徐军，李同，王维林，孙玉明，裴学坤

建湖县人民医院麻醉科，江苏 扬州 224700

腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy, LC）是胆道外科常见术式，相较于传统开腹术式，LC 手术治疗的针对性较强。但在临床治疗中，部分手术患者术后会出现严重的疼痛应激[1]。分析术后疼痛应激的原因，麻醉方式的选择以及用药方案对患者的疼痛水平有重要影响。做好麻醉管理，提高LC 术中麻醉可控性，对保障手术顺利进行有重要意义。LC 患者常用全身麻醉方式，根据患者条件确定药物类型与剂量，给予全麻药物，抑制中枢神经系统。全麻可保证手术无痛，抑制部分不良神经反射，免除术中不良刺激对手术的干扰[2]。腹横肌平面阻滞（transversus abdominis plane block,TAP）是腹部手术常用的镇痛方式，主要通过向腹内斜肌、腹横肌间的神经筋膜层注射局麻药，达到阻断脊神经前支的效果。随机选取2021 年6 月—2022 年5 月建湖县人民医院收治的90 例择期行LC手术的胆囊良性疾病患者为研究对象，分析LC 患者全麻复合腹横肌阻滞的麻醉效果，探讨给予不同剂量右美托咪定对患者血流动力学指标的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取90 例择期行LC 手术的胆囊良性疾病患者为研究对象，采用随机数表法，将患者分为A、B、C 组，3 组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准。

表1 3 组患者一般资料对比

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①美国麻醉医师协会分级为Ⅰ～Ⅱ级；②手术指征明确；③年龄25～64 岁；④患者及家属均知情同意。

排除标准：①有大手术史；②并其他重症疾病；③术前1 个月有呼吸道感染症状；④凝血功能异常；⑤神经阻滞禁忌证。

1.3 方法

3 组患者均采取全麻复合腹横肌阻滞，麻醉方案的差异主要在于各组使用的右美托咪定剂量不同，具体方案如下：①麻醉诱导前15～30 min，静脉注射右美托咪定（国药准字H20183219；规格：2 mL：200 μg），A组剂量为0.3 μg/kg，B组剂量为0.5 μg/kg，C 组剂量为0.7 μg/kg。②常规静脉注射地塞米松（国药准字H37021969；规格：1 mL∶5 mg）10 mg，咪达唑仑（国药准字H19990027；规格：1 mL∶5 mg）2 mg，丙泊酚中/长链脂肪乳注射液（国药准字H20213012；规格：20 mL∶0.2 g）1.5 mg/kg，舒芬太尼（国药准字H20054171；规格：1 mL∶50 μg）0.2 μg/kg，苯磺顺阿曲库铵（国药准字H20183042；规格：5 mL∶10 mg）0.2 mg/kg 进行麻醉诱导。③3 min 后按全麻流程常规插入喉罩，正确连接麻醉机，根据患者实际设置参数，正常开机，完成机械通气。④超声引导下实施双侧肋缘下TAP，两侧分别注入0.375%罗哌卡因（国药准字H20163208；规格：10 mL∶75 mg）15 mL。⑤持续吸入七氟烷（1.5%～2.5%，国药准字H20173156；规格：250 mL），维持麻醉深度，根据患者生命体征及手术需要情况增加舒芬太尼剂量。术中维持呼气末二氧化碳在35～40 mmHg，手术撤除腔镜缝合时停用所有麻醉药。

1.4 观察指标

①血流动力学监测：记录收缩压（systolic pressure, SBP）、舒张压（diastolic blood pressure, DBP）、心率（heart rate, HR），观察时间点有麻醉前（T0）、阻滞平面固定后（T1）、给药后1 min（T2）、给药后5 min（T3）、给药后10 min（T4）、给药后30 min（T5）。②疼痛评分：记录视觉模拟评分法（Visual Analog Scoring, VAS）[3]评分结果，观察时间点有出手术室时（T0）、术后8 h（T1）、术后24 h（T2）、术后48 h（T3），量表总分为0～10 分，0 分为无痛，10 分为剧痛。

1.5 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件分析数据。符合正态分布的计量资料用()表示，采用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组患者SBP 水平比较

T4、T5 时间点，C 组患者的SBP 水平明显低于A组、B 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 3 组患者SBP 水平比较[()，mmHg]

表2 3 组患者SBP 水平比较[()，mmHg]

?

2.2 3 组患者DBP 水平比较

T3、T4、T5 时间点，C 组患者的DBP 水平明显低于A 组、B 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 3 组患者DBP 水平比较[()，mmHg]

表3 3 组患者DBP 水平比较[()，mmHg]

?

