张刚，潘巧娟

1.山东颐养健康集团淄博医院麻醉科，山东 淄博 255120；2.淄川区医院心血管内科，山东 淄博 255199

腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy, LC）具有术中出血少、手术用时短、伤口及瘢痕小、恢复快等优势，可有效降低患者痛感，缩短住院时间，但手术需制造气腹，建立操作孔，故需对患者予以全身麻醉，进而帮助手术医师解剖胆囊三角区结构，切除包括结石在内的整个胆囊[1-3]。为进一步降低人工气腹后腹内压上升而导致的一系列应激反应，应给予患者镇静、镇痛、抗交感药物，继而稳定术中血流动力学，基于大量临床研究与试验结论，右美托咪定（dexmedetomidine, DEX）联合纳布啡，能稳定全麻患者苏醒期血流动力学指标，降低LC 患者应激反应[4-5]。本研究方便选择2020 年1月—2023 年1 月山东颐养健康集团淄博医院收治的腹腔镜胆囊切除术患者98 例作为研究对象，探讨实施DEX 结合纳布啡麻醉法对患者苏醒期血流动力学的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选择本院收治的腹腔镜胆囊切除术患者98 例作为研究对象，利用双盲法等比例分为对照组和观察组，各49 例。对照组：男女比为25/24；年龄33～68 岁，平均（45.66±3.28）岁；体质指数20.85～26.44 kg/m2，平均（22.61±1.37）kg/m2；按照病症类型划分，胆囊结石15 例，胆囊息肉17 例，胆囊息肉合并胆囊结石10 例，慢性萎缩性胆囊炎7 例。观察组：男女比为25/24；年龄34～70 岁，平均（46.32±3.05）岁；体质指数20.21～26.50 kg/m2，平均（22.85±2.06）kg/m2；其中胆囊结石16 例，胆囊息肉15 例，胆囊息肉合并胆囊结石13 例，慢性萎缩性胆囊炎5例。对比两组一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究通过医院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①患者具备有症状和有手术指征的胆囊隆起性疾病；②患者及家属签署知情同意书；③无手术及麻醉禁忌证患者；④美国麻醉学医师协会（American Society of Anesthesiologists, ASA）评级Ⅱ～Ⅲ级患者。

排除标准：①妊娠期或哺乳期患者；②有心肺肝肾等重要系统疾病患者；③基本资料不全患者；④严重血流动力学紊乱患者。

1.3 方法

对照组：给予DEX 麻醉，为患者注射盐酸右美托咪定注射液[国药准字H20110085，规格：2 mL∶0.2 mg（以右美托咪定计）]，用0.9%氯化钠溶液稀释，使得稀释浓度达到40 g/mL，在气管插管中缓慢注入，恒速静脉泵注，按照0.75 μg/kg 剂量注入以维持麻醉，若手术期间患者心率＜45 次/min，予以负荷剂量0.7 μg/kg 注入DEX，同时静脉注射阿托品0.5 mg，以上操作过程中始终维持严格无菌技术。

观察组：在对照组基础上，给予患者（均行气管插管下全身麻醉）盐酸纳布啡注射液（国药准字H20130128，规格：2 mL∶20 mg），将剂量调试为0.2 mg/kg 在麻醉诱导前3 min 进行，静脉注射，手术过程中严格控制平均动脉压，将其波动阈值控制在基础值±20%。

1.4 观察指标

对比两组患者血流动力学、神经系统抑制机体免疫功能、手术指标与麻醉效果、术后不同时间点镇痛效果、不良事件发生率。

血流动力学主要监测患者麻醉前和手术开始8 min 平均动脉压（mean arterial pressure, MAP）、心脏排血指数（cardiac index, CI）、心率（heart rate,HR）、舒张压（diastolic blood pressure, DBP）、收缩压（systolic blood pressure, SBP）。

神经系统抑制机体免疫功能以手术前和手术开始8 min 后的白细胞介素-4（interleukin-4, IL-4）、γ-干扰素（interferon-γ, IFN-γ）评估。

手术指标与麻醉效果主要评估患者手术时间、麻醉起效时间、苏醒时间、气管拔管时间、苏醒后恢复时间、苏醒后躁动情况。其中苏醒后躁动情况以Ricker 镇静-躁动评分（Sedation-agitation Scale,SAS）为基准，以镇静（≤4 分）、躁动（＞4 分）表示。

术后不同时间点镇痛效果主要监测患者术后2、6、12、24 h 痛觉视觉模拟评分量表（Visual Analogue Scale/Score，VAS）评分，0～10 分表示无痛～剧烈疼痛，分数与患者疼痛程度成正比。

