朱栽结，陈远，龙小毛

1.右江民族医学院研究生院，广西 百色 533000；2.广西壮族自治区人民医院心胸血管外科，广西 南宁 530021

心房颤动（简称房颤）是临床中常见的心律失常类型，特征是规则有序的房波被快而无序的颤动波取代，引起心房有效收缩消失和心排血量减少。房颤的发病率随年龄增长而不断增加，目前全球人口中房颤患者占比达1%～2%[1]，中国45 岁以上人群中房颤的患病率也有1.8%[2]。房颤的治疗手段包括药物治疗、导管消融治疗、外科治疗等[1]。近年来，房颤的外科治疗因其成功率高、远期疗效佳等优点越来越受到关注，本文将整理国内外房颤外科治疗的发展历程及现状，对其作一综述。

1 心房颤动的外科治疗

自20 世纪70 年代外科医生首次尝试用隔离手术治疗房颤[3]以来，房颤的外科治疗方式从早期的走廊手术快速发展到迷宫手术等，见图1，隔绝传导的方式由传统的“切和缝”手段演变到能量消融技术，手术入路从胸骨正中切口发展到胸腔镜微创切口，也出现了达芬奇机器人辅助消融技术[4]，房颤外科治疗领域的发展令人瞩目。见图1。

图1 房颤外科治疗的发展历程

2 房颤外科治疗的早期术式

2.1 走廊手术

由于阵发性房颤患者即使接受了药物治疗也有较高的中风致残率，有学者在1985 年设计了一种走廊手术，该术式将左、右心房隔离手术相结合，在窦房结和房室结之间留下房间隔“走廊”以驱动心室[3,5]。Defauw JJ 等[5]对20 例阵发性房颤患者进行了该手术，平均随访20 个月后，16 例患者未在“走廊”内观察到主导心室的房颤，生活质量明显改善，证明了外科手段在药物难治性阵发性房颤治疗中的有效性。虽然走廊手术能有效控制房颤引发的心室不规则快速跳动，但是术后“走廊”外的房颤仍持续存在，并没有降低血栓形成的风险。

2.2 Cox 迷宫Ⅰ型

迷宫手术由Cox 在1987 年首创[1,3]，它利用切口处形成的瘢痕组织不具有电传导性来消除形成房颤的异常折返环，心房经过切缝后形成瘢痕“迷宫”，心电信号只能沿迷宫通道传导。Cox 等在切割和缝合左、右心房的基础上分离肺静脉，并将可能引发房颤并形成血栓的左、右心耳切除（迷宫Ⅰ代）。迷宫Ⅰ型手术治疗房颤的关键在于完全隔离左房后壁，以避免异位起搏从肺静脉传入左心房诱发大折返回路形成房颤[6]。该术式的主要缺陷在于术后易出现窦性迟钝、左房功能不全，且术后起搏器植入率高[6]。

2.3 Cox 迷宫Ⅱ型

为了解决迷宫Ⅰ型手术导致的窦性迟钝和左房功能障碍等并发症问题，Cox 等缩小了右心房高侧壁及窦房结周围的切口，并将左心房顶部的切口向后移动（迷宫Ⅱ代），形成迷宫Ⅱ型手术[3,6-7]。该术式虽有改进，但并没有完全解决Cox 迷宫Ⅰ型的几个主要问题，故未在临床推广。

3 房颤外科治疗的当代常用术式

3.1 Cox 迷宫Ⅲ型

1992 年，Cox 首次开展“切与缝”迷宫Ⅲ型手术[3]，该术式采用正中开胸，依循迷宫Ⅰ、Ⅱ型在心房做多处切口，形成系列瘢痕，还包括整体隔离肺静脉、切除左心耳等环节。它的改进之处在于将左房顶切口再次向后移动到上腔静脉后方，房间隔切口位置向上腔静脉口后壁移动，增加左房暴露（迷宫Ⅲ代）。与早期迷宫手术相比，迷宫Ⅲ型既保护了窦房结，又改善了心房传导，还降低了起搏器植入率，即使与后出现的迷宫Ⅳ型比较，它除了手术时间延长外，病死率和并发症发生率并没有升高，在窦性心律转复率上的表现甚至更好[8]，因此Cox迷宫Ⅲ型手术被视作是房颤外科治疗的“金标准”手术[7]。

