赵晖,潘国兴,张海红,王华萍,李爱华,张露

1.上海市浦东新区老年医院,上海 201314; 2.阜阳市中医院,安徽 阜阳 236032

脑梗死又称脑卒中,是临床常见脑血管疾病,由各种原因导致局部脑组织产生供血不足或中断供血现象,致使相应脑组织、细胞缺血、缺氧变性坏死,表现为神经功能损伤[1-2]。脑梗死多发于中老年人群,随着人口老龄化,脑梗死发病率逐年上升,脑缺血可损伤患者脑部神经组织,临床表现为不同程度的神经功能损伤,并诱发多种并发症,具有较高致残率,降低患者自理能力及生活质量[3]。吞咽功能障碍是脑梗死常见并发症,可影响患者营养物质摄入,严重者还会产生呛咳,需及时给予治疗措施[4],常规西医治疗疗效不甚理想。吞咽功能障碍可归属于中医学“喉痹”“噎膈”等范畴,多由患者经络瘀滞、气血不畅,痰血瘀滞于咽喉所致,脑心通胶囊具有益气活血、化瘀通络的功效,针灸是中医外治疗法,可行气血、通经络,故本研究观察脑心通胶囊联合针灸治疗脑梗死后吞咽功能障碍的临床疗效及对患者脑血流动力学肌电图信号和过度生长抑制因子(neurite growth inhibitor,Nogo)-A、蛋白表达的影响,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年1月至2022年1月上海市浦东新区老年医院治疗的脑梗死后吞咽功能障碍患者86例,按照随机数字表法分为对照组和治疗组,每组43例。对照组中,女19例,男24例;年龄51～79(62.33±3.17)岁;平均病程(9.32±1.86) d。治疗组中,女18例,男25例;年龄52～80(62.42±3.25)岁;平均病程(9.47±1.95) d。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例纳入标准参照《各类脑血管疾病诊断要点》[5]诊断为脑梗死合并吞咽功能障碍[6];根据《中医病证诊断疗效标准》[7]中相关标准辨证为气滞血瘀证;年龄50～80岁;患者脑梗死处于恢复期;神志清楚,生命体征平稳;洼田饮水试验3～5 级;7 d内未给予相关治疗;患者及家属签署同意书。

1.3 病例排除标准合并免疫系统病、恶性肿瘤、凝血功能障碍、感染病、血液系统疾病、脏器功能不全者;合并精神性疾病者;原发性吞咽功能障碍或其他因素所致吞咽功能障碍者;伴有食管、咽部肌群病变者;对本研究所用药物过敏者;合并失语、语言表达障碍、认知障碍无法进行本次相关量表评价者;晕针、针灸治疗禁忌或依从性差者;妊娠期或哺乳期妇女。

1.4 治疗方法两组患者均给予常规西医治疗,给予患者降血糖、纠正电解质紊乱、抗血小板凝聚、营养神经、预防脑水肿、降血压等常规治疗,对照组给予阿司匹林肠溶片、吞咽功能训练治疗,阿司匹林肠溶片(江苏平光制药有限责任公司,H32025901,25 mg),每日1次,每次75 mg;吞咽功能训练包括皮肤肌肉按摩、刺激咽部、体位训练、吞咽相关肌肉训练、发音训练、门德尔松手法训练、代偿式吞咽方法训练、饮食训练等,连续治疗1个月。

治疗组在对照组治疗的基础上给予脑心通胶囊联合针灸治疗,脑心通胶囊(陕西步长制药有限公司,Z20025001,0.4 g×48 s),口服,每日3次,每次0.8 g,针灸选穴:百会、廉泉、天突、双侧风池、双侧人迎,选择华佗牌针灸针(规格:0.25 mm×50.00 mm),常规消毒后,百会、廉泉斜刺20～20 mm,天突、风池、人迎直刺10～30 mm,得气后留针30 min,15 min 行针1次,每日治疗1次,每周治疗5次,连续治疗1个月。

1.5 观察指标治疗前后抽取两组患者空腹肘静脉血5 mL,采用酶联免疫吸附法(深圳市科润达生物工程有限公司提供试剂盒)检测两组患者轴索Nogo-A、泛酸羧基末端水解酶1 (ubiquitin carboxy-terminal hydrolase L1,UCH-L1)、神经元特异性烯醇化酶(neuron-specific enolase,NSE)水平;采用散射比浊法分别测定转铁蛋白(transferrin,TRF)、白蛋白(albumin,ALB)水平。

