杨云松 李成年 熊 斌 孙易娜

（湖北中医药大学中医临床学院，湖北 武汉 430061）

中医学是一门注重实践的临床学科，因此，对中医院校来讲，要想把我们的学生培养成为合格的中医本科生，要想把传统中医很好地传承发展下去，就必须注重培养学生在临床诊疗过程中的中医思维素养。正如有学者［1］提出，该素养包括作为医生能收集疾病信息，分析病因、病机及现阶段邪正之间的关系，判断疾病与证候性质，明确病名、证名，确立治则治法、处方用药，指导患者生活调养全过程的思维活动。这也体现出一个医生应该具有的基本能力，它明确要求医生在思考和处理临床问题时，基于中医基础理论指导具体问题具体分析、具体病情具体对待，具有从发现问题、分析问题到解决问题的思维过程。有学者［2］提出，要重视防治结合和因人、因时、因地制宜，侧重病、证、症的整体把握和遣方用药基本规则在病案个体中的具体应用。这个观点是对的，作为医生就是要把所学的医学一般原理运用到具体的疾病问题解决上面，这才是医学的现实价值和意义。如果治不了或治不好病，理论讲得再好有什么用处呢？所以，培养中医临床思维是为了临床上更好地运用中医理论，推广中医诊疗技术，为百姓带来福音。就中医院校来讲，当前中医专业本科生毕业后，马上会进入临床规培学习，要想迅速提升临床水平，就必须在临床思维能力训练上下功夫。换句话说，培养学生良好的临床思维能力对培育优秀的医学人才具有重要的作用。近10年来有很多学者和临床教学工作者对中医思维培养的方法途径进行了研究，笔者通过查阅180 余篇论文，对其研究状况综述如下。

1 培养学生中医临床思维的理论研究概况

1.1 改革教学内容 方法 模式 注重学校 教师职能中医思维培养工作关键在于教学，一是在学校的课堂教学，二是在临床的实践教学，这两个方面都很重要。教师应该给学生讲什么内容、怎么去讲好，这都需要认真设计。众所周知，中医是在中华传统文化的土壤里生长发育的，那么它的思维方法离不开中国哲学，所以文洪等［3］认为可以通过哲学原理来促进学生认识、理解、相信中医理论，有利于培养和巩固学生中医临床思维。因此，笔者认为中医院校要加强中华传统文化的教学。此外，教学的关键还在于教师怎么教，那么首先教师对中医思维要有清楚透彻的认识，然后才能教给学生，这就需要教学内容、方法、模式的改革。汪悦等［4］认为学生的专业思想是否稳固、教学方法、课程设置及课程先后顺序对临床思维的形成都有着或多或少的影响，培养中医临床思维应认清中医思维本质。彭奕华等［5］认为培养中医学生临床思维能力需要建设一支素质良好的师资队伍。罗维民等［6］认为在专业临床课教育中通过构建多样化的课堂教学、积极开展基于问题的教学模式（Problem-based learning，PBL）。除了教学方法需要改革，也要考虑采用合适的教学场景。董海艳［7］认为中医临床教学中，通过选择虚拟病人或虚拟医生身份，来陈述病情、寻求诊治方案，利用虚拟场景代替实际案例，提高中医临床思维能力。

1.2 认真深入研究中医 抓住中医学术和临证特点中医和西医是在不同的文化下产生的，它们的学术体系和临床思维不一样，因此，我们不能照搬西医的教学模式和方法来培养中医，需要结合中医自身的特点具体问题具体分析。刘洪波等［8］认为在中医临床思维、实践技能培养中，应注意“分清病、证、症的区别与联系；注重临床辨证思维的灵活运用与变通；注重思维能力训练；指导学生在临床辨证思维中抓主症；注重对学生中医四诊能力的训练；强调“因人、因地、因时”三因制宜；强调“同病异治”和“异病同治”思想；指导学生临床组方。这些问题非常全面，它充分体现了中医思维必须在实践中不断巩固和提高的特质。我们知道，中医学术体系的形成和临床思维模式的产生是与中医四大经典分不开的，所以要抓住中医学术和临床特点，必须深入研究学习中医经典，加强对学生的经典学习考核。如金桂兰等［9］认为中医临床思维培养应牢牢把握中医诊疗特点，加强经典知识培训。此外，学以致用是我们临床教学的最终目的，而中医本身也是注重临床的，所以要培养临床思维，空谈无益，必须结合临床开展教学。陈咸川［10］通过开展新型的临床带教方法，强调“病”“证”结合加强学生中医临床思维能力训练。张弛等［11］认为病例讨论是提高临床思维的重要方式，教学查房是培养临床动手能力的最好途径，开展专题讲座有助于扩展临床思维和提高动手能力。刘朝圣［12］认为中医临床思维的培养应强调“理、法、方、药”的理论和实践，其中关键环节在于“方”。这些提法实际上都强调中医临床思维培养需要从临床切入，不能脱离实践。

