代贺阳 张丽霞 郑国娜 阎晓路 李庆霞

1 病例资料

患者，女性，77 岁，因“季肋区疼痛半月，加重伴双下肢活动受限3 天”于2019 年2 月26 日就诊于河北省人民医院。胸椎MRI 示：C7-T7 椎体及附件、T6 椎体水平髓外异常信号影，转移不排除。PET-CT（2019 年3 月4 日）示：全身多组高代谢淋巴结，多处骨骼高密度影，肝内多处及右肺下叶胸膜区高代谢结节，脾大并代谢弥漫、局限性增高，淋巴瘤可能性大。Ann Arbor分期Ⅳ期。IPI 评分5 分（见图1A）。初步诊断：淋巴瘤，Ann Arbor 分期为Ⅳ期B（累及脊柱、肺、肝、脾）。考虑保守治疗效果差，2019 年3 月14 日在全麻下行胸椎后路椎板、病灶切除减压术+钉棒系统内固定术。病理结果显示（T6 椎体内组织）：大量增生的小淋巴细胞及组织细胞为背景，其内散在异形大细胞，部分细胞呈霍奇金淋巴瘤的RS 细胞（Hodgkin Reed-stainberg ，HRS）样或爆米花细胞样（见图2A）。免疫组化结果：CKpan（-），CD20（+），CD30（+），CD15（-），BCL-6（+），Ki-67（＞90%），PD-1（-），PAX-5（+），EMA（+），MUMI（+），C-Myc（＞80%+），BCL-2（+），ALK（-）。免疫组化染色诊断为非霍奇金T 细胞/组织细胞丰富的大B 细胞淋巴瘤。修正诊断：弥漫大B 细胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL），Ann Arbor 分期为Ⅳ期B（累及脊柱、肺、肝、脾），IPI 评分：5 分，高危。给予R-CHOP 方案化疗8 个周期。2019 年8 月8 日复查胸腹部CT：双侧腋窝及双侧锁骨上窝多发小淋巴结较前减少、减小；肝及脾内多发占位，较前（2019 年2 月26 日）减少、减小；脾稍大，体积较前减小；腹膜后多发肿大淋巴结体积较前减小。2020 年1 月16 日复查PET-CT：与基线PET-CT（2019 年3 月4 日）相比，纵隔3A、4R 区多发高代谢淋巴结较前体积增大，代谢增高（见图1B）。2020 年1 月20 日开始行来那度胺治疗。2020 年2 月6日至3 月11 日行胸部放疗，肿瘤区（gross ttumor volume，GTV）：纵隔3A、4R 区多发高代谢淋巴结，临床靶区（clinical target volume，CTV）：GTV 外扩1 cm 并适当调整。处方计量：CTV 4 500 cGy/25 次，GTV 5 000 cGy/25 次。2020 年6 月3 日复查PETCT，代谢完全缓解（metabolic complete remission， MCR）（见图1C）。……