治疗前后采用经颅多普勒检测分析系统检测两组患者大脑中动脉(middle cerebral artery,MCA)、基底动脉(basilar artery,BA)血流速度。

治疗前后给予患者表面肌电测试仪(芬兰Mega公司,ME6000-T8)测定,患者吞咽时颏下肌群吞咽时限以及最大振幅表面肌电图信号(surface electromyography,sEMG)。

治疗前后采用标准吞咽功能评价量表(standardized swallowing assessment,SSA)、吞咽功能障碍筛查量表(eating assessment tool-10,EAT-10)、X 线吞咽造影检查(videofluoroscopy swallowing,VFSS)评价患者吞咽功能。SSA包含对意识、躯干的控制、唇的闭合、呼吸、咽反射、自主咳嗽、软腭运动、少量及一定量的温水吞咽评价,总分17～46分,分数越高,患者吞咽障碍症状越严重;EAT10包含吞咽障碍导致体质量减轻、液体吞咽费力、固体吞咽费力、吞咽时咳嗽等,共12题,总分0～48分,分数越高,患者吞咽障碍越严重;VFSS在不同质地的食物中混入显影液,患者进食后给予X 线检查,观察患者吞咽、误吸等情况,总分10分,分数越高,吞咽功能越正常。

治疗前后给予患者吞咽障碍特异性生活质量量表(swallowing quality of life,SWAL-QOL)评价生活质量,主要包括食物选择、进食意愿、吞咽负担、症状频率心理负担、进食时间等。总分100分,分数越高,患者生活质量越高。

1.6 疗效判定标准显效:患者吞咽障碍症状消失,SSA评分减少75%以上;好转:患者吞咽障碍症状改善,SSA评分减少30%～<75%;未愈:患者吞咽障碍症状无改善,SSA评分减少30%以下。

有效率=(显效+好转)/n×100%

2 结果

2.1 两组吞咽功能障碍患者治疗前后MCA、BA血流速度比较具体结果见表1。

表1 两组吞咽功能障碍患者治疗前后MCA、BA血流速度比较

2.2 两组吞咽功能障碍患者治疗前后UCH-L1、Nogo-A、NSE水平比较具体结果见表2。

表2 两组吞咽功能障碍患者治疗前后UCH-L1、Nogo-A、NSE水平比较

2.3 两组吞咽功能障碍患者治疗前后TRF、ALB水平比较具体结果见表3。

表3 两组吞咽功能障碍患者治疗前后TRF、ALB水平比较

2.4 两组吞咽功能障碍患者治疗前后颏下肌群吞咽时限、最大振幅sEMG比较具体结果见表4。

表4 两组吞咽功能障碍患者治疗前后颏下肌群吞咽时限、最大振幅sEMG比较

2.5 两组吞咽功能障碍患者治疗前后SSA评分、EAT10评分、VFSS评分、SWAL-QOL评分比较具体结果见表5。

表5 两组吞咽功能障碍患者治疗前后SSA评分、EAT10评分、VFSS评分、SWAL-QOL评分比较 分)

2.6 两组吞咽功能障碍患者临床疗效比较具体结果见表6。

表6 两组吞咽功能障碍患者临床疗效比较 例

3 讨论

脑梗死是常见脑血管疾病,其发病因素多样,与患者长期吸烟、过食肥甘等不良饮食生活习惯,长期持续的脂代谢、血压异常,药物滥用、脑血管畸形、动脉炎、血液高凝状态等因素密切相关[8-9]。多数患者由于脑部供血动脉壁产生病变、动脉粥样硬化,血管腔道产生狭窄或者闭塞,部分患者由于血栓随血液循环至体循环进入脑部血管引起堵塞,产生局限性脑供血、供氧不足,损伤神经元发病,病情控制不及时,还可诱发多种并发症[10]。吞咽功能障碍是脑梗死常见并发症,我国发病率为30%～50%,国外发病率高达73%,临床表现为进食、饮水呛咳、声音嘶哑、吞咽困难等,严重影响患者营养摄入及生活质量[11-12]。脑梗死后吞咽障碍发病机制多样,根据发病部位不同存在差异,有吞咽皮质中枢损伤、皮质下行纤维损伤、延髓吞咽中枢损伤、锥体外系损伤,均是脑组织缺血后产生吞咽相关的神经损伤,致使咽部肌肉无力,环咽肌无力,咽口无法完全关闭,吞咽动作不协调、不灵活,产生进食障碍[13-15]。