2 养学生中医临床思维的实践研究概况

当前，随着教育改革研究工作的大力推进，中医临床思维培养的教学实践研究已在多门临床学科展开，取得了较多的实践经验。多数学者的研究都强调“教学—培训—考核”整个过程，取得了不同成果，也体现出不同的特点。临床案例是很好的素材，有的学者提出案例教学方法的运用，如张殷建［13］认为，案例教学法的应用，应该突出常见病和优势病种的示范作用，自编教材适应临床实际工作，推行PBL 教学。有的学者提出结合临床实际开展病案讨论式教学，这样教学效果明显，如易红［14］认为，在中医儿科教学中积极开展病案讨论式教学，同时通过改革教学大纲、强调儿科特色，建立以病机为核心阐释病证、认识疾病的讲授思路。有的学者强调要把教学和考核结合起来，注重学生能力考核，如刘红英等［15］认为改革中医内科临床实训教学，应该将实训教学与执业医师实践技能考核第一站四诊技能、第二站病案书写能力等方面的内容相结合。赵吉平等［16］通过加强病历书写训练培养医学生临床思维。王茂泓等［17］提出开设中医临床思维讲座，使用临床思维分析病案，开展教学查房。由上可知，在具体的教学实践中很多教师都注重结合临床实际，临床思维培养需要强调解决实际问题能力的提高，而不是单纯地训练理论思维。

3 借助医案教学培养学生中医临床思维的研究概况

案例是对医生临床实践的最客观真实的记录，其中既有体现技术形式的方药，又能体现技术形式背后的辨证论治思维，因此，医案是培养中医临床思维最好的教材。鲁美君等［18］研究了案例式教学法在中医经典课程临床思维培养中的应用，提出案例式教学本身是将学生定位为一名临床医生。这种说法是对的，要让学生具有临床思维，首先就要让他进入医生这个角色。吴雁等［19］认为中医案例分析是研究生的临床实践，在培养实用型人才的实践教学过程中将发挥较为重要的作用。笔者认为作为临床专业的研究生，如果不具备很好的临床思维素养，很难设计出有益于临床发展的科研方案，也很难取得有价值的成果。在当前计算机技术如此发达的时代，我们需要借助它来克服现实的局限，帮助我们解决困难。王立娟等［20］研究了以临床案例为载体的中医临床思维模拟训练平台的构建与实施，通过人机对话与病例进行互动交流。此外，从目前可见的文献来看，采用以医案作为素材探讨中医临床思维培养的方法，已经成为大家的共识。如吴同玉等［21］探讨了实例式教学的中医临床思维能力培养问题，认为这种方式拉近了理论与临床的距离，激发学生学习中医的兴趣。孙丽霞等［22］提出医案教学是启发临床思维的捷径，而学习医案是获得中医临床思维的有效途径。李红［23］提出采用典型案例教学法有利于培养学生中医思维和团结协作精神，有助于教学相长。王胜等［24］提出培养学生中医临床思维，中医医案案例式教学是有效的途径。

综上所述，近10年来，在中医临床思维以及案例教学的理论、实践方面有较多的研究，取得的成果很丰富。在中医药发展迎来“天时、地利、人和”大好条件的同时，我们也看到了目前“中医思维弱化、中医学术异化、中医技术退化、中医评价西化”的现象非常突出，中医临床原创思维内涵不清、日益弱化的问题较为严重。这是2017 年4 月以“中医临床原创思维的科学内涵及应用”为主题的第594 次香山科学会议上专家们提出来的。在这个会议上，来自国内的38位专家围绕着中医临床原创思维内涵、现状与问题、意义以及如何养成等专题展开了热烈讨论，专家们认为，中医临床原创思维是保持和提高中医药临床疗效优势的关键，是中医药传承发展和应用的基石。但是，整体社会文化环境的影响、中医药教育以及医教研相关管理机制与评价体系偏离等因素，导致中医临床原创思维存在很多问题亟待解决。笔者认为，临床案例既然是医家临床实践的客观记载，它能把抽象的中医思维方法原理和具体的临床实例相结合，用于临床教学是非常适合的。基于以上认识，笔者认为借助古今临床案例来设计一种教学模式，系统讲授历代医家的学术思想和临证经验，让学生能在一个个活生生的案例中体会不同流派不同特色的临床思维方法，更好地理解、掌握和运用前人的实践经验，这对于培养和提升本科生以及研究生的综合素养和临床能力，具有重要的现实意义。