李丽娜 阳江市人民医院康复医学科 （广东 阳江 529500）

内容提要： 目的：观察电动站立床联合踝足矫形器对脑卒中后出现下肢伸肌痉挛患者的治疗效果。方法：选取2019年3月～2020年11月在阳江市人民医院康复医学科住院部进行诊疗的96例脑卒中患者作为研究对象，随机分为观察组和对照组，每组各48例。对照组给予传统手法关节松动治疗，观察组在对照组的基础上增加使用电动站立床和踝足矫形器，两组治疗时间均为30d，比较改良巴塞尔指数（MBI）、综合痉挛量表（CSS）、以及Feglmeyer运动功能评定量表（FMA）。结果：观察组的MBI、Fugl-Meyer运动功能评分分值上升程度较对照组高、观察组的CSS评级下降幅度较对照组高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论：针对脑卒中下肢伸肌痉挛，在使用传统手法关节松动治疗的基础上增加使用电动站立床联合踝足矫形器效果更佳。

脑卒中是我国常见的脑血管疾病，包括脑梗死和脑出血，该病致残率高，急性期过后大多数患者仍遗留不同程度的肢体活动障碍，其中下肢功能障碍导致的不良预后尤甚。下肢肌张力障碍乃至运动模式的改变关系到患者能否完成日常生活独立，能否避免跌倒、疼痛，避免相关的制动综合征如关节挛缩、骨质疏松、骨质异位增生等发生。脑卒中患者下肢运动异常模式主要表现为伸肌痉挛，目前改善下肢伸肌痉挛的方式很多，各有优劣，比如常规的药物治疗为神经递质抑制剂如巴氯芬，单胺类药物如替扎尼定等，可能产生镇静、疲劳、恶心、眩晕等副作用，影响日间的康复治疗，可导致肌张力过低从而不能维持肢体整体稳定、协调的姿势。A型肉毒毒素作用于运动神经末梢的运动终板部位，阻断乙酰胆碱的释放引起肌肉的麻痹与松弛，使用A型肉毒毒素注射可降低肢体肌肉的痉挛程度，但注射效果受注射点选择的影响，维持时间短（约12周），需定期注射，且价格昂贵。常规的康复手法治疗可以改善下肢痉挛患者的运动模式，但明显依赖于康复治疗师的治疗水平。而使用电动站立床及踝足矫形器联合治疗的方法相对简单、经济。目前，探讨卒中下肢伸肌痉挛的患者应用医疗器械及下肢、踝足支具应用的文献较少，因此，本文选取阳江市人民医院康复医学科96例符合条件的患者进行研究，探讨电动站立床联合踝足矫形器对该类型患者的治疗效果。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选取2019年3月～2020年11月在阳江市人民医院康复医学科进行诊疗的96例脑卒中患者进行研究，将上述患者随机分为观察组和对照组，每组各48例，观察组男27例，女21例，年龄45～72岁，平均（63±4）岁，病程3～87d，平均（30±8）d；对照组男23例，女25例，年龄47～75岁，平均（65±3）岁，病程5～92d，平均（32±7）d，两组患者的性别、年龄、病程等资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

纳入标准：①首次卒中，发病时间为3～92d范围内；②有相关临床症状，一侧下肢伸肌痉挛，以改良阿什沃思量表（Modified Ashworth Scale，MAS）进行评估，患侧髋、膝关节肌张力MAS 1～3级、踝关节肌张力MAS＜2级；患肢肌力范围：徒手肌力测定2～5级；③影像学检查结果提示大脑半球脑血管疾病损伤，明确诊断为脑梗死或脑出血；④认知能力良好，依从性高，能规范配合使用电动站立床及踝足矫形器，对该研究知情同意，并签署知情同意书。排除标准：①原发疾病尚未稳定，存在心脑血管意外风险、合并其他系统严重疾病、营养不良的患者，多次发生体位性低血压的患者；②认知功能障碍不能配合治疗的患者；③肢体肌力均下降明显（下肢徒手肌力测定＜2级），不能维持站立状态、卧床的患者；④下肢屈肌痉挛的患者，痉挛程度严重，MAS＞3级患者；⑤存在桥脑、小脑病变，共济失调的患者；⑥肢体损伤、髋膝踝关节活动障碍、不适合配戴踝足矫形器或者保持站立姿势的患者。

