俞璐沁,张敏娟,杨琼艳,徐隽斐

1.复旦大学附属妇产科医院,上海 200090; 2.上海市中医医院,上海 200000;3.上海中医药大学附属曙光医院,上海 200021

子宫内膜异位症是指子宫内膜组织出现在子宫体以外的部位,其临床发病率高。子宫内膜异位症极易引起患者痛经等临床症状,西医常采用 GnRH-a 等激素类药物进行治疗,醋酸曲普瑞林见效较快,但易造成患者子宫出血,引起荨麻疹、皮疹等过敏反应,具有阴道干燥、性欲下降、性交困难等不良反应。中医学认为,子宫内膜异位症属于血瘀证范畴,多由外邪入侵、情志内伤、素体因素或手术损伤等原因引起,导致机体脏腑功能失调,冲任损伤,气血失和,血液离经,瘀血形成,留结于下腹而发病。瘀血阻滞,脉络不通,则见痛经;瘀积日久,形成癥瘕;瘀血阻滞胞脉,两精不能结合,以致不孕;瘀血不去,新血不能归经,因而月经量多或经期延长。中医学认为,子宫内膜异位症的关键在于瘀,而导致瘀血形成的原因,又有虚实寒热的不同。补肾序贯疗法结合活血化瘀方中的延胡索、赤芍、炒当归、川牛膝等药具有活血、行气、止痛、清热凉血,活血祛瘀等功效[1]。本研究观察补肾序贯疗法结合活血化瘀方治疗子宫内膜异位症所致痛经的临床疗效,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取复旦大学附属妇产科医院妇科2021年2月至2022年2月收治的子宫内膜异位症所致痛经患者110例,按照随机数字表法分为对照组和观察组,每组55例。对照组中,痛经病程 3～9(6.18±1.59)年;年龄22～48(36.18±4.69)岁;重度痛经12例,中度痛经26例,轻度痛经17例。观察组中,痛经病程2～9(6.11±1.55)年;年龄23～49(36.23±4.70)岁;重度痛经13例,中度痛经25例,轻度痛经17例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本院医学伦理委员会已针对本项研究进行了讨论、审核,并予以批准,且患者或家属签署知情同意书。

1.2 诊断标准西医参照《子宫内膜异位症的诊断和治疗规范》[2]中相关诊断标准:超声检查符合子宫肌瘤病、子宫内膜异位症的诊断,育龄期妇女有痛经或不孕等症状;中医诊断标准参照《中医妇科学》[3]中相关诊断标准。

1.3 病例纳入标准与上述中西医诊断标准中的相关内容具有一致性;年龄21～50岁;意识清楚,能正常交流且理解力正常者。

1.4 病例排除标准有严重免疫系统缺陷疾病者;合并子宫肌瘤、盆腔感染、盆腔恶性肿瘤等妇科疾病者;心、肝、肺、肾等脏器功能严重不全者;有严重精神疾病者。

1.5 治疗方法对照组于月经周期的1～5 d给予醋酸曲普瑞林注射液(长春金赛药业有限责任公司,批号:20210109,1 mL0.1 mg)静脉注射治疗,0.5 mg·kg-1,每隔28 d治疗1次。观察组于不同月经时期给予补肾序贯疗法结合活血化瘀方加减治疗,经期给予活血化瘀方:泽兰、赤芍、炒当归、川牛膝、制香附、延胡索、五灵脂、茯苓、生山楂各10 g,益母草15 g。月经干净后15 d给予滋阴方合活血化瘀方:赤芍、五灵脂、鬼箭羽、白芍、山茱萸、枸杞子、炒当归、菟丝子、黄精各10 g,山药、生地黄各15 g。月经前15 d给予补阳方合活血化瘀方:五灵脂、鬼箭羽、炒当归、仙茅、鹿角片、巴戟天、山茱萸、枸杞子、淫羊藿各10 g,炒白术15 g。以上各药物皆用水煎至200 mL,每天1剂,早晚分2次温服,两组均连续治疗3个月。

