贺君,韩冬

商丘市中医院,河南 商丘 476000

脑血管病是目前全球公认的威胁人类生命安全的疾病。国内一项调查研究数据显示,我国脑血管疾病发病率和死亡率呈逐年递增趋势[1]。脑梗死属缺血性脑卒中,是一类具有较高致死致残率的脑血管病症,患者发病后多伴随语言功能、神经功能障碍、偏瘫等不良症状,严重影响患者的生命安全和生存质量[2]。随着临床医学技术水平的提升,治疗方案的优化对改善患者预后发挥了一定作用,但患者接受治疗后仍有并发严重后遗症的风险,使患者难以恢复正常生活[3]。急性期脑梗死的发生发展与患者脑部动脉粥样硬化加剧、血液黏稠度增加造成动脉管腔狭窄,使脑供血量难以达到正常水平[4]。目前,临床针对脑梗死患者多予以溶栓治疗,但该治疗方案对时间窗的要求较高,在实际临床应用中仍具有单一性和片面性。王永炎院士根据中医辨证分型,对脑梗死患者予以化痰通腑法治疗脑卒中[5]。中医药典籍《万病回春》中记录枳实大黄汤对腑实证具有良好的治疗效用。前期已有动物研究证实,枳实大黄汤可减轻机体炎性反应,促进抗炎因子活性提升以实现抑制炎性反应的作用,这一作用机制也是促进脑梗死后神经系统恢复的重要因素[6]。为了进一步明确急性期脑梗死患者的有效治疗方案,本研究纳入急性脑梗死患者并予以枳实大黄汤加减联合针刺疗法,观察该治疗方案对患者的临床改善效用,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年3月至2022年3月商丘市中医院诊治的急性期脑梗死患者96例,按照随机数字表法分为联合治疗组和常规治疗组,每组48例。联合治疗组中,男31例,女17例;年龄42～75(63.04±5.51)岁;发病时间2～24(6.75±2.64) h;主要梗死部位:基底节19例,额叶8例,顶叶5例,颞叶6例,枕叶10例;合并疾病:糖尿病30例,冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)18例。常规治疗组中,男29例,女19例;年龄41～75(62.58±5.36)岁;发病时间1.5～24(6.14±2.37) h,主要梗死部位:基底节20例,额叶9例,顶叶4例,颞叶7例,枕叶8例;合并疾病:糖尿病32例,冠心病16例。两组患者一般资料比较未见明显统计学差异(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例纳入标准患者临床症状及诊断结果等均符合西医诊断标准[7]和中医诊断标准[8]相关内容;患者均为首次发病,且发病至入院间隔时间<24 h;患者临床依从性较好,可配合完成本研究直至研究结束。

1.3 病例排除标准合并心、肝、肾等多脏器功能障碍病变者;对本研究涉及的治疗方案不耐受者;合并恶性肿瘤者;短暂性脑缺血发作患者;合并免疫功能障碍者;妊娠期或哺乳期女性。

1.4 治疗方法所有患者入院后均根据患者临床表现予以对症治疗,包括控制血糖、控制血压、降血脂、神经功能保护、抗感染、抗血小板聚集等基础治疗。

常规治疗组给予阿托伐他汀钙片(乐普制药科技有限公司,国药准字H20133127)治疗,每次 20 mg,每天1次,口服。

联合治疗组在常规治疗组治疗的基础上加用枳实大黄汤加减联合针刺疗法治疗。针刺疗法具体内容:以百会、四神聪、太阳、梗死侧运动区头穴为主,曲池、手三里、合谷穴体穴为辅,随证加减穴位。枳实大黄汤加减方药组成:熟大黄、枳实、厚朴、黄芩各10 g,木香、甘草各3 g,煎煮后每日服用100 mL,连续服用两周。

1.5 疗效判定标准显效:治疗后中医证候积分较治疗前降低幅度在70%及以上;有效:治疗后中医证候积分较治疗前降低幅度为30%～<70%;无效:患者治疗后临床不良症状及体征无明显改善,中医证候积分较治疗前降低幅度<30%。

