陈强 刘颜文 福建省立医院肿瘤内科 （福建 福州 350001）

内容提要： 目的：探讨头颈部面罩和胸部体罩固定在胸上段食管癌三维放疗计划系统放疗中的应用效果。方法：选取2020年5月～2022年6月本院收治的66例胸上段食管癌患者为例，按照放疗时体位固定工具分为2组各33例，所有患者均取仰卧位并采用调强适形放射治疗进行干预，对照组选取胸部体罩固定，观察组选取头颈部面罩固定，对比两组应用效果。结果：两组近期疗效、不良反应发生率对比（P＜0.05），两组均匀性指数水平、X轴、Y轴、Z轴摆位误差、适形度指数水平对比（P＜0.05）。结论：头颈部面罩固定用于胸上段食管癌放疗有利于降低摆位误差，提升三维放疗计划系统放射均匀性及精准性。

食管癌是威胁我国人民生命健康的主要疾病之一[1]。据调查，2015年我国食管癌发病率、病死率占全部恶性肿瘤的第6位、第4位[2]。其中，胸上段食管癌占食管癌总发病率的15%，探寻一种有效的治疗方法尤为重要[3]。食管癌解剖位置较特殊，手术切除难度相对较大，故放射治疗成为其主要治疗手段。朱万里等[4]研究指出，治疗体位、体位固定是影响放射疗效的主要因素，临床可采取多种体位固定装置来提高摆位的重复性。三维放疗计划系统通过精确定位、计划、治疗最大限度地杀灭肿瘤细胞，但该方法极易出现局部肿瘤细胞未控制及复发，主要是由于治疗体位及体位固定引起的肿瘤欠量，即摆位误差[5]。为降低摆位误差，准确地应用体表固定技术尤为重要。本研究选取66例胸上段食管癌患者，按照放疗时体位固定工具分为2组，分析头颈部面罩和胸部体罩固定方法对患者治疗效果、不良反应发生情况、摆位误差及剂量分布的变化。具体如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选取2020年5月～2022年6月本院收治的66例胸上段食管癌患者为例。按照放疗时体位固定工具分为观察组和对照组各33例。其中观察组男19例（占比57.58%），女14例（占比42.42%），年龄40～75岁，平均（59.56±3.65）岁；病变长度1～10cm，平均（5.63±0.96）cm；AJCC分期：2期11例（33.33%）、3期16例（48.48%）、4期6例（占比18.18%）。对照组男23例（占比69.70%），女10例（占比30.30%），年龄41～74岁，平均（60.74±3.86）岁；病变长度1～12cm，平均（6.02±1.05）cm；AJCC 分期：2 期9 例（27.27%）、3 期17例（51.52%）、4期7例（占比21.21%）。两组性别、年龄、病变长度、AJCC分期资料对比（P＞0.05）。

纳入标准：①经病理学检查确诊为食管癌；②位于胸上段食管；③均知晓此次研究内容，签署知情同意书；④年龄均≥18岁；⑤依从性较好者。排除标准：①合并其他类型恶性肿瘤者；②合并神经及精神疾病者；③无法坚持治疗者；④食管多发病灶；⑤治疗禁忌者。

1.2 方法

对66例患者行IMRT治疗，所有患者均取仰卧位并采用调强适形放射治疗进行干预，对照组选取胸部体罩固定，即选取热塑头颈面罩固定，观察组选取头颈部面罩，即选取热塑体膜固定，完成胸部CT增强扫描，后将数据导入三维放疗计划系统并勾画肿瘤靶区、临床靶区以及计划靶区，同时对脊髓、心脏及双肺等器官描记，临床靶区为肿瘤靶区三维方向分别外放0.5～0.6cm，计划靶区包括临床靶区外扩0.5cm，以相同的方法勾画转移淋巴结靶区，选取6MVX射线行IMRT治疗，1.8～2.2Gy/次，5次/周。

1.3 观察指标与判定标准

①对比两组治疗效果。放疗4周后，选取食管钡餐造影评估。完全缓解：病灶消失；部分缓解：病灶最大直径减少＞30%；进展：病灶直径增加＞20%或出现新病灶；稳定：未达到部分缓解或进展标准。②对比两组不良反应发生情况。③对比两组摆位误差。选取Elekta Iview GT 3.2电子射野影像系统和德国Brain LAB EXACTRAC 4.5型红外线跟踪摆位系统拍摄射野图像行三维重建，将结果导入Iview GT软件中处理并计算X轴（左右）、Y轴（头脚）和Z轴（前后）。④对比两组剂量分布。检测两组治疗中肿瘤靶区最高剂量、最低剂量和平均剂量，并计算均匀性指数和适形度指数。

1.4 统计学分析

选用SPSS20.0软件分析。近期疗效、不良反应发生情况以χ2检验对比，n、%表示计数资料。连续变量进行正态性检验，计量资料用±s表示，摆位误差、放疗剂量分布状况采用t检验。P＜0.05，差异显著。

2.结果

2.1 对比两组近期疗效

两组近期疗效对比，无显著差异（P＞0.05），见表1。

表1 .对比两组近期疗效(n=33,n/%)

2.2 对比两组不良反应发生情况

两组不良反应发生率对比，无显著差异（P＞0.05），见表2。

表2 .对比两组不良反应发生情况(n=33,n/%)