1.6 疗效判定标准依据《子宫内膜异位症、妊娠高血压综合征及不孕症的中西医综合诊疗标准》[4]中相关诊断标准评价两组临床疗效。痊愈:痛经等临床症状消失,对日常生活及工作无明显影响;显效:痛经等临床症状减轻,于未服用止痛药的情况下能坚持工作;有效:痛经状况虽有所减轻,但工作仍需服用止痛药;无效:痛经等临床症状无明显变化。

有效率=(痊愈+显效+有效)/n×100%

1.7 观察指标痛疼程度及兼症改善情况评分:参照《子宫内膜异位症的诊治指南》[3]对两组患者治疗前后疼痛症状进行评分:月经期及月经前后小腹疼痛计5分(基础分),腹痛难忍计1分,腹痛明显计0.5分,坐卧不宁计1分,休克计2分,面色苍白计0.5分,冷汗淋漓计1分,用一般止痛措施疼痛暂缓解计0.5分,伴腰骶疼痛计0.5分,伴恶心呕吐计0.5分,伴肛门坠胀计0.5分,伴大便次数增多计0.5分,疼痛在1 d以内计0.5分,疼痛每增加1d增加0.5分,评分越高,表示痛经越重。兼症改善情况评分标准:兼症分别为慢性盆腔痛、性交痛、阴部坠痛、月经过多、经期延长、经行乳胀,每个兼症按无(0分)、轻(1分)、中(2分)、重(3分)的等级进行评分,累积分数总和为兼症评分。分数越低则痛经症状越轻。

血清人8异前列腺素、催产素及糖类抗原水平:两组患者均于治疗前末次月经最初48 h内及停药后第1次月经最初48 h对晨起空腹静脉血进行采集约5 mL,取其中3 mL静置,以3 000 r·min-1离心15 min取上清液,采用酶联免疫吸附法对两组血清人8异前列腺素(8-epi-prostaglandin F2 alpha,8-iso-PGF2α)、催产素(Oxytocin,OT)水平进行检测,采用化学发光免疫法对两组血清糖类抗原(cancer associated antigen125,CA125)水平进行检测。

血清神经生长因子、前列腺素E2及前列腺素F2α水平:取另外2 mL静脉血,血清制备方法同上,采用酶联免疫吸附法对两组患者治疗前后血清神经生长因子(nerve growth factor,NGF)、前列腺素E2(prostaglandin E2,PGE2)、前列腺素F2α(prostaglandin F2α,PGF2α)水平进行检测。

2 结果

2.1 两组痛经患者临床疗效比较具体结果见表1。

表1 两组痛经患者临床疗效比较 例(%)

2.2 两组痛经患者治疗前后痛经程度、兼症改善情况评分比较具体结果见表2。

表2 两组痛经患者治疗前后痛经程度、兼症改善情况评分比较 分)

2.3 两组痛经患者治疗前后血清8-iso-PGF2α、OT、CA125水平比较具体结果见表3。

表3 两组痛经患者治疗前后血清8-iso-PGF2α、OT、CA125水平比较

2.4 两组痛经患者治疗前后血清NGF、PGF2α、PGE2水平比较具体结果见表4。

表4 两组痛经患者治疗前后血清NGF、PGF2α、PGE2水平比较

3 讨论

子宫内膜异位症主要因为妇女宫腔外出现子宫内膜种植以及发育而成的一种疾病,可以引发该病的因素较多,例如患者在经期期间有性生活、进行剖宫产手术或者经期内做宫腔治疗等都可以引起。子宫内膜异位症引起疼痛的发病机制至今在西医学领域尚未完全明确,其临床主要表现为进行性加重的经行腹痛,痛有定处,多数患者盆腔内可触及包块、结节。子宫内膜异位症是激素依赖性疾病,主要表现是痛经,有时需吃止痛药,甚至注射止痛针,可造成不孕。如果内膜病变位于宫颈的后方,会出现性交痛。此外,部分患者可出现月经异常等[5]。醋酸曲普瑞林是肌肉注射类型药物,具有抑制性激素分泌的作用,临床上常用来治疗子宫内膜异位症,但患者使用期间会出现热潮红等现象,整体效果欠佳[6-7]。