1.2 方法

对照组采取针对病情的对症治疗及常规康复治疗方法（手法关节松动），主要如下：①基础疾病的治疗，调整血糖、血压，改善头晕、肢体麻木、卒中后抑郁等临床症状；②如肌张力过高引起疼痛、痉挛或强直，可服用替扎尼定2～4mg/次，3次/d；③抗痉挛体位的摆放，可减轻痉挛，预防痉挛姿势的出现，促进分离运动，应指导患者行抗痉挛体位摆放[1]；④康复治疗：如患肢肌力徒手肌力测定＞3级（即髋关节可引导下肢抬离床面，膝关节作主动抗重力运动，运动范围超过全关节范围50%），予主动关节运动训练，即患肢负重运动，上、下肢外展、内收、屈、伸、旋转、Bobath运动等，治疗时间30min/d，如患肢髋、膝关节肌力徒手肌力测定＜3级，可予各关节手法被动运动，改善关节活动度，指导患者行患肢肌肉的等长收缩训练，治疗时间30min/d，上述治疗周期为30d。

观察组在对照组治疗基础上加用电动站立床和踝足矫形器治疗，方法具体如下：①行电动站立床治疗前评估患者有无直立性低血压发生的可能性，观察时间为1周，逐日加大电动站立床的倾斜角度，开始时使用45°倾斜角度站立，5min测血压，观察患者有无头晕、黑朦、心慌、出冷汗、血压下降，如无以上症状，则延长站立时间至15min，自此逐日加大电动站立床的倾斜角度及站立时间，目标站立角度为90°，站立时间为25min，2次/d[2]。90°的站立角度能更好地牵伸踝关节，使踝关节处于功能位，避免踝关节的痉挛。关于患者站立床治疗时重心转移训练：开始时重心在健侧下肢，患侧下肢负重力度偏小，循序渐进，在患者可耐受情况下，逐渐将站立重心转移至患肢；②观察组患者同时进行踝足矫形器的使用：观察组患者统一使用塑料背屈式踝足矫形器（型号50S1 德国奥托博克健康康复集团），掌握正确的配戴方式，开始使用配戴矫形器应有适应阶段，每配戴60min取下，观察皮肤接触处有无磨损发红，同时进行踝关节的活动、放松，休息10min后再次配戴，随着对矫形器适应力增强应逐渐延长持续使用的时间，每天总配戴时间为12～14h。在随后的治疗观察中，如矫形器可达到矫正踝关节畸形的目的，则可逐渐减少每日的配戴时间。使用电动站立床联合踝足矫形器治疗方案的观察时间为30d。

1.3 观察指标与判定标准

①改良巴塞尔指数（Modified Barthel Index，MBI）[3]评估患者的日常生活能力：以小便、修饰、如厕、进食、转移、活动、步行、穿衣、上下、楼梯、洗澡共11个指标进行评分，60分以上者为生活基本能自理，为轻度依赖，60～40分者日常生活须他人帮助，生活中度依赖，40～20分者为重度依赖，20分以下者为完全残疾；②综合痉挛量表（Compopsite Spasticity Scale，CSS）评估患者的肌张力情况[3-5]：该量表按分值来描述踝跖屈肌群肌张力、跟腱反射和踝阵挛，评分标准为：7分以下为无痉挛，8～9分为轻度痉挛，10～12分为中度痉挛，＞13分为重度痉挛；③Fugl-Meyer运动功能评分法（Fugl-Meyer Motor Scale，FMA）评估患者的运动障碍情况[6]，在下肢仰卧位情况下进行，评价指标有：反射活动、屈肌协同运动、伸肌协同运动、伴有协同运动的活动、脱离协同运动的活动、有否反射亢进、协调能力和速度。该量表总分为100分，其中上肢分数为66分、下肢为34分，分值高低与运动功能好坏呈正相关。

