姜静远 顾沁文* 王国祥,2

(1.苏州大学体育学院 江苏苏州 215021;2.世界卫生组织国际分类家族中国合作中心 北京 100068)

视力障碍是一种由于炎症、外伤、肿瘤血管病等原因，导致双眼视力下降或视野受限且无法通过药物、手术等矫正的一种视觉功能障碍［1］，包括低视力和盲。全球有近700 万低视力儿童，我国视力残疾发病率为1.53/100，其中儿童视力障碍占总人数1.56%［2-3］。儿童视力障碍由于其致残时间长，严重影响学习、发育及日常生活活动，已成为一个严重的公共卫生问题［4］。

《国际功能、残疾和健康分类》（儿童和青少年版）（International Classification of Functioning，Disability and Health-Children and Youth Version，ICF-CY）是根据《国际功能、残疾和健康分类》发展而来，且与ICF相兼容，为临床和公共卫生提供一套通用的类目编码语言，来描述发展中的儿童特点及周围环境的影响［5］。ICF-CY 更加关注儿童发育特征以及环境因素的影响［6］，扩大了ICF 的覆盖范围，奠定了儿童功能康复的理论基础，为临床诊断评估和干预预后提供了方法和工具［7］。

随着健康中国行动的推进，视力障碍康复成为我国残疾儿童康复的重点。该研究利用ICF-CY 理论框架和体育活动的相关理论方法，分析视力障碍儿童的功能状态，探讨体育活动对视力障碍的影响作用，分析适应性体育和运动康复的发展前景，以期促进儿童全面发展。

1 视力障碍判定标准

视力障碍是指双眼的视力低下或视野受限［8］，包括低视力和盲，仅单眼的视力受损并不纳入视力障碍的范畴。由于不同地区采用的视力障碍评价标准不一致，1973 年WHO 发布了盲和视力损伤的分类标准，并于2009年进行了进一步修正［9］，见表1。

表1 世界卫生组织（WHO）盲和视力损害分类标准

2 基于ICF-CY视力障碍儿童的功能分析

基于ICF-CY对视力障碍儿童进行分析，可以更加全面系统地反映其症状［10］。在充分考虑儿童发育轨迹和周围环境的基础上，涵盖所有可用于描述视力障碍的类目，最终提取了156个与视力障碍儿童最相关的类目，其中9个类目与身体结构有关，18个类目与身体功能有关，66个类目与活动参与有关，63个类目与环境因素有关。图1 是依据ICF-CY 逻辑架构构建的视力障碍儿童健康状况，主要从患儿身体结构功能的损伤及其活动参与局限的情况入手，对视力障碍儿童的功能状态评估应在这一框架下科学地进行。

图1 基于ICF-CY逻辑架构的视力障碍儿童健康状况

2.1 身体结构与功能

2.1.1 身体结构

身体结构被定义为躯体如器官、肢体及其构成成分的解剖结构，损伤是指由于明显的偏差或损失造成的身体功能或结构问题［11］，对处在儿童期或青春期的人群，损伤可能以身体结构迟缓或延迟发展的形式出现。在ICF-CY 中，关于身体结构的一级类目有8 个（s1～s8），针对视力障碍儿童，其病变位置为眼睛（s2）［12］，因此，视力障碍儿童的身体结构评估分类应建立在眼、耳和有关结构类目（s2）下，包括其二级类目眼球（s220）及其各项三级类目（s2200～s2209）。

2.1.2 身体功能

身体功能被定义为身体各系统的生理（心理）功能，损伤是指身体功能或结构出现显著变异或缺失这类问题［11］。在ICF-CY中，有关身体功能的一级类目共有8 个（b1～b8）。儿童的视力障碍源于视觉功能损伤［13］，而视觉功能下降的主要诱因是外周视觉器官受损，包括眼（s2）和通向视皮质的神经传导通路损伤［14］，从而影响其视觉功能，视力受限，形成功能性视觉障碍。因此，视力障碍儿童的身体功能评估分类应建立在感觉功能和疼痛（b2）类目以及各项三级类目下。