中医认为,正常月经是天癸、脏腑、气血、经络协调作用于胞宫的产物,是胞宫藏泻功能的生理表现[8-10],平时藏而不泻、经期泻而不藏、定时将经血排出体外[11-13]。导致冲任损伤,胞宫藏泻功能失常的主要原因包括七情内伤、劳伤气血、房事不洁、感受外邪、手术创伤等,经期经血虽有所泻,但仍有部分经血不循常道而逆行,以致离经之血蓄积体内成为瘀血,瘀血不去,新血不能归经,进而再一次加重了瘀血的形成[14-16]。由此可见,瘀血既为本病病理产物,又为本病之病因。

本研究所有药物中泽兰具有祛风镇静的功效,生地黄、赤芍可清热凉血,活血祛瘀,鬼箭羽、川牛膝可逐瘀通经、通利关节,制香附可疏肝理气、调经止痛,延胡索可活血散瘀、利气止痛,五灵脂可行血止痛,茯苓可利水渗湿,山药、生山楂可消食化滞、活血化痰,益母草可活血调经,利尿消肿,清热解毒,炒当归、黄精、白芍可温阳祛湿、补体虚、健脾胃,菟丝子、枸杞子可益精明目,滋补肝肾,仙茅可补肾助阳、益精血、强筋骨和行血消肿,巴戟天、鹿角片可补肾阳、益精血、强筋骨、行血消肿,淫羊藿、山茱萸可肝肾止汗,炒白术可健脾益气,多种中药可相互影响,共同达到活血祛瘀、通经活络的功效[17-19]。本研究结果显示,观察组有效率高于对照组,痛经程度、兼症改善评分则低于对照组,表明补肾序贯疗法结合活血化瘀方可减少子宫内膜异位症所致痛经患者的疼痛症状,且疗效显著,与李芳园等[20]研究结果一致。血瘀证的发生和形成与机体微循环和血液流变学的理化特征和病理生理改变有密切关系,随着研究者对子宫内膜异位症患者血液流变学及微循环不断深入研究发现,此类患者的血液多呈现高凝状态,血瘀证明显,且存在微循环的异常改变[21-23]。OT是导致妇女痛经的主要因素之一,其不仅能直接作用于患者子宫内部的子宫肌细胞从而引起子宫收缩,还同时刺激内膜细胞释放前列腺素,因此建立适度的子宫收缩必须依靠OT和前列腺素的相互协调来实现。作为一种糖类抗原,CA125主要产生于患者的体腔上皮细胞,大多数产生于人体内的宫颈上皮、子宫内膜、腹膜以及输卵管等。人体体液中的CA125出现异常增高的情况,主要是由富含CA125抗原的组织异常增生所导致的。子宫内膜异位症患者在患病后期机体内血清CA125会显著升高,而经过治疗后患者机体内血清CA125水平则会出现明显下降的趋势。现代药理学研究表明,赤芍提取物通过抑制凝血酶和激活纤溶酶原而发挥抗血栓作用[24];益母草及其提取物可兴奋子宫平滑肌,对子宫具有双向调节作用[25];牛膝所含蜕皮甾酮可促进蛋白质的合成、兴奋子宫平滑肌[1]。本研究结果显示,观察组治疗后血清8-iso-PGF2α、OT、CA125、NGF、PGF2α、PGE2水平均低于对照组,表明该疗法可改善子宫内膜异位症所致痛经患者内分泌环境,并具有调节机体内免疫机制的作用,与庞佳欢等[26]研究结果一致。

综上,补肾序贯疗法结合活血化瘀方可减轻子宫内膜异位症所致痛经患者的疼痛症状,改善患者内分泌环境,降低血清NGF、PGF2α、PGE2水平,具有调节机体内免疫机制的作用。