祁海晖，宋孟若，陈华群

江苏省盐城市第三人民医院神经外科，江苏 盐城 224300

颅脑损伤是严重的全球公共卫生问题，常常由交通事故、坠落、跌倒、火器等多种外力作用于头面部而引起的一种外伤，可单独存在，也可与其他部位损伤复合存在，因脑组织特殊的生理功能，颅脑外伤的致残率与病死率居全身外伤的首位，相关研究表明，颅脑损伤约占全身损伤的15%～20%。多数颅脑损伤患者在伤后会出现时间长短不一的昏迷或者昏睡阶段，病情严重者还可能会引发脑疝、肺部感染、脑积水、颅内感染、癫痫等多种并发症，严重危及患者的生命健康[1-2]，对于重症颅脑外伤有手术指征的患者，临床手术治疗原则是挽救其生命，恢复患者神经系统重要功能，降低病死率和致残率。本文基于此出发点展开研究，方便选取2020年9 月—2022 年9 月盐城市第三人民医院收治的112 例颅脑外伤患者作为研究对象，旨在探讨开颅血肿清除联合去骨瓣减压术治疗颅脑外伤对患者恢复期昏迷程度及并发症的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取本院收治的颅脑外伤患者112 例为研究对象，按照数字表法随机分为两组。对照组56例，男34 例、女22 例；年龄32～65 岁，平均（45.23±4.76）岁；影像学显示血肿位置：26 例颞顶部、额部18 例、枕部12 例；入院前格拉斯哥昏迷（Glasgow Coma Scale, GCS）评分：3～8 分患者19 例、9～12 分患者18 例、13～15 分患者19 例。观察组56 例，男35例，女21 例；年龄33～66 岁，平均（44.85±4.25）岁；影像学显示血肿位置：27 例颞顶部、额部19 例、枕部10 例；入院前GCS 评分：3～8 分患者20 例、9～12 分患者18 例、13～15 分患者18 例。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本次研究经过本院医学伦理委员会批准，患者及家属均已知情并同意。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①患者均经过CT 和MRI 等检查，符合临床医学中颅脑外伤的诊断标准[3]；②经与患者有效沟通后，患者均接受在本院行手术治疗，且无手术禁忌证。

排除标准：①既往曾患脑出血、大面积脑梗、脑膜炎、脑肿瘤、脑脓肿等神经系统疾病者；②既往有颅脑手术或外伤史者；③伴发严重心、肺、肝、肾、血液系统等内科基础疾病或恶性肿瘤者；④本身存在认知功能障碍或精神异常者；⑤有先天性疾病者；⑥开放性颅脑损伤者；⑦妊娠期或哺乳期女性；⑧合并其他导致昏迷或嗜睡疾病者。

1.3 方法

对照组给予单纯开颅血肿清除术。具体如下：术前详细告知患者及家属手术的目的以及可能会出现的风险等事项，做好心电图、急诊血常规、急诊生化、输血前9 项等常规检查以及备血等工作，按照CT 或其他检查方法对颅脑挫伤灶或颅内血肿位置进行定位。患者全麻成功后，根据术前定位进行手术切口选择，打开颅腔并清除血肿及挫伤灶，注意尽可能不要损伤正常脑组织，血肿及挫伤灶彻底清除后使血压回升至术前水平，检查止血彻底后予以硬脑膜修补并行颅骨瓣复位[4-5]。

观察组则给予“开颅血肿清除+去骨瓣减压术”联合治疗方案。术前检查工作、麻醉方式、手术切口的选择均与对照组患者一致，该组术毕均将骨瓣去除，去除的骨瓣按医疗废物处理[6]。

两组患者在术后均给予控制血压、预防感染、营养神经、促醒等药物治疗，并配合饮食调理、环境护理、心理干预、并发症预防、早期康复等多种治疗措施，以促进患者术后身体康复。

1.4 观察指标

术后3 个月内对上述患者进行随访，观察记录两组患者并发症情况，并对比分析两组患者恢复期的昏迷程度。①并发症包括脑疝、肺部感染、脑积水、颅内感染、癫痫、压力性损伤、泌尿系感染等情况，观察并计算并发症发生率；②通过GCS 评分评估两组患者术后恢复期的昏迷程度，总分值为15分，从睁眼、语言以及运动3 个项目评估，结果包含意识清楚、轻度意识障碍、中度意识障碍、昏迷4 个指标，分值分别对应15 分、13～14 分、9～12 分、3～8分，其中GCS 评分＞8 分为有效，治疗总有效率=有效例数/总例数×100%[7-8]。

