张海青 程 晨 李梦吉 王 平

（1.山西中医药大学硕士研究生2020级，山西 太原 030024；2.山西中医药大学基础医学院，山西 晋中 030600）

金元时期，北方战争不断，百姓四处逃窜、饥饱无常，故内伤病证多见。金代医家李东垣著《内外伤辨惑论》，开创内伤学说之先河，对中医学的发展有深远的影响。内伤病证是指由于内伤饮食、劳逸失调、情志过度而发生的疾病，病机为脏腑气血亏虚、气机升降失常，病位在里，病性属虚或虚实夹杂。如今，随着科技的发展，人们的生活也在发生着一系列变化：生活劳逸失当，精神压力也在无形中增加，饮食结构由“五谷为主”逐渐转变为“肉食为主蔬果为辅”，由此导致的一系列病证，多属内伤病证。王平，博士研究生学历，副主任医师，副教授，全国第六批老中医药专家学术经验继承人，毕业至今致力于《黄帝内经》理论与经方研究，效仲景治外感、法东垣治内伤，曾跟诊山西中医药大学附属医院高建忠教授，得高教授真传，擅长从调畅气机入手治疗疑难病症，效果显著。

1 治疗经验

1.1 临证知常达变在临床上，王平教授给患者开方子，很少从首诊到二诊、三诊只开同一首方子，而是通过辨证论治，明确患者所患疾病的证型，从而合理选方用药。王平教授深谙中药的性味、归经、功用，临证知常达变、不拘一法、不拘一方。

1.1.1 不拘一法“不拘一法”主要体现在同证异治。比如同为气机不畅，治法却不同。湿为阴邪，易阻阳气，湿邪致病，容易阻滞气机，所以对于湿邪引起的气机不畅病证，王平教授常常通过祛湿来调畅气机。然同为湿证，要区分外感与内伤的不同，区分病位在上焦亦或者在中焦、下焦的不同，还要区分有无正虚。治法上有淡渗利湿法、苦温燥湿法、芳香化湿法和辛温胜湿法的不同。淡渗利湿药物与苦温燥湿药物作用趋下，单独使用阻碍损阳气的升浮；芳香化湿药物与辛温胜湿药物作用趋上，有助于阳气的升浮，故临床上遇到平素阳气不足的患者，当适时加用具有芳香化湿与辛温胜湿作用的药物。

1.1.2 不拘一方“不拘一方”则表现为善用加减方、类方，体现了“随病制方”思想。

医圣张仲景在《伤寒杂病论》中为六经病各设主方，其后方剂则为主方的加减方、类方。常见的多以桂枝汤、葛根汤、大承气汤、四逆汤为底方进行加减。以治疗痞证为例，痞证的基本病机为中焦气机不畅，王平教授常用半夏泻心汤治疗胃痞。半夏泻心汤类方有甘草泻心汤、附子泻心汤、生姜泻心汤以及大黄黄连泻心汤。同为痞证，病机有寒热虚实的不同，故临证需根据患者病证的寒热、虚实情况遣方用药。

金代医家李东垣强调随病制方，并擅长依四时的气候变化加减用药，如其在《内外伤辨惑论》补中益气汤的加减中提到，冬月咳嗽加麻黄、夏月咳嗽加五味子，这是四时用药法的体现。李东垣的诸多经典方剂，如升阳益胃汤、清暑益气汤、益气聪明汤、调中益气汤等均可以看作是补中益气汤的加减方，这些方剂均可以补益脾胃，不同的是清暑益气汤还可清暑除湿，益气聪明汤聪耳明目，调中益气汤理气祛湿。同时补中益气汤又可以看作四君子汤的加减方，在补益脾胃的基础上去除淡渗下行之茯苓，增加了具有升清作用的升麻、柴胡。

王平教授效仲景、东垣之法，知常达变，不拘一法，不拘一方，临证擅长通过调畅气机、恢复脾胃升降以治愈疾病。

1.2 擅长调畅气机经方治疗疾病讲究“有是证用是方”，然而临床上一些患者症状繁杂，从头到脚都是问题，这种患者往往很难辨出明确的证，即使辨出证来，也难以用一法一方治愈诸病。此时，如果从调畅气机入手，就会发现起效很快。

朱丹溪在《丹溪心法》中记载：“气血冲和，万病不生”。现代人的生活节奏很快，压力也随之增加；日常生活中有疏于锻炼、过度安逸的人，也有过度劳累的人；随着生活条件的改善，人们的饮食结构也出现了变化，这就导致人体气机郁滞。气郁，可以是情绪导致的，“思则气结”；也可以是劳逸失当，如“久卧伤气”“劳则耗气”，正气不足无以行气，久而气郁；还可以是饮食停滞，食气交阻……凡此种种，皆与气郁有关。“一有怫郁，诸病生焉”，气郁既可以是疾病产生的病理因素，也会作为病因加速疾病的进展。正所谓“人身诸病，多生于郁”，因此在治疗中调畅气机就显得尤为重要。