不良事件发生率主要评估患者术后恶心呕吐、血压异常、窦性心动过速、呛咳发生率，总发生率=发生例数/总例数×100%。

1.5 统计方法

采用SPSS 25.0 统计学软件分析数据。符合正态分布的计量资料以（）表示，行t检验，计数资料以例(n)和率表示，行χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血流动力学对比

麻醉前，两组患者MAP、CI、HR、DBP、SBP 指标对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；手术开始8 min，观察组患者MAP、CI、HR、DBP、SBP 均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者血流动力学比较()

表1 两组患者血流动力学比较()

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2.2 两组患者神经系统抑制机体免疫功能对比

手术前，两组患者IL-4、IFN-γ 对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；手术开始8 min，观察组IL-4、IFN-γ 均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者神经系统抑制机体免疫功能比较[()，pg/mL]

表2 两组患者神经系统抑制机体免疫功能比较[()，pg/mL]

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2.3 两组患者手术指标与麻醉效果对比

观察组患者手术时间、麻醉起效时间、苏醒时间、气管拔管时间、苏醒后恢复时间、SAS 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者手术指标与麻醉效果比较()

表3 两组患者手术指标与麻醉效果比较()

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2.4 两组患者术后不同时间点镇痛效果对比

观察组患者术后2、6、12、24 h VAS 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者术后不同时间点镇痛效果比较[()，分]

表4 两组患者术后不同时间点镇痛效果比较[()，分]

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2.5 两组患者不良事件发生率对比

观察组患者术后恶心呕吐、血压异常、窦性心动过速、呛咳总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者不良事件发生率比较

3 讨论

LC 为临床中胆囊类手术的常见术式，在患者全身麻醉后，将特制导管插进腹膜腔（制造气腹后进行），达到一定压力后解剖胆囊三角区结构，离断并夹闭胆囊管、胆囊动脉，取出胆囊，消除气腹，该术式因微创在临床广泛开展[6-8]。但气腹建立和头高体位可能降低静脉回流，从而减少门脉系统血液流量，进而引发患者强烈应激反应，最终致使其在全麻作用下，术中血流动力学剧烈波动，严重影响患者预后[9-11]。为维持患者内环境稳定，手术医师需将围术期麻醉选择作为重中之重，最大化减少外科应激，选择合理的麻醉方式,以减少全身麻醉对心肌细胞的损伤，促进术后康复[12-13]。

郑文壮等[14]对LC 患者实施DEX 联合纳布啡麻醉，提示该种麻醉方法能控制苏醒期血流动力学波动，拔管时间（22.20±7.52）min，苏醒后躁动SAS 评分（4.31±0.921）分，躁动率26.7%，发生率较低，基本能抑制苏醒躁动，与本研究结果具有一致性，可以为本研究提供有力佐证。在本研究中，观察组患者利用DEX 联合纳布啡麻醉法，其中纳布啡为强效镇痛剂，能激动K 受体，且与σ 受体结合，对μ 受体有拮抗作用，能促使腹外侧视前核释放大量γ-氨基丁酸，对内脏痛止痛效果好，DEX 为肾上腺素受体激动剂，可抑制α2受体突触前膜处去甲肾上腺素释放作用，以预防苏醒期血流动力学剧烈变化，进而达到镇静、睡眠效果，抑制大脑觉醒状态，继而减轻患者疼痛，降低躁动发生率。故观察组相较于对照组，术后2、6、12、24 h VAS 评分更低，其原因为：联合作用下，患者抗交感神经作用显著，能抑制大脑觉醒状态，因此镇静催眠效果更好；且DEX 联合纳布啡麻醉，对心血管系统等影响小，进而起到一定呼吸抑制作用，降低腹腔内脏神经痛，镇静和镇痛效果明显的同时，又能防止中枢或者外周神经敏化，因此观察组患者手术开始8 min，其MAP、CI、HR、DBP、SBP 均高于对照组，与麻醉前指标更接近，更能证实患者血流动力学更稳定；同时，给予纳布啡和DEX 后，可提升自身耐受气管导管机械刺激能力，可减轻机体应激反应，抑制肺巨噬细胞分泌炎症因子，同时抑制交感神经活动，降低核因子-kB活动及促炎介质（肿瘤坏死因子-a、白细胞介素-6等）水平[15]。进而与对照组相比，观察组神经系统抑制机体免疫功能更优；综合可知，观察组与对照组相比，麻醉起效时间短，本研究麻醉起效时间（2.88±0.62）min，基本满足纳布啡静脉给药后2～3 min 起效这一药物机理；苏醒快，本研究苏醒时间一般维持在15 min 内，苏醒后恢复时间短，术后镇痛效果评分更低，且总体不良反应发生率更低。

综上所述，对LC 患者给予DEX 结合纳布啡全麻方式，能进一步优化患者苏醒质量和镇痛效果，提高手术安全性，减轻苏醒期躁动程度，降低术后总体不良反应发生率。