2.3 对比两组摆位误差

观察组X轴、Y轴、Z轴摆位误差均低于对照组，差异显著（P＜0.05）。见表3。

表3 .对比两组摆位误差(n=33,±s,mm)

表3 .对比两组摆位误差(n=33,±s,mm)

组别X轴Y轴Z轴观察组0.92±0.18 1.26±0.29 0.73±0.18对照组1.03±0.21 1.48±0.32 0.96±0.24 t 2.285 2.926 4.404 P 0.026 0.005＜0.001

2.4 对比两组放疗剂量分布状况

两组肿瘤靶区最高剂量、最低剂量、平均剂量对比，无显著差异（P＞0.05），观察组均匀性指数水平低于对照组，适形度指数水平高于对照组，差异显著（P＜0.05）。见表4。

表4 .对比两组放疗剂量分布状况(n=33,±s)

表4 .对比两组放疗剂量分布状况(n=33,±s)

组别最高剂量(Gy)最低剂量(Gy)平均剂量(Gy)均匀性指数适形度指数观察组60.36±1.63 51.36±1.63 56.30±2.14 1.10±0.05 0.78±0.04对照组60.74±1.52 50.77±1.49 56.95±2.04 1.14±0.06 0.70±0.03 t 0.979 1.535 1.263 2.942 9.191 P 0.331 0.130 0.211 0.005＜0.001

3.讨论

引起食管癌的因素尚不明确，可能与吸烟、饮酒、肥胖、遗传等因素相关，该病早期症状不明显，随着病情发展，患者可表现为吞咽困难、明显消瘦等，严重影响患者身心健康。据调查，预计2035年每年将新增43.4万患者，同时约40.8万人出现死亡[6]。且随着患者数量的不断增加，人们对该病的重视程度逐渐升高，越来越多的患者接受手术、放疗等进行治疗。放射治疗可有效阻碍肿瘤细胞生长，延长患者生存周期，但随着人们对健康要求的不断提升，如何提高放疗的精确性和降低相关并发症的发生为临床研究的热点[7-9]。随着影像学技术和计算机技术的不断发展，使得三维放疗计划系统在临床上逐渐应用，可有效为临床医生提供交互式的断层图像的三维构建工具，且能精确测量靶区，为临床医生提供相应的定量数据[10]。但放疗时，患者不自主活动极易引起摆位误差，导致照射部位与肿瘤病灶出现偏差，且人体头部虽然骨骼标志较多且凹凸不平，但仍被不同厚度软组织包裹，软组织与骨骼之间在力的作用下可能错位，使得体表与面罩之间可产生一定的相对位移。故加强体位固定对提高放疗精确性尤为重要。

胸上段食管癌与脊髓、肺、心脏等器官距离较近，故在放疗时应提升射线精确度。水解塑料面罩具有固定体位精确、重复性能良好、美观方便、摆位时间短的特点，但该固定方法成本较高，患者需支持材料费用，一定程度上增加患者经济负担[11]。本研究对照组选取胸部体罩固定，观察组选取头颈部面罩，结果中，两组近期疗效对比，无显著差异（χ2=1.668，P=0.196），两组不良反应发生率对比，无显著差异（χ2=0.064，P=0.800），说明两种固定方法近期疗效及安全性差异不大，但总体头颈部面罩固定更具优势。分析原因为：①面颈联合野可使颅底、鼻咽等部位在同一照射区域内，且剂量均匀；②整个放疗过程中，头颈部始终在同一体位，可有效避免上下野衔接处出现剂量热点或冷点；③同一体位，摆位治疗重复性较好。

常规放疗由于剂量分布不佳，正常组织损伤一定程度上限制了单次量和总剂量，所以只能采取5次/周，200cGY/次的放疗方案，一定程度上延长治疗时间。且面罩制作中过于与患者体表紧贴，冷却后面罩收缩，且面罩较紧极易引起患者出现不适感，使人体不自主移动，且在放疗过程中，多数患者出现进食困难、体重下降等，影响固定效果。本研究结果显示，观察组X轴、Y轴、Z轴摆位误差均低于对照组，差异显著（P＜0.05）。两组肿瘤靶区最高剂量、最低剂量、平均剂量对比，无显著差异（P＞0.05），观察组均匀性指数水平低于对照组，适形度指数水平高于对照组，差异显著（P＜0.05）。认为选取头颈部面罩固定效果较好，可有效降低摆位误差，能明显提高三维放疗计划系统放射剂量均匀度和适形度。分析原因为：双臂交叉抱肘至额前者，每次行摆位时上举双臂，胸部体罩对上抬得上肢无固定，在重复体位时，上肢随意活动较多，增加皮肤定位标记，从而偏向头侧，引起头侧位出现偏移；且在固定胸部体罩时，两侧动作不同时进行，力度不同会引起自主向力度小的后受力方向移动，从而出现误差。给予体罩固定难以有效对头颈部固定，引起放疗时摆位误差较大，而面罩固定技术应用涉及固定器的制作、模拟定位、校位等环节，这些环节引起的误差包含两种，其中，系统误差有规律性、重复性，多由于仪器精确度下降和操作人员摆位标准不同引起，可选取相应的措施降低误差[12]。故在放疗中不仅需要保障靶区照射剂量，还需积极降低周围正常组织照射剂量，预防不良反应的发生，进而提高临床疗效。

综上所述，头颈部面罩固定用于胸上段食管癌放疗有利于降低摆位误差，提升三维放疗计划系统放射均匀性及精准性。