吞咽功能障碍可归属于中医学“喉痹”“噎膈”等范畴,多因患者正气不足、气血虚弱,无以抵御痰、湿等外邪侵袭,致使气血逆乱、窍阻络滞,气血运行不畅,瘀阻于咽喉,咽关舌脉无以滋养,机窍失灵、咽喉失用发病[16]。针灸是中医外治疗法,本次所选百会穴也称“三阳五会”,属督脉,可理气升阳、疏通经络、醒神开窍,常用于中风治疗,廉泉属任脉,是任脉、阴维脉交会穴,可疏经活络,常用于舌强、舌下神经麻痹、吞咽障碍,天突属任脉,也是任脉与阴维脉的交会穴,可理气化痰、利咽开音,风池属足少阳胆经,是足少阳胆经和阳维脉的交会穴,可祛痰、开窍醒脑、通利官窍,人迎属足阳明胃经,是足阳明胃经和足少阳胆经的交会穴,可调节气血、清咽化痰、理气。脑心通胶囊中黄芪补气、益卫固表,丹参活血调经、祛瘀通络、养血安神,为君药。红花活血通经、散瘀;水蛭破血逐瘀通络,为臣药。赤芍活血化瘀,当归活血化瘀、补血调经;川芎、桃仁行气、活血化瘀;乳香化瘀滞、调气活血;没药、地龙活血化瘀,鸡血藤、牛膝、桂枝补血活血通络,桑枝祛湿通络、祛风养血,为佐药。全蝎散结通络,为使药。诸药合用,共达益气活血、化瘀通络之功。研究表示,丹参中含有丹参酮ⅡA,可抑制血小板聚集,调节血液黏度,改善血液循环,防止机体产生血栓;还可保障血脑屏障的完整性,减轻脑损伤,保护神经细胞,改善神经功能[17-18]。针灸可调节吞咽神经功能的兴奋性,加速重建及修复咽部神经功能,抑制异常的反射弧,加强神经与吞咽有关肌肉运动协调性功能[19]。

脑梗死患者脑动脉瘀滞,致使血管腔狭窄,血流速度增加,治疗组治疗后BA、MCA血流速度低于对照组,说明脑心通胶囊与针灸联合治疗脑梗死后吞咽功能障碍,可改善患者脑血流动力学,促进脑循环恢复。UCH-L1为神经元蛋白产物,与神经元轴突损伤呈正相关[20];Nogo-A可阻碍轴突再生及神经元生长,抑制机体修复神经功能[21];NSE为烯醇化酶,分布于脑组织,当神经细胞及血脑屏障受损,其水平会处于异常状态[22]。治疗组治疗后UCH-L1、Nogo-A、NSE含量低于对照组,说明脑心通胶囊联合针灸治疗脑梗死后吞咽功能障碍,可减少神经损伤,促进神经元生长。TRF、ALB是营养相关指标,与机体营养状态呈正相关。治疗组治疗后TRF、ALB含量高于对照组,说明脑心通胶囊联合针灸治疗脑梗死后吞咽功能障碍,可改善患者营养状态。sEMG信号可检测运动时肌肉群及肌肉表面得肌电信号,分析肌肉皮质兴奋性及运动功能的技术,检查方便快捷,安全可靠[23]。治疗组治疗后颏下肌群吞咽时限低于对照组,最大振幅sEMG高于对照组,说明脑心通胶囊联合针灸治疗脑梗死后吞咽功能障碍,可提高颏下肌群皮质兴奋性。治疗组治疗后SSA评分、EAT10评分低于对照组,VFSS评分、SWAL-QOL评分高于对照组明显,有效率高于对照组,说明脑心通胶囊联合针灸治疗脑梗死后吞咽功能障碍,可改善患者吞咽功能,提高生活质量及临床疗效。

综上所述,脑心通胶囊联合针灸可改善脑梗死后吞咽功能障碍患者脑血流动力学、营养状态,促进脑循环恢复,减少神经损伤,促进神经元生长,提高颏下肌群皮质兴奋性,进而改善患者吞咽功能,提高生活质量。