李晶晶，陈宏柏，林晓鹭，林丹萍

厦门医学院附属口腔医院牙周病一科，福建 厦门 361008

牙周、牙髓联合病变是牙周炎的最常见伴发病变之一，感染的牙髓和牙周袋是以厌氧菌为主的混合感染，两者的感染和病变可以相互扩散和影响，从而导致联合病变的发生。该病变症状表现多样，且治疗难度较大，往往患者需要反复复诊，甚至后期面临拔牙的可能性。目前临床上常用的治疗手段包括根管治疗和牙周治疗联合治疗，但效果不够理想，因此，探索新的治疗手段和方法，提高治疗效果，是当前牙周-牙髓联合病变治疗领域亟待解决的问题[1-2]。

近年来，激光在口腔治疗中的应用越来越广泛，激光治疗具有无创、疼痛轻、恢复快等优点，且对牙髓-牙周病损有着明显的治疗效果，其中，激光治疗技术是利用激光照射后产生的热效应、机械效应、光化学效应、生物刺激和电磁场效应等效应，具有非侵入性、无创伤、快速恢复、杀菌消炎等优点[3]，对该病变的治疗有着重要的作用，然而，对于治疗牙髓-牙周病损方面的研究还比较少，其应用价值尚未得到充分的探究[4]。本研究选取2021 年1 月—2022 年12 月期间厦门医学院附属口腔医院牙周病一科收治的104 例牙周-牙髓联合病变患者为研究对象，探讨双波长激光应用在牙周-牙髓联合病变治疗中的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院牙周病一科收治的104 例牙周-牙髓联合病变患者为研究对象，随机分成对照组（52 例）及观察组（52 例），对照组：男32 例，女20 例；年龄20～58 周岁，平均（36.20±2.91）岁；病程4～15 d，平均（9.29±0.29）d。观察组：男33 例，女19 例；年龄21～58 周岁，平均（36.52±2.67）岁；病程4～16 d，平均（9.78±0.42）d。组间一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究在医学伦理委员会同意下开展。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：患牙牙龈有不同程度红肿，探诊出血，牙周袋深度3～10 mm，伴或不伴有牙松动，影像学检查有牙槽骨的吸收患者；患牙有或曾有牙髓炎症状患者；患牙未经过根管治疗、牙周治疗及激光治疗患者；无明显牙体折裂、牙齿移位等口腔重建需要患者；患者签署知情同意书。

排除标准：患牙松动Ⅲ度或牙周袋深度＞10 mm的患者；妊娠或哺乳期妇女，以及免疫系统疾病、肝病、肾病、心脏病等重要内科疾病患者；有光敏感性、精神障碍、神经病变等病史的患者。

1.3 方法

通过对患者进行检查，确诊为牙周-牙髓联合病变，并对其进行口腔卫生宣教，采用bass 刷牙法，指导牙线以及牙缝刷的使用方法。由同一名医生对患牙的牙周状况进行记录，即患牙的唇舌侧近中面、正中面、远中面的6 个位点的探诊深度（probing depth, PD）、临床附着水平（clinical attachment level,CAL）、出血指数（bleeding index, BI）和菌斑指数（plaque index, PLI）。

两组均由同一个医生对患牙牙周进行基础治疗，同时对患牙进行完善的根管治疗。对照组患者接受常规根管治疗：根管预备采用机用镍钛机扩系统（M3 镍钛针），使用氢氧化钙糊剂进行根管消毒，并在此基础上完成根管填充。观察组患牙在根管预备后，采用Nd：YAG 对根管进行消毒，脉宽MSP，频率15 Hz，功率1.5 W，手具R21，光纤300 μm，在已知工作长度，将光纤调出比工作长度少1～1.5 mm，将光纤伸入根管内，启动激光，将光纤沿着根管侧壁，螺旋画圈拉出，一遍沿根管侧壁画圈，一遍向外提拉，标准的拉出速度为2 mm/s，每个根管重复3遍，随后对根管进行充填。并采用Er：YAG 激光闭合刮治去结石和袋内壁肉芽组织，脉宽MSP，频率50 MJ，能量20 Hz，功率1 W，水4，气4，将牙周光纤尖伸入袋底，朝向根面，发射激光，上下提拉，将根面牙结石清除干净，朝向牙周袋方向，发射激光，上下提拉，清除袋内壁上皮、肉芽组织及溃疡面。