Cox 迷宫Ⅲ型手术的近中期和远期疗效都是显著的。韩冰等[9]对69 例老年患者进行二尖瓣手术伴迷宫Ⅲ型手术后分析发现，患者出院时、术后6个月和1 年的窦性转复率分别为85.8%、92.8%、87.0%。Wang CT 等[10]在随访66 例接受瓣膜手术联合迷宫Ⅲ型手术的患者时发现，术后1、3、6、12 个月和24 个月时患者的窦性心律维持率分别为91.7%、93.1%、94.7%、93.3%和89.5%。这些研究都表明了Cox 迷宫Ⅲ型手术的近中期成功率高。而在Albåge A 等[11]的研究中，迷宫Ⅲ型的远期疗效佳也被充分证实，1994 年至2009 年间，共有536 例患者被纳入队列并接受Cox 迷宫Ⅲ型手术，术后平均随访9 年，320 例未失访患者中有68%保持窦性心律，82%处于有规律的室上性心律（窦性、结性或心房起搏）。

Cox 迷宫Ⅲ型手术的主要问题是创伤大、操作复杂、技术要求高，一般仅作为附加手术在心脏外科手术过程中同期进行，故未被广泛接受[12]。目前国内外仅有小部分医疗中心还在开展迷宫Ⅲ型手术，进行的也多是改良后的迷宫Ⅲ型手术。迷宫Ⅲ型的改良术式常在特殊部位改行消融，例如Wang CT 等[10]在三尖瓣段改用单极射频消融，McCarthy PM 等[13]添加6 处心房冷冻消融线。

3.2 Cox 迷宫Ⅳ型

2002 年，Damiano RJ 等[14]开展第一例Cox 迷宫Ⅳ型手术，术中采用双极射频钳与冷冻探针的组合，利用新的消融技术取代“切与缝”方式制造瘢痕，在保留肺静脉隔离、左心耳干预等环节的同时，实现左右肺静脉分别隔离的“盒式”消融线（迷宫Ⅳ代）。射频、冷冻等消融能量在迷宫Ⅳ型中的应用缩短了手术时间，降低了技术难度，减少了出血量，也更有利于微创化发展。从2002 年到2009 年，Damiano RJ 等[14]前瞻性地统计了282 例迷宫Ⅳ型手术患者的随访数据，发现术后3、6 个月和12 个月时的房颤免除率分别为89%、93%和89%，这表明迷宫Ⅳ型在术后1 年内有很高的成功率。

近年来，国内外报道了不少关于迷宫Ⅳ型手术的队列研究，均证实了其疗效可媲美迷宫Ⅲ型[3,6]。孙广龙等[15]报告了88 例心脏手术同期行迷宫Ⅳ型手术的患者，术后3、6、12、18 个月及24 个月时房颤免除率分别为93.0%、87.2%、79.4%、74.1% 及72.0%。陈剑等[16]在瓣膜置换手术中联合应用双极射频消融治疗房颤患者406 例，术后6 月、1 年、2 年及5 年随访时房颤转复率分别为82.3%、78.3%、73.5%及45.6%。Khiabani 等[17]的研究中共有853 例患者接受心脏手术伴迷宫Ⅳ型手术，术后1 年、5 年和10 年时无房性快速心律失常的比例分别为92%、84%和77%。另外，后两项研究结果共同显示，迷宫Ⅳ型手术疗效的影响因素包括术前房颤类型、左房内径、年龄等[16-17]。

目前的专家共识指出，外科消融安全、有效，适用于所有同时接受心脏手术的症状性房颤患者（Ⅰ级推荐），也适用于药物治疗无效和/或导管消融治疗无效的孤立性症状性房颤患者（Ⅱ级推荐）[6,12]。外科消融能否成功的关键在于确保消融线路的完整、连续和透壁[6,15]，因为只有完整、连续的消融线才能隔离肺静脉的异位起搏点，而打断折返环还需要全层透壁的消融效果。

3.3 微创迷宫手术

微创化是现代外科发展的大方向，早在1997年，有学者便报道了一种微创冷冻迷宫Ⅲ型手术[3]。不同于经典迷宫Ⅲ型的正中开胸“切与缝”，该手术通过右胸小切口入路，除了心房切开，大部分迷宫径线均用线性冷冻消融针完成，左心耳干预也由切除改为缝扎伴基底部消融[18]。Cox 将72 例微创冷冻迷宫手术患者和290 例经典迷宫Ⅲ型手术患者进行比较，发现术后3 个月以上房颤复发率分别为2.4%和2.2%（P＞0.05），术后3 个月内起搏器植入率分别为5.5%和20%（P＜0.05），结果表明微创冷冻迷宫手术成功率接近于经典迷宫Ⅲ型，但术后起搏器植入率更低[18]。