2.2 活动和参与

活动是由个体执行一项任务或行动，活动受限是个体在进行活动时可能遇到的困难；参与是投入生活环境之中，参与受限是个体投入生活环境中可能遇到的问题［11］，对处在儿童期或青春期的人群，局限限制可能以推迟或迟滞活动和参与的形式出现。与同龄儿童相比，视觉功能障碍极大地影响了儿童的早期发展，患儿的认知功能损伤并伴随技能学习能力低下，间接导致其活动参与能力局限［15］，主要体现在学习与交流、活动能力、自理能力、参与游戏和休闲以及参与教育和体育等方面的活动受限和参与局限。

2.2.1 学习与交流

视力障碍儿童在运用视觉有意去体验视觉刺激、阅读图形文字等字面内容时存在障碍［16］，视功能（b210）损伤严重影响患儿成长发育过程中的学习与交流。视障患儿在主观学习过程中看（d110）和阅读（d166）障碍尤其明显，无法直观识别和理解书面文字（d140），只能利用触觉通过盲文或图形符号完成学习，增加了学习难度，容易兴趣受限，进而影响学习进度和接受程度。视障患儿在与外界交流的过程中接受讯息并进行交互的障碍显著［17-18］，常规通过表情、手势、姿势（d3150）等传达个人讯息的手段失效，无法理解社会公共信息和符号（d3151），如交通信号、警告符号等，视障患儿只能利用第三方工具如盲文书写器等与外界交流，不利于及时反馈信息，交流效率大大降低［19］。

2.2.2 活动能力

活动能力是影响活动与参与的一个重要因素，基本活动主要由粗大运动和精细运动构成。患儿的日常运动活动比普通儿童少［20］，活动空间范围相对狭窄，活动方式也显著不同，虽然运动技能和视力正常儿童有相同的发展规律，但往往视障儿童的动作发展相对迟缓，运动能力较差［21］，身体素质会受到不同程度的影响。

视障患儿的粗大运动功能障碍主要集中在步行和移动（d450～d469）方面，包括短、长距离步行、不同地面步行以及绕障碍步行。视觉在机体维持平衡的系统中扮演重要角色，帮助判断感知运动中身体或身体与外界的相对位置、远近变化等［22］，视觉缺陷或视觉剥夺后，患儿在步行（d450）、到处移动（d455）和不同地点到处移动（d460）均较为困难，通常需要外界辅助设备或他人帮助来完成移动。视障儿童的精细运动功能障碍表现在精巧手的使用（d440）以及手和手臂的使用（d445）方面，手的使用包括拾起、抓起、操纵和释放，手臂的使用包括拉、推、伸、转或旋转手臂等。

2.2.3 自理能力

儿童自理能力的培养是儿童成长发育中的标志性过程，自理活动受到其认知水平、运动水平以及智力发育水平的限制，视障患儿的自理涉及盥洗自身（d510）、护理身体各部（d520）、如厕（d530）、穿着（d540）、吃（d550）和喝（d560）等方面。与正常儿童相比，视障儿童无法通过视觉直观学习自理相关技能，手功能和上肢功能不及正常儿童，看似简单的事情变得艰难无比，往往通过大量的重复训练与学习来熟悉技能。吃喝的时候通过相同位置，相同顺序摆放来加深印象，洗漱如厕等通常需要他人语言或肢体帮助才能逐渐完成并掌握，习得时间也比正常儿童推迟一至两年。

