钱雪琴 王轶 张慧涛 申德志 黄楷壮 朱瑶丽

【摘要】 暴发性鹦鹉热合并MODS病例较罕见，国内文献鲜有报道。该文总结了一例暴发性鹦鹉热合并MODS患者的临床表现及治疗过程。患者为80岁老年男性，急诊即出现呼吸衰竭加重，予机械通气，并快速进展为ARDS并伴有意识障碍及MODS，在BALF mNGS结果回报为鹦鹉热衣原体后先后使用莫西沙星、多西环素及奥马环素治疗，取得良好效果，患者预后良好。该例患者的诊治过程提示，暴发性鹦鹉热可表现为呼吸衰竭、重症肺炎伴快速进展并出现MODS，影像学主要表现为肺炎、支气管充气征、胸腔积液；宏基因组二代测序（mNGS）技术可以及早发现罕见病原体，明确诊断。治疗上可选择四环素类、大环内酯类和喹诺酮类药物作为抗菌药物治疗。

【关键词】 鹦鹉热衣原体； 多器官功能衰竭综合征；宏基因组二代测序；重症肺炎

Fulminant psittacosis complicated with multiple organ dysfunction syndrome： a case report Qian Xueqin， Wang Yi， Zhang Huitao， Shen Dezhi， Huang Kaizhuang， Zhu Yaoli. Department of Critical Care Unit， the Fifth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Zhuhai 519000， China

Corresponding author， Zhu Yaoli， E-mail： zhuyaoli@mail.sysu.edu.cn

【Abstract】 The cases of fulminant psittacosis complicated with multiple organ dysfunction syndrome （MODS） have been rarely reported in China. In this article， clinical manifestations and treatment of a patient with fulminant psittacosis complicated with MODS were summarized and analyzed. The 80-year-old male patient developed respiratory failure in Emergency Department and received mechanical ventilation， which rapidly progressed into acute respiratory distress syndrome （ARDS） complicated with MODS. Metagenomic next-generation sequencing （mNGS） using bronchoalveolar lavage fluid （BALF） samples confirmed the pathogen of Chlamydia psittaci. Then， moxifloxacin， doxycycline and omadacycline were given， which yielded favorable efficacy and prognosis. The diagnosis and treatment of this patient suggests that fulminant psittacosis can be manifested with respiratory failure， severe pneumonia with rapid progression and MODS. Imaging manifestations consist of pneumonia， bronchial inflation sign and pleural effusion. mNGS can be performed to identify the rare pathogens during early stage and confirm the diagnosis. Tetracyclines， macrolides and quinolones can be delivered as antibacterial drugs.

【Key words】 Chlamydia psittaci； Multiple organ dysfunction syndrome； Metagenomic next-generation sequencing；

Severe pneumonia

鸚鹉热是由鹦鹉热衣原体引起的人畜共患疾病，人类感染鹦鹉热衣原体主要表现为社区获得性肺炎，但也有部分患者可进展为重症患者，表现为呼吸衰竭、重症肺炎伴快速进展，出现ARDS、脓毒症和MODS，并伴有神经系统及皮肤受累。由于对该疾病的认识不足、鹦鹉热衣原体缺乏常规检测和诊断方法并且大多数病例为非典型临床表现，它很容易被误诊，暴发性鹦鹉热合并MODS病例较罕见，国内文献鲜有报道。诊断和治疗的延误可能导致疾病快速进展及患者死亡。近年本院重症医学科收治一例暴发性鹦鹉热合并MODS患者的临床特点及治疗，现将其诊治过程报道如下，希望提高临床医师对该病的认识水平。

病例资料

一、主诉与病史

患者男，80岁。因气促、胸闷2 d，加重1 d于 2022年2月19日收入院。患者2 d前服用“中药”（具体不详）后出现气促、胸闷，1 d前加重，活动后明显，就诊于我院急诊科后发现经皮动脉血氧饱和度（SpO2）为70%，考虑呼吸衰竭，胸部CT示双肺肺炎、肺水肿，急诊行气管插管接呼吸机辅助呼吸后转入ICU。患者既往有冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）史10余年，2007年于我院行冠状动脉支架植入术，术后长期服用阿司匹林、复方丹参片治疗。既往高血压病史7年，最高血压达160/86 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），长期服用复方利血平片、尼群地平片降压，自诉平时血压控制尚可，2009年在拱北第二人民医院行腰椎间盘突出手术（具体不详）。2008年在广东省中医院行双眼白内障手术治疗，术后恢复可。2009年曾输血，无输血不良反应。2018年患者于我院诊断原发性血小板增多症，曾服用“羟基脲”治疗。2019年7月于我院感染科诊断为颈部淋巴结结核，服用异烟肼0.3 g/d、吡嗪酰胺1.5 g/d、乙胺丁醇