王平教授临床擅长运用小柴胡汤、温胆汤、三仁汤调畅三焦气机，治疗发热效如桴鼓；运用半夏泻心汤、补中益气汤、升阳益胃汤调畅脾胃气机，治疗慢性胃肠病见效甚快；运用柴胡疏肝散、逍遥散疏肝理气，治疗女性月经病效果好；运用越鞠丸、血府逐瘀汤、柴桂龙牡方调和气血，治疗失眠效果良好……不管是调畅气机，还是调和气血，其最终目的都是使人体周身气血流畅，湿、痰、瘀、热自去。对于虚实夹杂的患者，气机通畅也更有利。

1.3 重视脾胃升降易水学派张元素基于“藏气法时”理论创立了升降浮沉补泻法，李东垣承张氏学术思想，尤其强调脾胃的升降功能。脾胃为气机升降的枢纽，如果脾胃损伤，就会引起气机郁滞，升降失常。《丹溪心法》记载：“郁者……当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化也，传化失常”，强调中焦脾胃升降失常是引起诸郁的主要原因。

《内外伤辨惑论》是李东垣的著作之一，卷中的方剂多重视“升脾阳”“降浊阴”，李东垣在《脾胃论》里将脾气升清的功能看作“上行春升之令”，以助升浮；将降浊功能看作“行秋冬之令”，以助沉降，以恢复气机平衡。高建忠教授对东垣思想研究颇深，他将内伤病证的病机归纳为人体内四时的失序［1］，治疗则应恢复体内四时正常的“升、浮、沉、降”，是对脾胃升降理论的发挥。

王平教授几十年来努力钻研《黄帝内经》理论和易水学派学术思想，曾跟诊高建忠教授，两位教授均擅长基于《黄帝内经》理论，运用李东垣的经典方剂治疗内伤病证。笔者跟师王平教授，发现王平教授常常使用补中益气汤治疗脾气虚之发热、头晕、乏力、自汗等症；使用益气聪明汤治疗清阳不升之头痛、耳鸣、眼糊等症；使用清暑益气汤治疗气虚外感暑湿之口渴、自汗、纳呆等症；使用升阳益胃汤、调中益气汤治疗脾气虚兼湿热之泄泻。王平教授用药常以辛散之升麻、柴胡、防风等升清阳，以苦寒之黄连、黄芩、黄柏等降浊阴，以恢复脾胃的升降功能。

朱丹溪创制的越鞠丸被后世看作治疗诸郁的通用方，王平教授在临床上也常常使用越鞠丸加减治疗气机郁滞。“郁者……传化失常”表明越鞠丸所治六郁病位在中焦，故王平教授治疗郁证见舌苔腻者，多用越鞠丸加减。柴胡疏肝散亦可治郁证，其病位主要在肝，故王平教授治疗郁证见舌苔不腻者，多用柴胡疏肝散加减。

2 医案举隅

患者，男，44 岁。2021 年4 月8 日初诊。主诉：咳嗽5 年余，加重1 周。患者体胖，咳嗽，有痰，平素喜饮酒，伴胸闷、气短、乏力、汗出、胃胀，周身不适。精神欠佳，纳可，入睡困难，二便不畅。舌质淡红、舌苔黄白腻，脉沉细缓。中医诊断为咳嗽，证属湿热内阻，气机不畅。治以清热化湿，宣畅气机。方用三仁汤加减。处方：炒苦杏仁9 g，豆蔻6 g，薏苡仁15 g，厚朴9 g，瓜蒌15 g，滑石20 g，荷叶15 g，冬瓜皮15 g，淡竹叶9 g，通草9 g，姜半夏9 g，陈皮9 g，麸炒枳实9 g，焦山楂20 g，炒鸡内金20 g，白术30 g，车前子15 g，泽泻15 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，炙甘草3 g。7剂，每日1剂，水煎400 mL，早晚饭后温服，每次200 mL。

按语：该患者症状繁杂，迁延日久，寻西医治疗未果，故求诊于王平教授。纵观患者证候，咳嗽、胸闷、气短为病在上焦，肺失宣降；胃胀为病在中焦，脾胃升降失常；二便不畅为病在下焦，大肠传导失职、膀胱气化失司；汗出、入睡困难为阴阳失和的表现；周身不适、精神欠佳属湿邪困阻三焦，气机不得宣畅；舌象、脉象可辨为湿热证。综上，辨证为湿热内阻、三焦气机失畅。故以三仁汤畅达三焦气机，合二陈汤燥湿化痰、枳术丸健脾和胃，加瓜蒌润肠通便，荷叶、冬瓜皮、车前子、泽泻增强利水渗湿之功，焦山楂、炒鸡内金增强健脾和胃之力，生龙骨、生牡蛎安睡眠，加炙甘草调和诸药。