2.2.4 参与游戏和休闲

对儿童而言，参与游戏（d880）和娱乐休闲（d920）活动是成长过程中必不可少的环节，能够帮助儿童建立基础的社交能力，学习并发展新的技能。而视障患儿受限于视觉功能障碍，无论是单独游戏（d8800），还是共享合作游戏（d8803），常常都无法融入。常见的休闲活动包括棋牌游戏（d9200）、运动（d9201）比赛、艺术文化（d9202）活动、手工艺（d9203）活动以及各种业余爱好（d9204）等，对视障患儿并不友好，常见游戏和休闲的设计思路并没有为他们特别考虑，大多视障患儿的休闲时间主要还是在自己的房间里独自听音乐或玩一些可触摸的玩具。

2.2.5 参与教育和体育

视障患儿的参与教育包括非正规教育（d810）、学龄前教育（d815）和学校教育（d820），考虑到视障患儿学习、理解能力的特殊性，普通学校和常规教育手段无法满足视力功能障碍儿童的学习需求，大多视障儿童学龄前教育和学校教育都是在特殊学校和特殊康复机构内完成，少数患儿还会参加为视障儿童举办的夏令营或冬令营，极少数到达学龄的患儿选择在家中完成教育学习。特殊学校或康复机构利用印刷体、听读法、多重感官法和其他辅助技术等，帮助视障儿童完成学习，但也有研究指出，这种对残疾儿童过分集中的保护，容易使孩子缺乏社会刺激，限制患儿探索外界、与人交往的欲望，带来了社会参与减少和社会排斥的风险。

2.3 环境因素

环境因素被定义为构成人们生活和指导人们生活的自然、社会和态度环境，在ICF-CY中，环境因素的一级类目有5 个，包括产品和技术（e1）、自然环境和对环境的人为改变（e2）、支持和相互联系（e3）、态度（e4）、服务、体制和政策（e5）。对于视力障碍儿童而言，周围环境对患儿的成长影响巨大，良好的环境有助于功能康复并获得更高的生活满意度，与视力障碍儿童相关的环境因素可以概括为自然、个人、家庭、学校、社会五个方面。

2.3.1 自然环境

自然因素涉及自然或物理环境中有生命和无生命的因素、被人为改变的环境成分以及处于该环境中的人口特征。对视力障碍儿童而言，光线（e240）是最关键的自然环境因素，包括所有通过阳光或人造光，使物质成为可视物的电磁辐射，光线对全盲患儿的影响不明显，但为低视力儿童的康复和矫正提供了可能，多数低视力患儿在暗环境中几乎看不到周围，通过提升光线强度（e2400）和光线品质（e2401）来控制反光，控制光线传输，加强对比度，作为一种非光学助视器帮助视障患儿改善周围环境的状况，增强视功能，辅以相关训练，使他们尽快适应周围环境，逐步恢复功能。

2.3.2 个人环境

个人因素主要涉及个人的产品和技术，即在个体周围环境中被组装、创造、生产或制造出来的天然或人造的产品以及产品系统、设备和技术，包括个人日常生活用的产品和技术（e115）、个人室内外移动和运输用的产品和技术（e120）等。全盲患儿的个人日常生活中使用的辅助产品和技术（e1151）有生活学习辅具和电脑辅具，例如进行盲文书写文字的写字板，用于学习工作的盲人智能阅读机、双向翻译的电子书写打印机、盲人打字机、计算机及其软件等，以满足患儿教育学习的需求。个人室内外移动和运输用的辅助产品和技术（e1201）有步行辅助装置，例如：辅助行走的盲杖等，扩大其活动能力和范围，保障患儿的移动安全。

2.3.3 家庭环境

家庭是儿童成长的重要环境，直系亲属家庭（e310）和大家庭（e315）中的亲属在学龄前和学校外与儿童相处时间最多，家庭亲属可以帮助患儿获得活动与参与所需的技能，提供交通工具支持等。此外，直系亲属家庭成员的个人态度（e410）和大家庭成员的个人态度（e415）也会影响患儿的康复，视障患儿往往会比同龄正常儿童更容易自卑和孤独，且不容易有朋友，家庭成员的正面鼓励和支持使患儿更加有信心，也更容易融入社会。

