杨旺燕，李 雷，任海强，杜 鹃，闫 莉，杨彦伟*

1.清华大学附属垂杨柳医院 麻醉科，北京 100022；2.中国医学科学院基础医学研究所 北京协和医学院基础学院 病理生理学系，北京 100005

导尿管相关膀胱刺激征(catheter-related bladder discomfort,CRBD)是经尿道输尿管镜碎石术(ureteroscopic lithotripsy,URL)后麻醉苏醒期的常见并发症,可引起术后躁动、谵妄、尿管脱落等不良事件。CRBD发生的可能原因包括:术中持续的经尿道操作、术毕留置导尿管、麻醉苏醒期镇静镇痛药物的血药浓度下降等。目前经尿道URL常于静脉全麻下进行,诱导多采用舒芬太尼(sufentanil)镇痛。舒芬太尼是经典的高选择性μ受体激动剂,强效镇痛的同时往往伴随着呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应;而纳布啡(nalbuphine)是一种阿片受体部分激动-拮抗剂,对κ受体有激动作用,具有良好的改善内脏痛的效果,同时不良反应较少[1-2]。研究发现静脉使用纳布啡可以减少腹腔镜直肠癌手术患者术后CRBD的发生[3]。本研究旨在对比全麻诱导时分别给予纳布啡与舒芬太尼对于男性患者经尿道URL术后CRBD的预防效果,为临床合理用药提供参考。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选取2022年1月至2022年11月在清华大学附属垂杨柳医院择期全麻下行经尿道输尿管镜碎石术的男性患者连续纳入本研究。患者的入组标准:1)年龄25～65岁;2)体质量44～89 kg;3)手术时间<3 h;4)美国麻醉医师学会(American society of anesthesiologists ASA)分级Ⅰ～Ⅲ级。患者的排除标准:1)止痛药物或皮质醇药物长期服用史者;2)既往有酒精成瘾史者;3) 对试验药物过敏者;4)患有严重心肺疾病者;5)严重肝肾功能异常者;6) 智力及行为障碍无法配合评估者。

本研究经北京市垂杨柳医院伦理委员会批准(审批号:2022-009KY)。受试者均签署知情同意书,按随机数字表法分到纳布啡组(N组)或舒芬太尼组(S组),每组80例患者。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法:所有患者均无术前用药,术前禁食8 h,禁水4 h,进入手术室后常规监测心电图(electrocardiographic, EKG)、血压(blood pressure, BP)、脉搏氧饱和度(pulse oxygen staturation, SpO2)、脑电双频指数(bispectral index, BIS);开放静脉通路,静脉滴入醋酸钠林格氏液4～6 mL/(kg·h);面罩吸氧(3 L/min)。经三方核对无误后行全身麻醉诱导,依次静脉给予咪唑安定0.05 mg/kg,N组给予纳布啡0.2 mg/kg,S组给予舒芬太尼0.2 μg/kg,丙泊酚2～4 mg/kg,顺苯磺酸阿曲库铵0.1 mg/kg;待患者意识消失、肌肉松弛后插入合适型号喉罩。连接麻醉机,采用同步容量控制机械通气模式,潮气量6～8 mL/kg,呼吸频率10～12次/分,调整呼吸参数,维持患者呼气末PCO2于35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。术中静脉泵入瑞芬太尼0.1～0.15 μg/(kg·min),丙泊酚4～6 mg/(kg·h),维持麻醉,使BIS值控制在40～60,平均动脉压波动在基础值的20%内。手术结束外科医生留置尿管后,停止泵入瑞芬太尼及丙泊酚,待患者完全清醒,充分吸痰拔出喉罩。若患者出现重度CRBD,尿管逆行给予2% 利多卡因20 mL;发生恶心呕吐,缓慢静注托烷司琼2 mg;SpO2<95%,面罩吸氧3 L/min。

1.2.2 观察指标:记录所有患者手术结束后全麻苏醒时(T0)及全麻苏醒后10 min (T1)、20 min (T2)、30 min(T3)、1 h (T4) 5个时点CRBD发生情况、严重程度及镇静程度(Ramsay评分)。其中,CRBD严重程度分级标准如下[4]:无,患者主诉无不适症状;轻度,患者仅在被询问时诉轻度不适,可忍受;中度,患者主诉有不适感,但无行为活动;重度,患者不适感症状严重,语言反应激烈,四肢乱动,甚至有试图拔除尿管等行为反应。Ramsay评分标准如下[5]:患者焦虑、躁动不安(1分);患者配合,有定向力、安静(2分);患者对指令有反应(3分);患者嗜睡,对轻扣眉间或大声听觉刺激反应敏捷(4分);嗜睡,对轻扣眉间或大声听觉刺激反应迟钝(5分);嗜睡,无任何反应(6分)。