4 月15 日二诊：患者咳嗽、胸闷、周身不适减轻，胃胀、口臭明显，舌质红、苔白腻，脉沉缓。中医诊断为痞满，证属胃失和降，治以半夏泻心汤加减，辛开苦降，兼化痰湿。处方：姜半夏9 g，陈皮9 g，干姜9 g，黄芩12 g，黄连3 g，瓜蒌15 g，荷叶30 g，冬瓜仁30 g，藿香9 g，佩兰9 g，麸炒枳实15 g，车前子15 g，泽泻15 g，净山楂18 g，白术30 g，炒鸡内金15 g，通草9 g，滑石20 g，牡蛎30 g，龙骨30 g，合欢皮15 g。7 剂，每日1剂，水煎400 mL，早晚饭后温服，每次200 mL。

按语：患者上焦症状减轻，中焦症状明显，下焦症状平稳，故以半夏泻心汤降胃气，余燥湿化痰、通利二便、安睡眠之药基本不变。

4 月22 日三诊：患者已无胃胀。咳黄痰，头昏，爬楼梯气短、喘促，汗出多，尿不尽。舌质淡红胖嫩、苔腻，脉沉缓。中医诊断为咳嗽，证属气虚湿热。故以清暑益气汤加减治疗。处方：黄芪15 g，苍术9 g，白术9 g，党参9 g，黄柏9 g，滑石20 g，车前子15 g，栀子9 g，桔梗9 g，青皮9 g，陈皮9 g，麦冬9 g，五味子9 g，黄芩12 g，葛花9 g，瓜蒌15 g，炒牛蒡子9 g，焦山楂20 g，厚朴9 g，炙甘草3 g。7 剂，每日1 剂，水煎400 mL，早晚饭后温服，每次200 mL。药后症减，继续辨证施治，巩固治疗。

按语：患者中焦症状已无，下焦症状平稳，上焦症状明显。气短、喘促、汗出多为肺气虚，卫表不固；头昏为脾胃气虚，清阳不升；咳痰为湿热蕴肺。故予清暑益气汤加减，补肺敛肺、除湿健脾，通利二便之药酌情加减。

3 小结

冰冻三尺非一日之寒，该患者病达5 年之久，加之形体肥胖，生活习惯不良，企图以几剂中药治好乃是妄想。王平教授首诊、二诊以调畅气机为先，三诊扶正兼祛邪，之后继续辨证施治。

肺主气，司呼吸，肺参与气的生成。《素问·至真要大论》提到“诸气膹郁，皆属于肺”，我们常常关注肺对于气的生成作用，而忽略肺对于气的运行的作用。“故人一呼脉再动，气行三寸。一吸脉亦再动，气行三寸，呼吸定息，气行六寸”，形象描述了肺司呼吸以推动气的运行。三仁汤治肺，通过气化作用治疗湿热［2］。清代医家石寿棠说“湿热治肺，千古定论”，故首诊王平教授以三仁汤为主方，清化湿热，调畅三焦气机。

患者三诊由一诊的湿热证转为气虚湿热证，新增了甘温补气药。一诊患者见乏力、汗出，结合舌质淡红，脉沉细缓，可辨证为气虚证，为何首方不加用补益药？上症既可以是由气虚导致的，也可以由湿热内蕴，阻滞阳气而产生。首方之所以不用补益药，是恐补其壅滞，故先以三仁汤加减舒畅三焦气机，再以半夏泻心汤调畅中焦气机，待气机畅达，再补泻结合。

4 讨论

4.1 三仁汤与半夏泻心汤鉴别湿为阴邪，易阻阳气，湿邪致病，容易阻滞气机。三仁汤与半夏泻心汤均可治疗湿热证见气机不畅，然三仁汤治肺，半夏泻心汤治中焦脾胃。

三仁汤出自《温病条辨》，吴鞠通用它治疗湿温病。临床上，三仁汤运用广泛，疗效确切，辨证为湿证，皆可考虑以三仁汤方加减治疗［3］。三仁汤轻开上焦肺气，气化则湿亦化［2］，方中苦杏仁宣降肺气，滑石、通草通利小便，使湿由肺而达膀胱。故三仁汤祛湿从肺入手。

半夏泻心汤出自《伤寒杂病论》，治疗湿热蕴结中焦，兼脾胃虚寒证。半夏泻心汤以辛温之干姜、半夏散脾寒，合苦寒之黄连、黄芩降胃热［4］，治疗紧紧围绕脾胃的升降与寒热。方中人参、大枣、甘草甘温补脾，补中焦之不足以恢复气机升降功能。故半夏泻心汤祛湿热从脾胃入手。

4.2 三仁汤与清暑益气汤鉴别清暑益气汤出自《内外伤辨惑论》，原方用于治疗长夏时气虚之人外感暑湿。“时当长夏，湿热大胜”，故后世医家也常常用此方治疗内伤脾胃、酿生湿热。方中升麻、葛根辛散升阳以胜湿；黄柏苦寒以燥湿。全方配伍补中有泻，升降相宜。

清暑益气汤与三仁汤均可调畅气机，治疗湿热内阻、气机不畅之证。然清暑益气汤以人参、黄芪益气固表，治虚证为主。三仁汤是以祛实邪为主。如着眼于舌苔腻，辨证为湿证，而不兼以补脾扶正，往往会进一步损伤脾气加重病情。