1.4 统计学分析

采用SPSS19.0软件进行统计学处理，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 治疗前后MBI评分比较

观察组治疗后的MBI评分较对照组上升幅度大，日常生活能力提升明显，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 .治疗前后MBI评分比较(n=48,±s,分)

表1 .治疗前后MBI评分比较(n=48,±s,分)

组别治疗前治疗后t P观察组40.14±9.84 75.84±14.11 15.513＜0.001对照组39.87±9.12 57.13±13.02 8.010＜0.001 t 0.181 7.283 P＞0.05＜0.05

2.2 两组治疗前后CSS评分

两组治疗后CSS评分（痉挛程度）皆有下降，而观察组较对照组下降明显，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 .治疗前后CSS评分比较(n=48,±s,分)

表2 .治疗前后CSS评分比较(n=48,±s,分)

组别治疗前治疗后t P观察组11.29±1.62 8.38±0.89 8.618＜0.001对照组10.92±1.59 9.54±0.93 3.088＜0.001 t 1.298 6.198 P＞0.05＜0.05

2.3 治疗前后FMA评分（下肢部分分值）比较

FMA分值升高说明运动功能改善，对比治疗前后两组的FMA评分情况，观察组治疗后FMA评分较对照组上升幅度大，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 .治疗前后FMA评分(下肢部分分值)比较(n=48,±s,分)

表3 .治疗前后FMA评分(下肢部分分值)比较(n=48,±s,分)

组别治疗前治疗后t P观察组18.82±3.69 28.21±4.97 10.314＜0.001对照组19.19±4.28 24.92±5.19 5.721＜0.001 t 0.538 3.125 P＞0.05＜0.05

3.讨论

脑卒中引起的上运动神经元损伤，肌张力异常的患者不在少数，其中下肢伸肌痉挛对康复治疗的影响尤为关键[7]。下肢伸肌痉挛表现为髋关节内收、内旋、膝关节过伸、踝跖屈、足内翻等姿势改变，臀大肌、半膜肌、半腱肌、股二头肌、股四头肌、腓肠肌、比目鱼肌、胫后肌等肌肉都有参与在内，行走时呈划圈样步态，容易导致重心不稳、摔倒；足外缘压力增加引起疼痛；由于关节活动度下降引起的废用、误用，导致下肢各关节挛缩及畸形[8]。

电动站立床在自身重力下挤压患肢的关节，缩小关节间隙，激化关节内的压力感受器，刺激下肢的本体感觉，调节关节周围的肌肉及结缔组织，改善伸肌、屈肌的平衡能力，进一步稳定关节[9,10]；同时电动站立床使踝关节处于持续背屈状态，延长紧绷的肌肉、肌腱，改善患肢的紧张状态；降低牵张反射的兴奋性，改善早期的关节挛缩，改善下肢运动的协调及平衡能力，促进分离运动，为肌力的进一步恢复铺垫[11]。在电动站立床时，可通过调节重心至患肢，改变电动站立床的倾斜度来调整牵伸力量的大小，操作灵活。

患者通过配戴踝足矫形器可持续牵引小腿后侧肌群，维持肌纤维的长度，降低肌张力；避免、矫正脑卒中患者马蹄内翻足的形成（踝跖屈、足内翻、足趾跖屈），使下肢较长时间维持在功能位，改善姿势，减轻疼痛[12,13]；通过固定的方式有效地进行运动控制，限制踝关节的共同运动，防止错误的运动模式形成；起到踝关节保护的作用，防止因本体感觉下降导致的踝关节扭伤[14]。踝足矫形器使用方便，在日常活动中、行走训练、坐位训练、卧位时均可配戴。

电动站立床牵伸力度较大，但维持时间较短，踝足矫形器维持时间长，但作用力度相对较弱，日常康复治疗中，两者可互为补充，联合使用比单独使用效果更佳，电动站立床联合踝足矫形器对下肢伸肌痉挛的康复治疗，操作简单、治疗费用低、副作用小，有良好的临床效果。由于本研究样本较少，研究跟踪时间较短，研究结果方面可能缺乏权威性，在该方案运用方面应期待更完善的研究出现。