1.0 g/d抗结核治疗。否认外伤史，否认肝炎、伤寒等传染病史，患者自诉既往应用利福平后考虑过敏而停用。预防接种史不详。

二、体格检查及实验室检查

入院体格检查：体温36.7℃，呼吸19次/分，脉搏98次/分，血压82/44 mmHg。镇静状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约1.5 mm，光反射迟钝，右肺听诊呼吸音弱，双肺可闻及湿啰音及哮鸣音，无胸膜摩擦音，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间外0.5 cm处，心音较弱，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，未闻及心包摩擦音，其余体格检查未见异常。

血常规：血红蛋白91 g/L，红细胞2.6×1012/L，白细胞29.1×109/L，中性粒细胞计数26.8×109/L，中性粒细胞百分率0.922，单核细胞计数1.6×109/L，

淋巴细胞计数0.301×109/L，淋巴细胞百分率0.013，血小板计数160×109/L。降钙素原31.9 μg/L；N端脑利尿钠肽前体（NT-proBNP）>35 000 ng/L；肌钙蛋白 1.6 μg/L。凝血酶原时间16.30 s，D-二聚体3 571 μg/L。血尿素氮10.2 mmol/L，血清肌酐

217 μmol/L。ALT 94 U/L，AST 235 U/L，直接胆红素8.60 μmol/L。血钠130 mmol/L，血氯95 mmol/L。

新型冠状病毒检测、呼吸道病原体谱8项检查（包含甲型流感病毒抗体IgM、乙型流感病毒抗体IgM、肺炎支原体抗体IgM、肺炎衣原体抗体IgM、腺病毒抗体IgM、呼吸道合胞病毒抗体IgM、副流感病毒抗体IgM及嗜肺军团菌抗体IgM）、流感A+B抗原检测（甲型流感病毒抗原、乙型流感病毒抗原）、术前8项及尿液分析均未见明显异常。血气分析示pH 7.311，PaCO2 29.0 mmHg，PaO2 51.5 mmHg，提示I型呼吸衰竭。心电图示窦性心动过速、肢体导联低电压。床旁心脏彩色多普勒超声（彩超）提示：LVEF 64%。胸部CT提示双肺炎症合并肺水肿，双侧少量胸腔积液（图1A）。

三、治疗与转归

诊断：重症肺炎，呼吸衰竭，脓毒症休克，ARDS，急性左侧心力衰竭。急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ（APACHE Ⅱ）评分31分，脓毒症相关性器官功能衰竭评价（SOFA）评分 15分，患者肺部感染进展较快，病原学诊断尚不明确，遂行床旁纤维电子支气管镜下肺泡灌洗，留取支气管肺泡灌洗液（BALF）行病原学培养。治疗上予呼吸机支持，血管活性药物维持血压，脉搏指示持续心排血量（PiCCO）持续监测血流动力学及心脏收缩功能变化指导容量管理、持续床旁血液净化治疗、俯卧位通气，予美罗培南1 g每8 h 1次经验性抗感染，并予纠正器官功能及维持水电解质平衡等综合治疗，治疗后患者生命体征逐渐平稳，感染指标持续下降，至入院第2日患者白细胞下降至22.9×109/L，降钙素原降至12.3 μg/L。入院第3日患者病情加重：白细胞23.1×109/L，降钙素原

18.1 μg/L。复查床旁胸部X线片提示双肺炎症合并水肿较前加重，右侧大量胸腔积液，左侧少量胸腔积液（图1B）。予右侧胸腔穿刺引流，并留取胸腔积液培养完善病原学检测，再次留取BALF送检病原学培养并外送宏基因组二代测序（mNGS）检测，加用万古霉素1 g每12 h 1次联合美罗培南1 g

每8 h 1次加强抗感染治疗。第5日患者BALF高通量结果回报提示衣原体属（序列数25192）、鹦鹉热衣原体（序列数10265），痰培养提示见白色念珠菌，考虑患者长期服用抗结核药物并服用羟基脲而淋巴细胞计数偏低处于免疫抑制状态，真菌感染风险较高，白色念珠菌可能转为致病菌，患者无阳性菌感染证据，遂停用万古霉素，更改抗感染治疗方案为美罗培南1 g 每8 h 1次、莫西沙星0.4 g/d、

