张蕴涵

【摘 要】牙周疾病是我国成人失牙的首要原因。近年来，种植修复已逐渐成为无法保留患牙的牙周病患者修复缺牙的重要治疗手段，有关牙周病患者种植时机和种植材料的选择及植体长期留存的问题都是临床治疗中受到关注的热点。本文简述了牙周疾病特点，从牙周病患者拔牙与种植时机的选择、材料的发展进行文献总结，旨在探讨提高种植体长期留存率的方法，阐述牙周病患者种植修复的研究新进展。

【关键词】牙周病；种植修复；即刻种植；种植留存率

中图分类号：R781.4 文献标识码：A 文章编号：1004-4949（2023）15-0195-04

New Research Progress on Implant Restoration in Patients with Periodontal Disease

ZHANG Yun-han

（Stomatology Hospital Zhejiang University School of Medicine/School of Stomatology， Zhejiang University/Zhejiang Provincial Clinical Research Center for Oral Diseases/Key Laboratory of Oral Biomedical Research of Zhejiang Province/ Cancer Center of Zhejiang University/Engineering Research Center of Oral Biomaterials and Devices of Zhejiang Province， Hangzhou 310000， Zhejiang， China）

【Abstract】Periodontal disease is the leading cause of adult tooth loss in China. In recent years， implant restoration has gradually become an important treatment for patients with periodontal disease who cannot retain their teeth to repair tooth loss. The timing of implantation， the selection of implant materials and the long-term retention of implants in patients with periodontal disease are the focus of attention in clinical treatment. This article briefly describes the characteristics of periodontal diseases， and summarizes the literature on the selection of tooth extraction and implant timing and the development of materials in patients with periodontal diseases. It aims to explore ways to improve the long-term retention rate of implants and explain the new research progress of implant restoration in patients with periodontal diseases.

【Key words】Periodontal disease； Implant restoration； Immediate implantation； Planting retention rate

牙周疾病是口腔兩大类主要疾病之一，患病率处于较高水平，《第四次全国口腔流行病学调查》结果显示[1]，我国成年人的牙周健康率仅为9.1%，牙周炎是导致我国成人失牙的首要原因，提出中老年人应以牙周疾病防治为重点。由于牙周感染和牙槽骨吸收的持续存在，成功开展种植修复并维持长久的留存面临了较大的挑战。近年来，种植修复已逐渐成为无法保留患牙的牙周病患者修复缺牙的重要治疗手段，有关牙周病患者种植时机的选择，种植材料的发展及植体长期留存的问题成为临床关注的热点，本文简述了牙周疾病特点，从牙周病患者拔牙与种植时机的选择、材料的发展进行文献回顾总结，同时探讨了提高种植体长期留存率的方法，阐述了牙周病患者种植修复的研究新进展，以期为同行从业者提供参考。

1 牙周疾病的概述

牙周病的始动因子为牙菌斑生物膜，牙周致病菌产物如抗原、酶、毒素及代谢产物等可直接破坏牙周组织，或引起局部免疫炎症反应，造成牙周组织损伤，此外亦可引发宿主免疫反应，间接引发牙周病。其主要表现包括牙龈的炎症和出血、牙周袋的形成、牙槽骨吸收及牙齿的松动和移位，可分为牙龈炎和牙周炎。牙龈炎主要局限于牙龈组织，最常见的是慢性龈炎，表现为牙龈色彩、形态、质地的改变及探诊出血，不包括附着丧失和牙槽骨吸收。当牙周组织破坏向牙周深部组织发展，造成结合上皮附着丧失，即发展为牙周炎，其中慢性牙周炎在临床中最常见。临床表现不仅包括牙龈炎症，还可见附着丧失、真性牙周袋的形成和牙槽骨吸收，当病变进展一定程度，将出现牙齿的松动、移位甚至脱落[2]。总而言之，牙周病是一种微生物慢性感染性疾病，牙周感染的长期存在对种植体的种植体周围组织健康产生威胁。研究证实[3，4]，牙周致病菌在种植体植入后30 min后即可出现，随后在种植体周围炎的发生发展中起到了重要的作用。如何为牙周病患者成功开展种植治疗一直是临床学者们关注的热点。

