陈正伟 卢锋峰

（福建省立医院呼吸与危重症医学科 福建医科大学省立临床医学院，福建 福州 350001）

放线菌病是一种渐进性，肉芽肿性，化脓性的慢性或亚急性感染[1]。放线菌病的病原是口腔菌群的一员，通常在消化道、支气管及女性生殖道中培养，可以破坏黏膜屏障，导致局部感染。放线菌病是一种少见感染性疾病，医师在临床表现方面的个人经验有限，而且大多数实验室未将放线菌的鉴定作为常规项目，因此，放线菌病的诊断仍然是一个挑战。本文通过分析2009年至2022年福建省立医院病理诊断、涂片、培养发现放线菌的病例的临床特点以提高对该病的认识以及诊治水平，从而降低不必要的手术干预、发病率、病死率风险。

1 资料与方法

1.1 一般资料 通过检索统计2009年1月至2022年12月 福建省立医院病理、涂片、培养检查发现放线菌及诊断为放线菌病的病例33例，其中面颈部疾病22例，胸部疾病9例，腹部1例，皮肤或其他部位疾病1例。

1.2 方法 对该33例病例的受累部位、致病状态、诊断方法、影像学表现等进行观察性研究及分析。考虑放线菌为致病菌的定义：病变损害为化脓性病变，或可见瘘管形成脓液流出，病理中可见菌落周围炎性细胞浸润，并伴有典型的临床症状，影像学表现。

2 结果

面颈部疾病22例，男性18例，女性4例，年龄为6～62岁，平均年龄35.6岁，中位年龄35岁。其中定植病例19例（慢性扁桃体炎17例，颚弓乳头状瘤1例，声门上肉芽增生1例），致病病例2例（舌放线菌肉芽肿1例，上颌窦放线菌性骨髓炎1例），以上均为手术病理诊断发现放线菌团。胸部疾病9例，其中肺放线菌病7例，其中2例为食管放疗后胃镜下活检病理发现放线菌团，考虑为定植菌。腹部1例。皮肤或其他部位病例1例，为会阴部脓肿，脓液培养出瑞丁放线菌。见表1。

表1 放线菌感染部位及致病情况

肺放线菌病7例，发现肺放线菌男性比例明显高于女性，临床症状无特异性，可表现为咳嗽（29.4%）、咳痰（17.6%）、发热（23.5%）、咯血（17.6%）、胸痛（11.8%）。影像学表现中发现大部分可表现为中心低密度灶（16.7%）和空洞气泡征（20.8%）。诊断方法以组织病理诊断为主（57.1%）。见表2。

表2 肺放线菌病临床特征

3 讨论

放线菌是一类丝状分枝的单细胞原核微生物，属细菌的一种特殊类型，广泛存在于土壤、植物、空气及江河湖泊等自然环境中。多为厌氧性或微需氧性，革兰染色阳性、抗酸染色阴性，菌体呈长丝状，纤细分枝，貌似真菌。常在人的扁桃体隐窝、口腔龋齿、呼吸道、胃肠道、泌尿生殖道中定植，由于它是一种共生生物，很难确定正常菌群定植与感染[2-4]。在本文研究中，我们发现在面颈部疾病22例中，定植病例19例（慢性扁桃体炎17例，颚弓乳头状瘤1例，声门上肉芽增生1例），胸部疾病9例中，其中2例为食管放疗后胃镜下活检病理发现放线菌团，考虑为定植菌。由于本文收集的病例为组织病理、涂片以及培养发现放线菌的病例。

放线菌病是放线菌引起的一种渐进性、化脓性、肉芽肿性的亚急性至慢性感染性疾病。以局部扩散、化脓或肉芽肿炎症，多发脓肿和窦道瘘管形成为特征，主要侵犯面颈部、胸部、腹部或皮肤。其中面颈部放线菌约占患者60%，胸部放线菌病占放线菌病10%～15%，腹部放线菌病占18%～28%[5]。放线菌生长缓慢，疾病进程较慢，临床表现无特异性，且放线菌培养困难，极易出现误诊，因此提高对放线菌病的认识有助于提高临床医师在该疾病的诊治水平。

放线菌通常好寄生在人体口腔，特别是口腔卫生差的患者的龋齿、扁桃体隐窝中。感染以颌下腺、腮腺、下颌骨多发。扁桃体放线菌感染罕见。目前对于扁桃体放线菌病的诊断缺乏统一标准。徐小群等[6]认为扁桃体放线菌病的诊断需符合以下3个病理特征：①扁桃体内可见有菌落的侵犯。②菌落的周围可见炎性细胞浸润。③菌落外层表现为放射状。本文提及的17例慢性扁桃体炎患者病理切片中发现扁桃体隐窝中见放线菌团，周围未见炎性细胞浸润，不考虑扁桃体放线菌病。即使放线菌团块周围没有明显的炎性反应，这也是引起扁桃体肥大和炎症的一个潜在高危因素，临床诊疗中需要予以重视[7]。