迷宫Ⅳ型手术也在不断向微创化发展，不少研究队列开始选择右胸小切口入路。在2022 年报道的一项研究中，MacGregor RM 等[19]对236 例难治性房颤患者进行独立迷宫Ⅳ型手术消融，其中右胸小切口组120 例，正中开胸组116 例，术后1 年的无房性心动过速比例分别为96%和92%（P=0.246），术后5 年为86%和93%（P=0.246），术后10 年为84%和88%（P=1.000）。Jiang Z 等[20]也开展过类似研究，研究队列中的152 例患者都接受了二尖瓣手术伴双极射频消融，其中右胸小切口组69 例，正中开胸组83 例，术后2 年两组患者窦性心律的累积维持率分别为85.1%和88.6%（P=0.767）。上述研究结果共同证明，无论是独立手术消融还是伴随二尖瓣手术的外科消融，右胸微创切口入路的迷宫Ⅳ型手术都可以做到与传统正中胸骨切口近似的疗效，而且该入路可以减少术后并发症，缩短住院时间，降低死亡率。

除了经右胸小切口的微创迷宫手术外，Wolf RK[21]在2005 年报告了一种视频辅助全胸腔镜微创迷宫手术。Wolf 微创迷宫采用双侧入路，双侧均有一个5cm 操作孔和两个10mm 观察孔，手术过程包括双侧肺静脉隔离、左心耳切除等。Wolf RK[21]对157 例房颤患者进行了这种胸腔镜微创迷宫手术，随访1 至4 年的结果显示，阵发性、持续性和慢性房颤的治愈率分别为92%、85%和75%。Wolf 微创迷宫手术具有创伤小、愈合快、疗效好、并发症少等优势，因此很受临床欢迎，其主要适应证为孤立性房颤和阵发性房颤。

3.4 内外科杂交消融

心内介入导管消融和微创外科手术都是治疗房颤的有效手段，它们各有优缺点。导管消融的优势是局麻、创伤小、恢复快、手术可重复性强，是阵发性房颤的一线治疗方案[12]，缺点是消融线的连续性及透壁性差，远期易复发，对持续性和长程持续性房颤疗效有限[7]。微创外科手术直观、成功率高、远期疗效佳，能做到心外膜迷走神经节和Marshall韧带的消融，左心耳缝扎或夹闭也比封堵有优势，但是术者操作受到空间和自由度的限制，很难对二尖瓣峡部及三尖瓣峡部进行完整消融[12]。

2011 年，Kaba RA 等[7]报道了一种胸腔镜心外膜手术消融与经皮心内膜导管消融相结合的杂交手术。这项研究中，15 例房颤患者在微创外科消融平均4.3 d 后行内科导管消融，再与30 例匹配后的重复导管消融患者进行比较，结果显示，平均随访20.7 个月后，混合消融组的房颤治愈率为86.7%，重复导管消融组为53.3%（P=0.04），这表明混合消融组的房颤治愈率高于单纯重复导管消融组。另一方面，张煜源等[22]的研究发现混合消融对长程持续性房颤的疗效同样优于单纯微创外科消融。该研究一共纳入长程持续性房颤患者108 例，其中50 例为杂交手术组，补充行导管射频消融术，其余58 例为单纯微创外科消融组，平均随访26.9 个月后发现，杂交手术组术后6、12、24、36 个月时的窦性心律维持率分别为96.0%、90.0%、83.7%、83.7%，高于单纯微创外科消融组的79.3%、75.9%、67.3%、63.1%。上述研究结果共同证明，内外科杂交手术治疗房颤的效果同时优于单纯导管消融和单纯外科消融[12]。

内外科杂交消融可以同期或分期进行，同期可被称为一站式杂交手术，分期则被称为分站式杂交手术，两者孰优孰劣尚存争议。杂交手术实现了心内、心外优势互补，疗效显著，应用前景良好，是多学科团队协作的成果[7]，但与其相关的具体治疗模式、最佳消融径线等尚未明确，有待进一步探索[23]。

3.5 机器人在房颤外科手术中的应用

为了寻找损伤更小的Cox 迷宫Ⅲ型手术替代方案，Cheema FH 等[24]设想了一种心脏不停跳下全程使用达芬奇机器人进行冷冻消融的迷宫手术方案，既能减少操作风险又能处理二尖瓣峡部等难消融处。不久后，Almousa A 等[4]便在临床上实现了其中部分设想，2016 年至2022 年期间，Badhwar团队一共对135 例持续性房颤患者实行体外循环机器人辅助冷冻消融迷宫术，其中34 例是独立迷宫手术，总体手术死亡率为2.2%，独立手术患者无死亡，术后48 个月的窦性心律维持率能达到90%以上，证实了达芬奇机器人辅助迷宫消融的安全性和有效性。

4 总结与展望

随着社会的发展，人们对生活质量的要求日益提高，房颤的外科治疗领域还需要创新和完善。微创化、非体外循环、多学科联合治疗等[25]都将是房颤外科治疗发展的大趋势。医疗工作者们在提高自身医疗技术的同时，应树立新的医疗理念，重视合作，以患者为中心，为每一位房颤患者针对性制订最佳治疗方案，进行精细化的长期随访管理。