2 牙周病患者种植修复的研究新进展

2.1 牙周病患者拔牙与种植时机的选择 对于牙周病患者而言，出现牙齿松动时拔牙并非首要治疗方案，通常首先考虑积极的保守治疗以保留患牙，无法保留患牙时才考虑拔除后进行修复。但目前对于拔牙时机仍无明确定论。一方面，保守治疗符合牙周治疗的理念，且成本效益高，另一方面，尽快将无法保留的患牙拔除，可将最大限度保留剩余骨量，为后续修复提供支持条件。Cárcamo-Espa？a V等[5]提出，考虑是否维持或拔除牙周受损的患牙时需综合考虑患者的一般因素和局部因素。一般因素包括生物风险因素、行为风险因素和个人/财务风险因素，局部因素包括牙周、牙髓、美学和修复因素。针对牙周因素，部分学者[6]认为满足以下情况可考虑拔除患牙：探诊超过6 mm伴有探诊出血；临床附着丧失超过50%；根分叉病变达到Ⅱ度以上并附着水平较差。牙周病患者种植方案包括即刻、早期、延迟种植。即刻种植在拔牙后即植入植体，经过手术治疗的次数较少，治疗周期短，以拔牙窝为导向可保证种植体与牙槽嵴的宽度、高度相匹配，具有更好的美学效果。牙周病较严重的患者拔牙后的牙周组织可能存在的大量病原微生物，使即刻种植术中种植体植入感染部位发生失败的风险远高于非感染部位[7]。早期种植在拔牙创口基本愈合、牙槽窝内的骨组织并未完全愈合的情况下植入植体，通常在拔牙后的2～8周。延期种植为患者牙槽窝完全愈合后再植入种植体，一般开始于拔牙完成后的3～6个月。虽然周期较长、手术次数多及总费用高是早期与延期种植方案的应用缺陷，但却能在一定程度上降低治疗风险。此外，牙周病患者种植时机的选择与患者的口腔状态密切相关，无论采用上述何種方案，都应经过系统的牙周治疗，在患者得到口腔感染得到控制后方可开展。目前，考虑到牙周炎患者需要较长的时间进行骨整合，临床中多采用延期和早期种植的方案，近年来相关学者开始关注牙周炎即刻种植的临床效果。Slutzkey GS等[8]对23例牙周病患者进行上颌all-on-4-6的种植修复，5年留存率达97.8%以上，种植体周围炎的发生率在5.8%以下。张梅等[9]回顾国内外数据库，对牙周病患者拔牙后即刻种植和延期种植的临床效果进行Meta分析，共纳入8项研究，结果显示即刻种植组修复后3、6、12个月的红色美学评分高于延期种植；术后3个月的即刻种植组种植体颈部骨吸收量低于延期种植，探诊深度及种植成功率两组无统计学差异。由此可见，短期内即刻种植比延期种植美学效果更好。仲琳等[10]将30例牙周病拔牙患者随机分为即刻种植组和常规种植组，术后进行了2年随访，发现两组成功率无显著差异，且即刻种植修复在早期略高于常规种植，并可维持较好的软组织美学效果，从相对短期的效果来看，对牙周炎患者而言即刻种植具有相对的安全性和可行性，但仍需要大样本长期随访的随机对照试验为牙周病患者不同种植方案的临床疗效提供循证医学证据。

2.2 种植材料 牙周病患者的种植材料应具备良好的生物相容性、化学稳定性、适宜的力学性能，以及能有效促进骨整合，临床治疗上通常选择的种植材料为钛合金或纯钛。纯钛是广泛应用的口腔种植材料，具有优异的包绕性，可促进骨整合[11]。此外，纯钛不会产生与人体骨质之间的矿化反应，可通过胶原纤维与人体骨质结合，使患者的咀嚼功能快速恢复。但纯钛材料本身力学性能相对较差，长期使用耐磨性无法保证，且强度方面往往无法满足实际使用需求[12]。因此相关学者对纯钛材料的改进进行了大量的探索。钛合金作为一类新型种植材料，在应用后整体生物力学相对较好，且可保证自身的良好机械性能，相比于纯钛组织，其相容性更佳，预后效果及安全性较好。临床研究中发现[13]，应用钛合金材料的患者术后咬合力、满意度均更高。目前，钛和钛合金在牙周病患者种植手术中应用广泛[14]。此外，在金属植体表面进行涂层改性也是相关研究的热点，涂层材料包括碳、双膦酸盐、骨刺激因子生物活性玻璃、双活性陶瓷、氟、羟基磷灰石、磷酸钙、钛和氮化钛[15]。其中，陶瓷材料通过在金属表面喷涂，可将陶瓷与金属两类材料优势予以充分发挥，其生物相容性较好，有利于维持牙周组织健康，生物活性陶瓷如羟基磷灰石等具有更好的骨整合、生物活性及骨导电性，远期效果更佳[16]。除了上所述金属材料外，聚醚醚酮复合材料近年来也应用于口腔种植材领域额一种极具潜力的口腔种植材料。聚醚醚酮作为一类典型的具有热塑性特点的聚合物材料，其耐磨性与耐腐蚀性均匹配种植修复的要求，且强度与硬度均较为合适。这种材料在使用过程中，颜色相对较为稳定，可在种植修复期间将其与种植体上部相结合，并配进行后期修饰，兼具功能与美观。然而，聚醚醚酮的生物惰性限制了其作为植入物的使用。为了提高其作为植入物与骨组织的结合能力，近年来相关学者探索了多种修饰方法来增强其细胞相容性、成骨活性、抗菌活性等生物活性，包括表面改性和共混改性，相信在未来可得到广泛应用[17]。

