算各条目得分与量表总分的Pearson 相关系数，结果显示相关系数为0.660～0.868，均有统计学意义（P＜0.001），表明各条目与整体问卷同质性较好，予以保留。将957 份问卷总分按由低到高排序，得分前27%设置为低分组，后27%设置为高分组，采用独立样本t检验比较两组各条目得分差异，结果显示，t值为21.093～32.581，差异均有统计学意义（P＜0.001），表明各条目间鉴别度较高，予以保留。

2.4.2 效度分析

2.4.2.1 结构效度

对该问卷行探索性因子分析，KMO 值为0.978，经Bartlett's 球形检验显示，χ2值为58 292.271（P＜0.001），提示各变量间存在共同因素，适合做因子分析[11]。通过主成分分析法及最大方差正交旋转法，提取特征值＞1的公因子3 个，其特征值分别为 14.439，9.086，8.291，累计贡献率为 77.60%。各条目在对应公因子上的载荷为0.608～0.860，均＞0.4，且各公因子无双载荷[12]。旋转后的因子成分矩阵见表2。

2.4.2.2 内容效度

邀请专家函询中的6 名专家采用Likert 4 级（1～4分）评分法评价各条目与问卷主题的相关性，根据专家 评 分 计 算I-CVI 为0.800～1.000，S-CVI/Ave 为0.985，内容效度较好。

2.4.3 信度分析（见表3）

表3 临床护理人员对围术期病人疼痛管理知信行问卷的Cronbach'α 系数与折半系数

3 讨论

3.1 编制临床护理人员对围术期病人疼痛管理知信行问卷的必要性

围术期疼痛对病人生理和心理产生负面影响，缓解疼痛已成为病人术后重要需求。龚璇等[23]研究表明，混合痔病人术后疼痛敏感度显著增强，常产生疼痛无法控制的负面想法。胸腔镜肺叶切除术病人术后2～4 d 疼痛发生率高达99.08%[24]，除疼痛带来的生理不适外，还担心疼痛是伤口愈合不良的表现，由此产生担心、害怕和无助感[25]。急性胰腺炎病人则表示其在术后经历了强烈的操作性疼痛，并期待医护人员能提供更好的疼痛管理办法[26]。为减轻病人痛苦，近年来围术期疼痛得到学者广泛重视，国内已发表的专家共识包括《普通外科围术期疼痛管理上海专家共识（2020版）》[27]《中国肿瘤病人围术期疼痛管理专家共识（2020版）》[4]和《围术期目标导向全程镇痛管理中国专家共识（2021 版）》[3]等，对临床工作均有较好的指导意义,然而目前病人术后镇痛不足现象仍较普遍[3]。护士作为疼痛管理的重要参与者，应帮助其掌握围术期疼痛管理相关知识，树立积极态度并将其转化为行动。目前国内围术期病人疼痛管理知识、态度和行为的现状报告较少，无法全面了解护士群体的知识需求及实践情况，因而管理者缺乏制定针对性培训策略的理论依据，不利于护理人员实施精准化疼痛管理，如疼痛评估、疼痛知识宣教、镇痛操作等，导致减轻病人疼痛、改善就医体验、加快术后康复的目标还无法完全实现。因此，本研究编制临床护理人员对围术期病人疼痛管理知信行普适性问卷，为现状调查提供良好工具。

3.2 临床护理人员对围术期病人疼痛管理知信行问卷的科学性

本研究基于循证检索疼痛管理相关文献，提取并整理围术期病人疼痛管理证据后，以知信行理论为框架构建问卷条目池，与通过单一文献回顾法构建的条目比较，本问卷条目的全面性、系统性和质量更能得到保障。2 轮专家函询问卷回收率分别为90%和100%，专家权威系数为0.895，Kendall's W 值分别为0.192 和0.250（均P＜0.001），表明专家积极性、权威性和意见一致性均较高，函询结果可靠；各维度和问卷Cronbach's α 系数分别为0.958，0.983，0.983，0.984，各维度和问卷折半系数分别为0.883，0.956，0.954，0.888，表明该问卷具有较好的内部一致性；问卷I-CVI 为0.800～1.000，S-CVI/Ave 为0.985，若I-CVI＞0.78 且S-CVI/Ave＞0.9 表明内容效度较好[11]；探索性因子分析提取3 个公因子，各因素负荷量＞0.4，无双载荷现象，累计方差贡献率为77.60%，大于60%，表明共同因素是可靠且条目变量与共同因素间关联密切[28]，维度划分与预想一致，问卷结构效度良好。

3.3 构建临床护理人员对围术期病人疼痛管理知信行问卷对临床护理工作的指导意义

本研究对武汉市某三级甲等医院3 个院区、17 个手术科室的957 名护士展开调查，编制形成此问卷，结果具有普适性。问卷包含知识、态度和行为3 个维度，其中知识维度涵盖疼痛评估（包括评估内容、工具、时机和标准）、疼痛管理方案（包括预防性镇痛、按时给药和多模式镇痛）、镇痛药物使用（包括药物适应证、禁忌证、给药途径、常见不良反应和处理措施）、非镇痛药物手段（包括物理方式和认知行为模式）以及病人PCA使用方法，知识内容全面，可为系统化培训方案的制定提供依据，同时现状调查结果可指引管理者对不同科室、不同层级护士开展有针对性的个性化培训；态度维度包含护理人员对减轻/消除疼痛、开展疼痛评估、PCA 镇痛地位、建立多科学疼痛管理团队、镇痛知识宣教、病人参与疼痛管理等内容的态度，调查发现护理人员在部分镇痛观念上的不足与落后，提示引领护理人员对相关领域动态保持关注，更新其观念与知识的重要性；行为维度包括疼痛评估与记录（评估内容、评估工具、评估频率）、镇痛护理（药物镇痛、非药物镇痛、PCA）、健康宣教（镇痛观念、药物和非药物镇痛方法、药物不良反应与缓解方法、阿片类药物使用注意事项、PCA 使用方法、疼痛评估工具、出院服药方法与注意事项）、镇痛效果评价（评价内容、评价方式、评价时机）等内容，内容具体明确，可操作性强，对护理人员和病人具有充分的可行性和实用性。

4 小结

本研究在武汉市某三级甲等医院开展单中心研究，样本量较大且调查科室全面，问卷具有良好科学性和临床指导意义，可全面评估手术科室护理人员管理围术期病人疼痛的知识、态度和行为现状，为后续制定培训策略、改善病人结局、提高医疗护理质量提供重要依据。但由于时间、地域限制，本研究采取方便抽样法仅选取了武汉市1 所医院护理人员作为研究对象，后期拟开展更大样本的多中心研究，扩大研究范围，增加样本量，对问卷进一步验证和完善。