2.3 3 组患者HR 水平比较

T3、T4、T5 时间点，C 组患者的HR 水平明显低于A 组、B 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 3 组患者HR 水平比较[()，次/min]

表4 3 组患者HR 水平比较[()，次/min]

?

2.4 3 组患者VAS 评分比较

各时间段，A 组的VAS 评分均高于B 组与C 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 3 组患者VAS 评分比较[()，分]

表5 3 组患者VAS 评分比较[()，分]

?

3 讨论

麻醉的出发点是利用现有的麻醉技术维持恰当的内稳态，在主动干预过程中，需要根据个体的实际情况进行合理调控[4]。既往LC 手术常用全麻方式，该麻醉方式可为手术操作创造良好条件，但术后患者可出现明显疼痛，影响其术后恢复进程[5]。为改善LC 手术患者的麻醉管理状况，部分学者对麻醉处理方式展开研究，相关报道指出，TAP 可发挥术后镇痛效应，改善术后恢复质量[6-7]。以现有理论、麻醉经验为基础，对LC 手术患者采取全麻联合TAP 策略，可兼顾术中麻醉与术后镇痛需求，改善麻醉管理质量[8]。除麻醉方式，药物的选择与剂量管理也是麻醉效果的重要影响因素，回顾既往临床实践，右美托咪定是常用镇静药物，国家食品药品监督管理局批准适应证中，本品可用于全麻手术的镇静。现有研究证据提示，本药有中度镇静作用，药物中成分可作用于脑干蓝斑核内的α 2AAR，产生抗焦虑、催眠等多重作用，引发非动眼睡眠，并根据用药情况维持一定时间；本药镇痛效果良好，脊髓、脊髓外周的α 2CAR、α 2AAR 均能够参与其中[9-10]。除镇痛、镇静作用，右美托咪定对人体的交感活动有着一定的影响，用药后血压、心率等指标可能出现一定幅度的波动，而具体的波动幅度与给予药品的速度、总量密切相关。根据已知研究结果，在快速给予负荷剂量（1 μg/kg）的背景下，用药者可出现短暂的血管收缩、血压升高等效应，同时心率出现反射性降低；适当控制给药速度与剂量，上述效应会出现相应的变化[11-13]。血流相关指标的大幅变化，可能影响LC 手术的进行，增加手术风险。从LC 术式特征出发，总结既往麻醉管理经验，确定本药品的安全剂量，获得最佳麻醉效果是规避血流指标大幅度变化的重要路径[14]。因此，对给药剂量与血流动力学之间的关系进行探讨，兼顾药物作用效果与麻醉管理的安全性，具有重要意义。

本研究结果显示，给药后5 min 即可见DBP、HR 指标差异，C 组的DBP、HR 指标水平显著低于A 组、B 组；给药后10 min 可见SBP 指标差异，C 组的SBP 指标水平显著低于A 组、B 组（P＜0.05）。结果提示，C 组用药剂量对患者血液动力学指标的影响最大，A 组、B 组患者的SBP、DBP、HR 指标受到的影响无显著差异。本研究结果显示，各时间段，A 组的VAS 评分T0（2.17±0.53）分、T1（1.85±0.48）分、T2（1.72±0.43）分、T3（1.68±0.33）分高于B组与C 组（P＜0.05），即A 组所用剂量能够达到的镇痛效果有限。综合考虑SBP、DBP、HR 指标的变化情况与患者的术后疼痛水平，右美托咪定的最低有效剂量为0.5 μg/kg。郭聪等[15]在一项研究中通过分析罗哌卡因复合不同剂量右美托咪定对胃肠道腹腔镜手术患者的影响，结果显示，观察组术后6、12、24、48 h 的VAS 评分（2.42±0.76）分、（2.14±0.65）分、（2.01±0.58）分、（1.66±0.45）分低于对照组（P＜0.05），与本研究结果相符。原因可能在于右美托咪定不仅可增强罗哌卡因神经阻滞效果，还可缩短局麻药物起效时间，但高剂量的右美托咪定会导致麻醉苏醒延迟，局部用药剂量越大，产生的全身作用越强，应用中等以上剂量才能够增强腹横肌平面镇痛效果，满足康复需求。但本研究尚存有局限，如样本来源单一，未能用图形形式呈现患者血流动力学指标的变化趋势，选取的样本较少等，后续可考虑采取大样本多中心随机对照研究，明确药物剂量与指标变化的关联，指导LC 手术的麻醉管理。

综上所述，右美托咪定的剂量对LC 手术患者的血流动力学指标有影响，综合考虑SBP、DBP、HR等指标的稳定性与患者的术后疼痛状况，右美托咪定的最低有效剂量为0.5 μg/kg。