1.5 统计方法

采用SPSS 20.0 统计学软件处理数据，计量资料符合正态分布，以（）表示，组间差异比较采用t检验；计数资料以例数（n）和率表示，组间差异比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者并发症情况对比

观察组并发症发生率10.71%低于对照组的25.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者并发症情况对比

2.2 两组患者总有效率对比

观察组治疗总有效率为87.50%高于对照组的71.43%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者总有效率对比

3 讨论

颅脑损伤是以意识障碍、头痛、呕吐等颅内压增高为主要表现的一类外伤性急重症，以高处坠落及交通事故伤较为多见，根据外伤后累及部位临床上分为头皮损伤、颅骨损伤以及脑实质的损伤，三者也可合并存在，往往需要及时进行治疗以改善患者预后。针对颅脑外伤患者临床治疗主要遵循早期和长期、积极而理性、综合治疗和全面达标、治疗措施个体化等原则[9-10]，以降低患者病死率以及致残率。由于受伤机制及受伤类型不同，对颅脑外伤后有手术指征患者的手术治疗方案包括单纯去骨瓣减压术、开颅血肿清除术、清创术、凹陷性骨折整复术及颅骨缺损修补术等，其目的是早期解除颅内高压对脑组织的影响，并增加患者脑容量。本研究将一段固定时间内本院收治的颅脑外伤患者分为两组，在进行充分术前评估并保证医疗安全的情况下两组分别行单纯开颅血肿清除术和开颅血肿清除联合去骨瓣减压的联合手术方案。开颅血肿清除术在临床中应用较为普遍[11-12]，对于未发生脑疝的患者通过在直视下清除血肿及挫伤脑组织，术中对活动性出血可进行及时止血，降低术后再出血的概率，但大多数颅脑外伤需急性期手术，由于颅内出血及挫伤灶未完全稳定，在术后会出现不同程度的迟发性脑挫伤伴颅内血肿，甚至需要再次手术降低颅内压以挽救患者生命，严重影响预后。而研究表明，对于急性期颅脑外伤，特别是颅内血肿未稳定的患者，开颅血肿清除联合去骨瓣减压手术的效果更佳，其优势如下：①明确行去骨瓣减压手术后，骨窗位置更低、暴露范围更广：在直视下可对额、颞、顶叶及前、中颅窝的挫伤组织和血肿进行清除和术中止血[13-14]；②去除骨瓣减压充分：由于骨窗范围可前达额骨颧突，下缘达颧弓，颞鳞部和蝶骨嵴外1/3 被咬除，减缓了脑肿胀对侧裂血管、大脑凸面静脉的压迫，可促进血液回流，减轻脑膨出，达到充分内减压的目的；③并发症少：必要时切除额极、颞极充分内减压，使颅内组织有较大的代偿空间，有助于缓冲颅内压增高，顺利度过脑水肿高峰期；④较大的骨窗可以同时避免术后脑组织在骨窗处的嵌顿、坏死[15-16]。

本文研究结果表明，对于手术后恢复期并发症情况的观察结果，观察组发生率为10.71%（6 例），低于对照组的25.00%（14 例）（P＜0.05）；对于恢复期昏迷程度分类的结果，观察组治疗总有效率为87.50%（49 例），显著高于对照组的71.43%（40 例）（P＜0.05），提示联合去骨瓣减压手术治疗组患者术后昏迷程度更轻。国内郭建敏[17]对69 例重症颅脑外伤行标准大骨瓣开颅手术治疗患者的研究数据表明，单纯采用血肿清除术的对照组，其并发症发生率为27.5%，治疗总有效率为68.6%，采用血肿清除联合去骨瓣减压术的实验组，其并发症发生率为11.1%，治疗总有效率为85.7%，以上结论与本研究结果接近。进一步证实了开颅血肿清除联合去骨瓣减压手术可有效减少颅脑外伤患者手术后恢复期并发症。

综上所述，开颅血肿清除联合去骨瓣减压术在颅脑外伤患者的治疗中效果显著，可有效改善患者恢复期昏迷程度，降低患者外伤后相关并发症的发生率，具有重要的临床价值。但本研究未对手术患者的年龄、术前病情严重程度、是否合并慢性病等对预后有显著影响的因素进行分类，因此需要进一步的临床研究去证实其有效性。