3 牙周病患者种植体的长期留存分析

牙周病患者的种植治疗具有相对较大的风险，远期预后相对于牙周健康人群较差。王林虎等[18]通过Meta分析发现，牙周炎患者种植体5年存留率低于牙周健康者，且牙周炎患者种具有更高的种植体周骨吸收水平。Simonis P等[19]在一项长达16年的临床研究发现，种植体的存留率随着种植年限的延长而有所降低，牙周炎组的种植体存留率低于牙周健康组。相关研究表明[20]，牙周炎是种植体丢失和种植体周围炎的危险因素，牙周炎患者更容易出现种植体周围骨吸收。此外，牙周病患者的全身危险因素如吸烟、接受放射治疗、糖尿病，以及局部因素如口腔卫生较差等都可能诱使其产生种植术后并发症[21]。例如，吸烟可干扰炎症和宿主对牙周可疑致病菌的反应，改变龈下微生物群落，使组织愈合潜力受损，导致组织稳态失衡低，增大失败风险[22]。除全身危险因素外，牙周病患者接受种植治疗时考虑的局部因素如骨质疏松症和种植体表面特征等，也是种植体周围炎的危险因素，但其循证医学证据强度较低，尚待更多高质量研究进行探讨[23]。

感染控制是提高牙周病患者種植长期留存率的重要方向，贯穿种植手术全流程。术前应明确慢性牙周炎疾病史，并进行完善的牙周治疗[24]。若牙周病患者受瘘管、肿胀等因素的长期影响，在拔牙后需尽快展开牙槽窝与牙周感染组织的清创工作，确保牙槽骨创面相对较为清洁，为治疗后恢复效果的进一步提升提供支持[25]。此外，相关学者在长期研究中发现[26]，强化患者口腔健康教育，指导术后注意事项，可提高种植治疗成功率。临床治疗中，医生需基于牙周炎患者牙齿的病变程度，展开对预后情况的科学分析。术后告知患者不可对种植区域使用牙刷强行刮刷，而是需采取盐酸氯己定漱口水进行含漱清洁。饮食方面应以温凉柔软的食物为主，以避免在日常咬合期间对种植体进行反复碰撞，导致种植体松动。同时，还需要求患者禁烟酒，随时观察口腔状况。

4 总结

基于牙周疾病的特点牙周病患者种植治疗面临较高风险，综合全身及牙列因素考虑，不满足保留条件的患牙应及时拔除后行种植修复。牙周病患者种植方案可包括即刻、早期、延迟种植，即刻种植具有相对的安全性和可行性，但仍需要大样本长期随访的随机对照试验为牙周病患者不同种植方案的临床疗效提供循证医学证据。种植材料种类繁多，目前纯钛和钛合金为主流材料。为保证种植体的长期留存率，感染控制的理念需贯穿始终，术前方案应联系患者的自身牙周病严重程度，确保种植材料与种植方法的选择合理性，术中应彻底清创，术后需要严格遵循注意事项，进而提高种植体留存率。

参考文献

[1] 台保军.第四次全国口腔健康流行病学调查知信行结果报告[C]//中华口腔医学会口腔预防医学专业委员会.2018年中华口腔医学会第十八次口腔预防医学学术年会论文汇编.2018：15.

[2] 孟焕新.牙周病学[M].第五版.北京：人民卫生出版社，2020.

[3] Fürst MM，Salvi GE，Lang NP，et al.Bacterial colonization imme-diately after installation on oral Titanium implants[J]. Clin Oral Implants Res，2007，18（4）：501-508.

[4] Yamazaki M，Yamazaki K，Baba Y，et al.The Stages and Grades of Periodontitis Are Risk Indicators for Peri-Implant Diseases-A Long-Term Retrospective Study[J].J Pers Med，2022，12（10）：1723.

[5] Cárcamo-Espa？a V，Cuesta Reyes N，Flores Saldivar P，et al.Compromised Teeth Preserve or Extract：A Review of the Literature[J].J Clin Med，2022，11（18）：5301.