卡泊芬净50 mg/d。经上述治疗患者白细胞、降钙素原等炎症指标持续下降，呼吸、循环、肝脏功能逐渐好转，呼吸机参数逐步下调，升压药物逐步减量，血小板计数回升，凝血功能、肝功能、心功能逐渐好转，复查床旁胸部X线片提示肺部炎症较前吸收，胸腔积液消失（图1C、D）。入院第12日，患者感染指标持续下降，复查胸部CT可见双肺渗出较前缩小，既往实变影较前吸收，可见支气管及肺泡充气征，肺复张可（图1E），考虑感染控制且美罗培南使用已达疗程，停用美罗培南。患者入院后持续存在意识障碍，神经系统检查未见明显异常，头颅CT未见明显异常。入院第14日行床旁气管切开术。入院第17日患者感染指标正常，复查痰培养阴性，真菌联合检测（G+GM试验）阴性，无真菌感染证据，停用卡泊芬净，患者生命体征平稳，意识恢复清醒，停用升压药物等支持治疗，咳嗽反射良好，予撤机流程。入院第21日复查白细胞计数9.4×109/L，降钙素原0.3 μg/L，复查CT提示双肺渗出范围较前增大（图1F、G），考虑患者感染加重，结合影像学考虑细菌感染可能性大，完善纤维支气管镜检查再次留取病原学检测（后续结果为阴性），经验性更改抗生素治疗方案为哌拉西林他唑巴坦钠 4.5 g 每8 h 1次、盐酸多西环素100 mg每12 h 1次。入院第30日患者停用呼吸机。入院第35日复查患者胸部CT肺部滲出范围较前减轻（图1H）。入院第38日患者病情稳定，转入呼吸科普通病房继续治疗。入院第40日，患者感染指标未见明显升高，影像学较前明显好转，痰培养阴性，考虑哌拉西林他唑巴坦钠及盐酸多西环素使用已达3周，调整抗感染治疗方案为奥马环素100 mg/d。经上述治疗患者临床症状明显好转，各器官功能恢复正常，复查CT提示双肺炎症转归期（图1I）。2022年4月17日患者病情好转出院。半年后随访，患者一般情况良好，生活可自理（家属诉外院复查CT恢复良好，未见影像学资料）。

讨 论

鹦鹉热是由鹦鹉热衣原体引起的人畜共患疾病，有报道鹦鹉热衣原体可引起人际传播并存在多样化传播途径［1］。本例患者无鸟类接触史，是否为人际传播尚不明确。人类感染鹦鹉热衣原体主要表现为社区获得性肺炎［2］。鹦鹉热衣原体肺炎在临床较为少见，且多数患者无典型症状，故易被误诊［3］。人类鹦鹉热衣原体感染症状典型包括发热、头痛、肌痛、干咳、意识改变、畏光、肝脾肿大和咽炎，严重者可能出现横纹肌溶解、重症肺炎、ARDS、心内膜炎、心肌炎、黄疸和神经系统并发症，罕见情况下可导致死亡［4-6］。也有报道部分患者可出现呼吸衰竭、DIC、肺栓塞、急性肾小管坏死、肝病和皮肤表现［7］。临床进展和高病死率可能与诊断和治疗延迟有关［8］。另外出现脓毒症休克的患者和需要机械通气的患者容易继发感染，这也可能是鹦鹉热衣原体肺炎病死率升高的原因。暴发性鹦鹉热合并MODS罕见，患者在早期可能无明显症状，但随着疾病的进展，出现呼吸衰竭且伴有不同程度的脓毒性休克和认知功能障碍、肾和肝衰竭以及血液系统异常［9］。本例患者未有发热、头痛、肌痛、咳嗽等典型症状，病情迅速进展，急诊即出现呼吸衰竭加重，予机械通气，并快速进展为ARDS并伴有意识障碍及MODS。

鹦鹉热衣原体肺炎的影像学表现是非特异性的，文献报道鹦鹉热衣原体肺炎在胸部CT上主要表现为单侧或双侧肺炎、支气管充气征与磨玻璃影，少数可呈结节状、粟粒样，间质样改变，可有少量胸腔积液，重症与非重症肺炎比较，更多表现为多肺叶受累（> 2个）［5］。本例患者以暴发性鹦鹉热起病即快速进展为双侧肺炎、肺叶受累并伴有支气管充气征及胸腔积液，与上述特征一致。mNGS作为一种进化诊断工具，在肺部感染性疾病的诊断中具有可行性，可作为诊断早期鹦鹉热衣原体肺炎的有效方法 ［10］。这是一例极其罕见的严重暴发性鹦鹉热病例，由于mNGS在疾病的早期阶段提供了诊断线索，因此患者得到了及时的治疗，预后良好。

对于暴发性病例，多西环素是近年来推荐的首选药物［8］。米诺环素是第二代四环素，也有学者将其用于鹦鹉热衣原体感染的治疗［5］。奥马环素是一种新型四环素，对包括鹦鹉热衣原体在内的非典型病原体具有很强的体外抗菌活性，且具有良好的安全性，不需要在特殊人群中进行剂量调整，是治疗严重鹦鹉热衣原体肺炎的新选择［11］。本例患者合并细菌及真菌感染，在BALF mNGS结果回报为鹦鹉热衣原体后先后使用莫西沙星、多西环素及奥马环素治疗，患者预后良好。

参 考 文 献

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［11］ Fang C， Xu L， Tan J， et al. Omadacycline for the treatment of severe Chlamydia psittaci pneumonia complicated with multiple organ failure： a case report. Infect Drug Resist， 2022， 15： 5831-5838.

（收稿日期：2023-03-10）

（本文编辑：林燕薇）