肺放线菌病是一种少见的感染性疾病，每年约有1/300万人发病[8]。因缺乏全面的认识，在临床工作中经常将肺放线菌病误诊为其他疾病，因此回顾分析肺放线菌病的临床特点、诊断、鉴别诊断以及治疗从而提高对该病的诊治水平。本文共收集了7例肺放线菌病，其中男性占比83.3%，平均年龄为61.3岁，符合肺放线菌好发于老年患者的特点，男女比例2～4倍[9]，可能与口腔卫生差、酗酒、吸烟的男性患者更多见有关。Valour F等[10]认为有以下4个因素是肺放线菌病的高危因素：①口腔卫生差（如长期吸烟、酗酒等）。②既往有口腔病史（如龋齿、牙科手术）。③有肺部基础疾病如COPD、支气管扩张、曲霉菌病等）。④有异物吸入史。在本文中7例肺放线菌病患者中否认饮酒史比例占比83.3%，与文献报道不符，可能于病例数较少有关。我们认为这些危险因素可增加口腔内定植的放线菌误吸入呼吸道的风险，通过呼吸道遭到破坏的屏障黏膜进入体内导致疾病进展。因此保持口腔卫生，减少误吸一定程度上可减少放线菌感染可能。

肺放线菌病的临床表现无特异性。主要表现为咳嗽、咳痰、发热、咯血、胸痛等肺部慢性炎症表现，症状多不典型。易误诊为肺结核、肺炎、曲霉菌感染、肺癌等疾病[11]。当患者在痰中、胸腔引流液、瘘道瘘管中排出“硫磺颗粒”时有助于诊断放线菌病。黄色硫磺颗粒主要由菌丝碎片与蛋白质多糖复合物形成，这些复合物作为一种抵抗机制来避免和抑制吞噬作用[12]。但不可作为确诊肺放线菌病的依据，如奴卡菌病、着色性真菌病和真菌性足菌肿等也可出现类似放线菌病的硫磺颗粒。

肺放线菌病的影像学随着疾病的进展而有不同的表现，早期表现无特异性，表现为外周肺组织的斑片状，片状炎性浸润、不规则的小结节灶，边缘模糊，周围可见磨玻璃影。随着疾病进展，呈团块状，并可见节段性实变，边缘可有分叶状或毛刺征，内部可见低密度坏死区。典型者可见中心空洞坏死及小类圆形气体影。柴晓明以及张金娥均认为“空洞-悬浮气泡征”为本病特征性表现，空洞内为真空状态，气体悬浮与重力无关，所以气体悬浮于内，不形成典型气-液平面[13-14]。本文中我们发现中心低密度坏死灶（16.7%），空洞及气泡征（20.8%）多见，与文献报道相似。肺放线菌病晚期病变多可累及胸膜、胸壁等，导致脓胸，气管胸膜瘘，本文发现2例患者出现气管胸膜瘘，影像学上可见脓胸形成伴气-液平面。

肺放线菌病的诊断需综合临床表现、影像学表现，特别是需要有组织或微生物学的证据。但由于放线菌病为厌氧菌，培养难度大，在痰液或者肺泡灌洗液很难获取厌氧条件下的标本。肺泡灌洗液暴露于 20 min空气下，就可能出现假阴性结果。标本应在厌氧介质中运输，并在厌氧条件下培养15 min内，最长培养时间可达21 d[15]。而且也有文献报道，肺泡灌洗液中的生理盐水可能会抑制放线菌的生长[16]，这更加重了放线菌的培养难度。本文中我们发现诊断肺放线菌的依据主要通过病理诊断（57.4%），培养检出的比例较低。随着近几年，病原学基因检测的发展，宏基因组二代测序（mNGS）敏感性高，不依赖培养，有助于肺放线菌病的诊断，这种技术更敏感，不依赖于细菌培养的困难[17]。但对判断致病菌或定植菌存在一定难度，因此诊断肺放线菌仍存在一定的困难，还需临床医师根据临床表现、影像学及病理或者病原学做出综合判断。

放线菌通常隐匿在人体口腔的龋齿、扁桃体隐窝中，随着吞咽进入消化道内。本文发现2例食管癌放疗后，胃镜下活检病理发现放线菌团，但周围未见组织坏死或炎性细胞浸润，考虑定植可能。当人体免疫功能下降，黏膜屏障破坏，出血，手术等情况，放线菌可侵犯到黏膜组织，形成肿块、脓肿坏死，甚至形成窦道。我们还发现1例肝放线菌性脓肿，临床表现为乏力、纳差、消瘦、发热，肝区发现占位，经外科手术切除后病理发现放线菌。放线菌累及肝脏比较罕见，仅占放线菌病所有病例的5%[10]。放线菌性肝脓肿起病隐匿，可经胸膜、腹膜进入胸腔及盆腔，且症状体征缺乏特异性，故该病诊断困难，极易误诊[18-19]。近几年，女性盆腔放线菌病的发病率较前升高，考虑与使用宫内节育器的女性数量增加有关[20]。使用宫内节育器可能改变生殖器官的生理环境，或者宫内节育器长期压迫子宫内膜，导致其缺氧、受损，为放线菌的生长提供了条件[21-22]。其他部位放线菌病包括中枢神经系统、皮肤、肌肉骨骼以及播散性疾病，比较少见，国内文献报道只有少量案例报道[23-25]。

综上，放线菌病可发生在人体的任何部位，其中面颈部、胸部、腹部最常见。在肺放线菌病患者中，临床表现缺乏特异性，当患者在痰中、胸腔引流液、瘘道瘘管中排出“硫磺颗粒”时有助于诊断放线菌病。我们发现肺放线菌病胸部CT表现多可出现中心低密度坏死灶，以及典型“空洞-悬浮气泡征”，疾病发展后期可能出现支气管胸膜瘘。但由于放线菌病微生物培养难度大，通常诊断需靠病理诊断，所以对于有怀疑放线菌病的患者，可通过活检获取病理标本协助诊断。加强临床医师对放线菌病的认识，减少漏诊、误诊。