有效率=(显效+有效)/n×100%

1.6 观察指标本研究针对所有患者机体炎性反应的评估指标包括肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor,TNF)-α、白细胞介素(interleukin,IL)-6、IL-8、超敏C-反应蛋白(hs-C reactive protein,hs-CRP)。于患者治疗前及治疗后取其清晨空腹肘静脉血3 mL,置于离心机行离心操作,参数设置为3 500 r·min-1,离心半径10 cm,持续离心 15 min,获得的上清样本均置于-20 ℃冰箱环境下保存待检。TNF-α、IL-6、IL-8均应用酶联免疫吸附法测定,hs-CRP应用免疫散射比浊法测定,所有指标检测均按照对应的试剂盒说明书严格完成。

本研究对所有患者脑血流动力学的指标检测均应用经颅多普勒诊断仪,治疗前后对患者脑双侧大脑中动脉的峰流速(peak flow velocity of arteries,Vp)、平均流速(average velocity,Vm)进行测定。

所有患者治疗前后的神经功能评估均应用美国国立卫生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale,NIHSS)[9]评定,患者神经功能缺损程度随着评分的升高而加剧。

所有患者的病情转归程度均予以病情转归程度(modified rankin scale,mRS)量表[10]进行评估,患者病情随着评分的升高而愈发严重。

所有患者治疗前后生活质量水平均采用健康调查简表(SF-36量表)[11]进行评估,患者生活质量随着评分的升高而升高。

2 结果

2.1 两组脑梗死患者临床治疗效比较联合治疗组有效率为93.75%,常规治疗组有效率为77.08%,联合治疗组有效率高于常规治疗组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组脑梗死患者临床治疗效比较 例(%)

2.2 两组脑梗死患者治疗前后血清炎性因子指标水平比较具体结果见表2。

表2 两组脑梗死患者治疗前后血清炎性因子指标水平比较

2.3 两组脑梗死患者治疗前后脑血流动力学指标水平比较具体结果见表3。

表3 两组脑梗死患者治疗前后脑血流动力学指标水平比较

2.4 两组脑梗死患者治疗前后NIHSS评分、mRS评分比较具体结果见表4。

表4 两组脑梗死患者治疗前后NIHSS评分、mRS评分比较 分)

2.5 两组脑梗死患者治疗前后生活质量评分比较具体结果见表5。

表5 两组脑梗死患者治疗前后生活质量评分比较 分)

3 讨论

急性脑梗死在中医学中又被称为缺血性脑卒中,多病发于中老年人群,主要病因为机体脑组织出现供血异常,血管内径狭窄/闭塞致脑组织血氧难以实现正常供给,随着病情状态的持续会加剧脑正常组织因缺血、缺氧而出现坏死[12]。脑梗死患者发病后,机体内炎性介质大量释放,这一过程也是进一步损害脑组织的重要机制,严重影响患者的神经功能。从中医学角度对脑梗死患者进行辨证分析发现,急性期脑梗死患者多伴随口腔异味、肠腑积热、大便不通等症状,故辨证治疗以调畅气机、荡涤浊邪为主。