2.3.4 学校环境

特殊学校帮助患儿康复功能、提升知识水平、发展各项技能特长等，学校里教育用的产品和技术（e130）以及文化、娱乐及体育用的产品和技术（e140）在补偿视觉功能缺陷的前提下，为儿童提供各项物质基础，丰富校园生活。针对特殊教育和培训的服务、体制和政策（e585）中，我国现行的特殊教育安置有特殊班、盲校或低视力学校、普通学校随班就读等，整体设置九年一贯的视力残疾儿童义务教育课程，包括国家安排课程和地方与学校安排课程两部分。

2.3.5 社会环境

社会因素是环境因素中最复杂的部分，在社会环境中，患儿周围的朋友（e320）、熟人、同伴、同事、邻居和社区成员（e325）等在生活中无处不在，他们的态度（e420，e425）、卫生专业人员的态度（e450）、社会的态度（e460）都会影响视障儿童在社会环境中生存的状态，社会准则、实践和观念（e464）也会对患儿的成长和社会参与有一定的引导作用，良好的生活环境和社会认可的态度有利于患儿形成积极乐观的心态，正确面对自身残疾，对功能康复有正向效应。

3 视力障碍儿童的体育活动和运动康复

3.1 改善身体结构和功能

常见的视障儿童体育活动包括球类运动、各类体操、体育游戏等。球类运动包括拍篮球、踢足球等，从简单的动作开始练习，再到技能学习和战术配合，患儿肌肉力量（b730）、肌张力（b735）、肌肉耐力（b740）均得到提升，适当强度的体育竞赛，也会帮助患儿提升注意力（b140）。体操活动包括早操、课间操、健美操等，培养视障患儿良好的生活习惯，促进新陈代谢，缓解身体各部位肌肉的紧张、疲劳，改善每天的睡眠量（b1340）和睡眠质量（b1343）。体育游戏有吸乒乓球、两人三足、贴烧饼等，内容丰富，趣味多样，不仅可以放松心情，保持乐观（b1265）、外向（b1260）、随和（b1261）的心态，还有利于儿童建立自信（b1266），提高情绪控制能力（b152）。

3.2 增进活动和参与

儿童获得知识与信息大多来源于视力，而视力障碍意味着有效信息来源被迫切断，因而视障患儿的活动参与受限。体育活动和体育游戏大多涉及多人合作，在团队协作和多人运动中，为了达到信息的交互和反馈，患儿与他人交谈（d350）和讨论（d355）的机会显著增多，在一场篮球或足球的比赛中，学会基本的人际交往（d710），懂得尊重、感谢、宽容和批评他人和自己。常见体育项目可以提升下肢步行（d450）和移动（d455）能力，而运用一些康复训练器械，例如小哑铃、玩具等，亦可提高上肢肌力，锻炼精致手的使用（d440）和手臂的使用（d445）。

3.3 构建适宜环境

体育活动离不开个体、家庭、学校、康复机构和社会的共同参与，由于视力障碍的局限，传统活动空间局限在教室、康复室等狭小空间或空旷无保护的操场进行，存在极大的安全隐患，学校应和康复机构协同构建康复训练环境，为视障患儿开辟和设计独立的活动场地，例如平坦无障碍且距离有限的空地、可多角度喇叭控制的活动室、设有盲道和语音提示的建筑物等。教师和家长也可以参与体育活动和康复训练，积极乐观的态度氛围有利于患儿尽快适应训练并提高自身能力。

4 结语

该文应用ICF-CY的理论架构，重点分析了视力障碍儿童的身体结构与功能、活动和参与、环境因素的功能状态，并分析了适应性体育活动和运动康复的作用。适应性体育活动和运动康复训练有助于改善视障患儿的身体结构功能，增进日常活动参与，协助家庭、学校、康复机构等共同构建适宜的社会环境。