1.4 观察指标

修复效果：优为术后1 年复诊检查可见修复体坚固，牙根松度无显著变化，边缘密合性良好，无牙龈红肿，无根尖吸收及探诊出血阴性；良为术后1年复诊检查可见修复体坚固，出现轻度炎症，牙功能良好，根尖吸收及牙龈轻度出血；差为修复体松动，根尖吸收，牙龈红肿明显及牙龈探诊出血多。优良率=（优例数+良例数）/总例数×100%[5]。

牙周健康情况：两组患者的PD 用国际标准牙周探针测量，并评估和记录患者的CAL、BI 和PLI。

并发症：记录评价继发根尖炎、重度牙周炎、修复体脱落、根折情况。

1.5 统计方法

采用SPSS 23.0 统计学软件分析数据，符合正态分布的计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料以例数（n）和率（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者修复效果比较

治疗1 年后观察组取得的修复优良率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者修复效果对比

2.2 两组患者牙周健康情况对比

两组患者接受干预前的牙周健康各指标对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组牙周健康评价各指标（PD、CAL、BI、PLI）均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者牙周健康情况对比()

表2 两组患者牙周健康情况对比()

注：*与本组治疗前相比，P＜0.05。

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2.3 两组患者并发症发生情况对比

观察组1 年后继发根尖炎、重度牙周炎、修复体脱落、根折等并发症发生总数与对照组对比，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者并发症发生情况对比

3 讨论

对于牙周-牙髓联合病变的患牙，其治疗原则应尽快找出原发病变，彻底消除其感染源，目前治疗该疾病主要采取根管治疗和牙周治疗相互配合治疗。根管治疗务求彻底消除感染源，并严密封闭根管系统，但由于侧支根管和牙本质小管可使牙髓腔内和牙周袋内的感染相互扩散和影响，致使该病易反复发作且不易治愈，治疗效果差[6-8]。同时由于牙齿存在着根分叉、根面凹陷、又突、深牙周袋等，使得刮治器械无法进入这些牙周领域从而达到彻底的清创杀菌。因此，需要一种新型的技术来达到清创杀菌。目前Er：YAG 和Nd：YAG 联合应用于治疗牙周-牙髓联合病变的相关研究还较少，因此，探讨Er：YAG 和Nd：YAG 联合治疗具有积极的临床意义。

本研究结果显示：观察组取得的修复优良率为96.15%，明显高于对照组的84.61%（P＜0.05）；入选患者接受干预前的牙周健康各指标对比虽有数据差异，但差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组牙周健康评价各指标（PD、CAL、BI、PLI）均低于对照组（P＜0.05）。观察组继发根尖炎、重度牙周炎、修复体脱落、根折等并发症发生总数低于对照组（P＜0.05）。刘经秋等[9]在其研究报道中对30 例牙周-牙髓联合病变患者进行激光治疗，取得的临床总有效率为90.00%明显高于接受常规治疗对照组的66.67%（P＜0.05），结论与本研究高度一致。分析其原因：Nd：YAG 治疗还可以提高患牙的牙髓腔清洁度和牙髓坚固性，增加了后续修复的成功率，通过激光的高能量作用，可以使牙髓腔内的细菌和污垢得到有效清除，防止细菌滋生和炎症反复发作，激光治疗可以刺激细胞再生和修复，从而降低炎症和减轻疼痛，同时激光治疗不会对周围组织造成伤害，从而保护牙齿和组织，治疗程序简单，需要的时间较短，患者在治疗过程中不会感到过多的疼痛和不适，这些优点可以有效地提高治疗的优良率[10-11]。

观察组通过治疗后，3 个月、6 个月、1 年后的牙周健康指标水平均得到降低，其原因在于Er:YAG 具有良好的热机械消融性和高水平吸收性，且因其能量能完全被根面硬组织表层的水所吸收，从而达到有效清除深层牙结石的效果，几乎对牙周组织和牙骨质不造成任何热损伤，同时具有抑菌、杀菌作用及刺激骨再生能力[1]。对于患牙PD＞5 mm 且探诊出血，一般须进行翻瓣术达到彻底的清创，但手术愈合周期长、创面大、术后疼痛等缺点，同时患者大多具有恐惧心理，难以接受手术治疗。饵激光治疗不需要开刀或使用药物，具有无痛和无创的特点，减少了手术过程中的疼痛和不适感，患者更容易接受。在治疗后也不需要忍受药物的不良反应和康复期间的疼痛和不适感，从而减少与治疗相关的并发症的发生[12-13]。

综上所述，临床为牙周-牙髓联合病变患者应用双波长激光治疗疗效确切，安全可靠，对促进牙周健康和牙体健康有积极作用，值得进行进一步探讨与推广。