枳实大黄汤出自龚廷贤《万病回春》。方中熟大黄对调理肠胃、清热等具有积极效用;枳实可缓解机体饮食积滞、腹满胀痛等不良症状;木香可发挥止痛、健脾、调节胃肠气滞功效;黄芩可清熟大黄郁热;炙甘草对诸成分的调和具有重要效用。《伤寒附翼》云:“攻积之剂必用行气之药以上之”。故予枳实、厚朴、木香等行气以助熟大黄消内结之实热积滞。枳实破气消积导滞,加强大黄化痰通腑逐瘀之功效。厚朴配以熟大黄、枳实,以达峻下热结,消积导滞之功。全方应用于机体可发挥通腑泄浊、调气等功效[13]。通脑活络针刺法以头针为主,头体并用,此前研究证实该针刺疗法对改善脑血管疾病不良症状具有积极意义[14]。本研究结果显示,联合治疗组有效率高于常规治疗组,证实枳实大黄汤加减联合针刺疗法对改善急性期脑梗死患者不良症状具有积极意义,这也表明采用中西医联合疗法可实现对患者多靶点、多机制进行调控以提高临床治疗效果。此前有学者针对脑梗死患者发病后病情发展情况进行研究,结果显示,急性期脑梗死患者的病灶面积、病情程度与机体炎性状态息息相关[15]。本研究针对两组患者治疗前后机体炎性因子水平变化情况进行对比,结果显示,治疗后两组血清TNF-α、IL-6、IL-8、hs-CRP指标均明显降低,且联合治疗组各指标均低于常规治疗组(P<0.05),提示急性期脑梗死患者接受治疗后会改善其炎性反应,但联合治疗对抑制炎性介质的释放具有更好的效用,与吕双等[16]研究结果相似。枳实大黄汤组方中的熟大黄含有蒽醌类衍生物,其中大黄素、大黄酸可以对部分促炎通路起到抑制作用,从而发挥降低机体炎性程度的效用[17]。黄芩中的主要活性成分黄芩苷、黄芩素对抑制炎性介质IL-6、TNF-α的释放具有重要作用[18]。此外,有学者通过建立脑缺血再灌注损伤动物模型,发现黄芩苷的介入能够在动物机体内发挥抗氧化等作用,进而实现减轻缺血再灌注损伤程度[19]。大黄-黄芩是中药学中已知的经典药对,两者合用实现对机体的泻火解毒,且这一作用与药物对炎性因子的调控等息息相关[20]。枳实的主要有效成分为挥发油类、生物碱类及其黄酮类,现阶段针对枳实成分所发挥的功效研究表明,枳实作用于胃肠部位对提高胃肠运动蠕动等具有积极意义,能够调节胃肠器官并促进多种激素的分泌[21]。厚朴含木脂素类、挥发油类、生物碱类等物质,这些物质在防控癫痫、抑郁、认知障碍、脑缺血等方面均可发挥重要作用[22]。马静等[23]建立动物研究发现,厚朴酚对提高缺血再灌注损伤的脑血流量具有积极意义,并可能通过抗氧化、抑制脂质过氧化和抑制中性粒细胞浸润、抗感染等途径发挥作用。大黄-枳实-厚朴3味中药合理配伍对于阳明腑实发热有一定的退热作用[24]。木香的主要成分包括萜类、生物碱、蒽醌、黄酮类成分,邓大一等[25]研究发现,木香提取物能调节胃蛋白酶活性,促进胃肠功能修复。

NIHSS评分是临床常用的评估脑梗死患者神经功能恢复情况的量表,mRS量表是反馈患者病情转归程度的重要评估量表。本研究结果显示,治疗后两组NIHSS、mRS评分均明显降低,且联合治疗组各评分均低于常规治疗组(P<0.05),可见枳实大黄汤加减联合针刺疗法能促进急性期脑梗死患者神经功能恢复、促进病情转归。另外,本研究针对两组治疗前后脑血流动力学情况和生活质量水平进行对比分析,结果显示,治疗后两组Vp、Vm水平均明显高于治疗前,且联合治疗组Vp、Vm水平均高于常规治疗组(P<0.05);治疗后两组生活质量各项评分均明显升高,且联合治疗组各评分均高于常规治疗组(P<0.05),上述研究结果均提示,枳实大黄汤加减联合针刺疗法的应用对改善急性期脑梗死患者的血液动力情况、提高患者生活质量具有重要意义。钟玲伊等[26]研究显示,中医药方案在急性期脑梗死患者的应用能促进其神经功能恢复、改善血清内皮功能等。提示中药方案的介入可实现对急性期脑梗死患者的多靶点治疗。需要注意的是,本研究也存在一定不足,关于枳实大黄汤加减联合针刺疗法对急性期脑梗死患者远期预后的影响未能进一步明确,且本研究纳入的样本量较少,可能造成本研究结果出现偏倚,因此后续应增加样本量并延长随访调查时间来进一步明确枳实大黄汤加减联合针刺疗法对急性期脑梗死患者的远期疗效。

综上所述,枳实大黄汤加减联合通脑活络针刺法能减轻急性期脑梗死患者机体炎性程度,促进患者神经功能恢复,促使病情转归,提高生活质量。