记录拔除喉罩时间,即停止泵入瑞芬太尼及丙泊酚至拔除喉罩的时间。记录两组术后1 h内呼吸抑制(SpO2<95%)、恶心呕吐、心律失常(心动过速:心率大于100 beats/min;心动过缓:心率小于50 beats/min)等不良反应的发生情况。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 一般资料比较

N组1例患者因术中联合肾造瘘术而被排除,S组1例患者因拒绝配合随访而退出试验。两组患者一般资料比较,包括年龄、体质指数、手术时长, 两组拔除喉罩时间差异均无统计学意义(表1)。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups(n=79,

2.2 术后不同时点CRBD发生率及严重程度比较

组内比较:随着时点的推移,两组CRBD发生率呈上升趋势,T3、T4时点CRBD发生率显著高于T0时点(P<0.05)。组间比较:N组在T1、T2、T3、T4时点CRBD发生率均低于S组,T3时点有显著性差异(P<0.05);严重程度方面,N组轻、中、重度CRBD发生率在T1、T2、T3、T4时点均低于S组,其中T3时点重度CRBD发生率显著性降低(P<0.05) (表2)。

表2 两组患者术后CRBD 发生率及严重程度的比较Table 2 Comparison of the incidence and severity of postoperative CRBD between the two groups(n=79,%)

2.3 Ramsay镇静评分比较

与S组相比,N组在T1、T2、T3时点Ramsay镇静评分均较高,T3时点有显著性差异(P<0.05) (表3)。

表3 两组患者术后Ramsay镇静评分比较Table 3 Comparison of the Ramsay sedation score between the two groups(n=79,

2.4 不良反应

两组术后呼吸抑制、恶心呕吐、心动过速、心动过缓的发生率差异无统计学意义(表4)。

表4 两组患者术后苏醒期间不良反应发生率Table 4 Comparison of adverse responses between the two groups[n(%)]

3 讨论

CRBD是男性经尿道输尿管镜碎石术后常见并发症,表现为耻骨上及阴茎区域的烧灼感、疼痛感,严重可诱发苏醒期躁动、高血压、心律失常、谵妄等不良事件[6]。纳布啡是一种新型的阿片受体部分激动拮抗镇痛药,通过激活脊髓中的κ受体抑制P物质的释放,从而减少疼痛向中枢神经系统的传递,改善内脏痛效果尤为显著[7];同时κ受体的活化可下调细胞因子、趋化因子的表达而起到抗炎反应,减少痛觉敏化,具有超前镇痛的作用[8]。研究发现清醒膀胱镜检查中使用0.1 mg/kg纳布啡,镇痛效果明显,不良反应少[9],并且纳布啡可减轻腹腔镜直肠癌根治术后的CRBD[3]。本研究发现纳布啡可降低经尿道URL术全麻苏醒后不同严重程度CRBD的发生,使CRBD的总体发生率小于30%,明显优于舒芬太尼。

纳布啡激动中枢神经系统的κ受体而产生镇静作用,半衰期约3～5 h,短时间手术后镇静作用明显。研究显示腹腔镜胆囊手术中给予纳布啡0.2 mg/kg,术后1～4 h Ramsay镇静评分均高于2分,且手术当天的睡眠满意度高[10]。本研究显示全麻诱导期给予0.2 mg/kg纳布啡术后的镇静评分高于等剂量的舒芬太尼,但两组手术结束至苏醒拔出喉罩的时间相当,均为7～10 min,说明纳布啡虽然镇静作用明显,但并不增加患者静脉全麻的苏醒时间。

舒芬太尼与吗啡镇痛强度的相对效价比为1 000∶1,纳布啡镇痛效果与吗啡相近[11],因此本研究中0.2 mg/kg纳布啡与0.2 μg/kg舒芬太尼剂量相当。纳布啡对μ受体有拮抗作用,给药后呼吸抑制、恶心呕吐、瘙痒等不良反应发生率较低,对呼吸抑制有封顶效应[7]。本研究中两组术后不良反应发生率均较低。舒芬太尼组不良反应率低可能与使用的舒芬太尼剂量较小有关,符合“舒适化医疗”的理念[12]。

本研究也存在一定局限性,首先只观察了短期内效果,并未对患者术后的长期效果做出评价;此外,本研究的对象为一般状况较好的男性患者,在其他群体如女性或高龄危重患者中的效果仍需进一步研究。

综上所述,纳布啡显著降低男性患者经尿道输尿管镜碎石术后全麻苏醒期CRBD的发生率及严重程度,较少伴随不良反应,值得临床推广应用。