[6] 熊亚茸，李颖，姚丽，等.牙周病导致牙列缺损/缺失老年患者种植固定修复临床观察[J].空军医学杂志，2021，37（3）：248-250，265.

[7] de Oliveira-Neto OB，Lemos CA，Barbosa FT，et al.Camello de Lima FJ.Immediate dental implants placed into infected sites present a higher risk of failure than immediate dental implants placed into non-infected sites：Systematic review and meta-analysis[J].Med Oral Patol Oral Cir Bucal，2019，24（4）：e518-e528.

[8] Slutzkey GS，Cohen O，Chaushu L，et al.Immediate Maxillary Full-Arch Rehabilitation of Periodontal Patients with Terminal Dentition Using Tilted Implants and Bone Augmentation：A 5-Year Retrospective Cohort Study[J].J Clin Med，2022，11（10）：2902.

[9] 张梅，李硕，张耀，等.牙周病患者拔牙后即刻种植和延期种植临床效果的Meta分析[J].中国口腔种植学杂志，2020，25（3）：119-123.

[10] 仲琳，何辰菲，魏明贵，等.牙周病患者前牙即刻种植和常规种植修复2年内稳定性比较[J].上海口腔医学，2022，31（3）：309-312.

[11] 王贺，张婷婷，周群.盐酸米诺环素软膏联合头孢拉定胶囊治疗牙周病的临床疗效研究[J].中国实用医药，2021，16（36）：177-179.

[12] 邹耿森，游冬冬.位点保存后种植修复对牙周病患者牙周状况及咀嚼功能的影响[J].实用中西医结合临床，2021，21（24）：106-107.

[13] 徐扬，刘怀勤，高宇，等.前牙牙槽骨骨内种植术联合引导组织再生术对牙周病患者牙周附着水平及牙周袋探诊深度的影响[J].山西医药杂志，2020，49（15）：2034-2036.

[14] Sharma A，Waddell JN，Li KC，et al.Is titanium-zirconium alloy a better alternative to pure titanium for oral implant？ Composition，mechanical properties，and microstructure analysis[J].Saudi Dent J，2021，33（7）：546-553.

[15] Xuereb M，Camilleri J，Attard N J，等.现代种植体涂层材料及先进涂层技术的系统评价[J].中国口腔医学继续教育杂志，2017，20（6）：322-328.

[16] Sharma A.Hydroxyapatite coating techniques for Titanium Dental Implants-an overview[J].Qeios，2023.

[17] Ma Z，Zhao X，Zhao J，et al.Biologically Modified Polyether Ether Ketone as Dental Implant Material[J].Front Bioeng Biotechnol，2020，8：620537.

[18] 王林虎，施斌，叶明福，等.慢性牙周炎与种植牙相关性的Meta分析[J].中华口腔医学研究杂志（电子版），2014，8（1）：28-32.

[19] Simonis P，Dufour T，Tenenbaum H.Long-term implant survival and success：a 10-16-year follow-up of non-submerged dental implants[J].Clin Oral Implants Res，2010，21（7）：772-777.

[20] Sgolastra F，Petrucci A，Severino M，et al.Periodontitis，implant loss and peri-implantitis.A meta-analysis[J].Clin Oral Implants Res，2015，26（4）：e8-e16.

[21] Heitz-Mayfield LJA，Salvi GE.Peri-implant mucositis[J].J Clin Periodontol，2018，45 Suppl 20：S237-S245.

[22] Apatzidou DA.The role of cigarette smoking in periodontal disease and treatment outcomes of dental implant therapy[J]. Periodontol 2000，2022，90（1）：45-61.

[23] Dreyer H，Grischke J，Tiede C，et al.Epidemiology and risk factors of peri‐implantitis：A systematic review[J].J Periodont Resh，2018，53（5）：657-681.

[24] Roccuzzo A，Imber J C，Marruganti C，et al.Clinical outcomes of dental implants in patients with and without history of periodontitis：a 20-year prospective study[J].J ClinPeriodont ol，2022，49（12）：1346-1356.

[25] 李琳，黃丽云，曾苹苹，等.数字化印模和合金夹板印模对种植冠桥修复体边缘密合度的影响[J].河北医学，2022，28（9）：1546-1550.

[26] Alhakeem M，Kanounisabet N，Nowzari H，et al.Risk indicators of long-term outcome of implant therapy in patients with a history of severe periodontitis or no history of periodontitis：A retrospective cohort study[J].Int J Dent Hyg，2023，21（1）：227-237.

编辑 扶田