李宏达 贾鹏 夏群 井万里 石涛 刘未

1 天津市第一中心医院骨科 （天津 300192）

2 天津市第一中心医院急创科 （天津 300192）

内容提要： 目的：比较老年人椎体骨质疏松性压缩性骨折行单、双侧穿刺椎体成形术治疗临床效果。方法：回顾性分析2021年1月～2022年12月天津市第一中心医院骨科诊治的单节段胸腰椎骨质疏松性压缩骨折老年患者90例，其中男性19例，女性71例；年龄54～97岁，平均（73.3±9.1）岁。40例采用侧开口套管经单侧椎弓根穿刺行经皮后凸成形术（单侧组），50例采用传统末端开口套管经双侧椎弓根穿刺行经皮后凸成形术（双侧组）。比较两组手术时间、术中出血量、骨水泥弥散情况、骨水泥渗漏情况、疼痛视觉模拟评分。结果：90例患者均顺利完成手术，两组患者均未发生骨水泥渗漏或栓塞病例，两组患者术后疼痛较术前明显缓解，差异具有统计学意义（P＜0.05），两组患者术后1d疼痛组间比较单侧组疼痛更轻，差异具有统计学意义（P＜0.05），而术后1个月组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。单侧组较双侧组手术时间更短、术中出血更少（P＜0.05）。结论：单侧与双侧穿刺经皮后凸成形术治疗老年人椎体骨质疏松性压缩骨折均能获得良好临床效果，单侧穿刺经皮后凸成形术在手术时间、术中出血量、术后疼痛改善方面具有优势。

随着经济社会的不断发展进步，人民生活水平日益提高，社会老龄化人口占比也随之增加，提高老年人健康生活质量，成为国家和医疗卫生行业共同努力的奋斗目标。骨质疏松是老年人常见的全身性骨骼系统疾病，主要表现为骨小梁退化、骨量减少，进而导致骨质脆性增加、骨折风险增高，女性相比男性更加明显。据最新调查显示，骨质疏松症已成为我国50岁以上人群的重要健康问题，其中中老年女性骨质疏松问题尤为严重，50岁以上人群骨质疏松症患病率为19.2%，65岁以上人群患病率达到32.0%[1]。椎体骨质疏松性压缩骨折已成为临床常见病，好发于胸腰椎节段，患者多因轻微外伤或无明显外伤出现腰背部疼痛不适，经影像学检查确诊为椎体骨质疏松性压缩骨折，其治疗方法包括保守治疗和手术治疗两大类。保守治疗以卧床休息、配戴支具保护以及药物对症处理为主，但存在长期卧床所致下肢深静脉血栓形成、压疮、坠积性肺炎等并发症风险，严重时甚至危及生命。由于大多数患者骨折时不伴有神经损伤，可以选择微创手术治疗，以经皮椎体成形术或经皮后凸成形术为主，具有创伤小、恢复快、允许早期离床活动优势，已被患者接受并在临床广泛应用[2,3]。伴随手术技术及材料的改进与提升，单侧或双侧穿刺椎体成形术治疗骨质疏松性压缩骨折的比较从未停歇，本研究回顾性分析2021年1月～2022年12月在天津市第一中心医院骨科诊治的90例单节段胸腰椎骨质疏松性压缩骨折患者，经单侧或双侧穿刺手术治疗效果，报告如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

本研究回顾性分析2021年1月～2022年12月在天津市第一中心医院骨科诊治的90例单节段胸腰椎骨质疏松性压缩骨折患者医学资料，男性19例，女性71例，年龄54～97岁，平均（73.3±9.1）岁。骨折节段分布T6椎体1例，T7椎体3例，T8椎体1例，T10椎体4例，T11椎体4例，T12椎体24例，L1椎体30例，L2椎体10例，L3椎体6例，L4椎体3例，L5椎体4例，所有节段椎体压缩程度＜1/3。所有患者伤后病程均＜1周，术前以腰背部疼痛不适症状为主，活动时明显，无脊髓或神经功能损害表现及体征。所有患者均行经皮后凸成形术治疗，其中40例使用侧开口套管经单侧椎弓根穿刺（单侧组），50例使用传统末端开口套管经双侧椎弓根穿刺（双侧组）。比较两组患者年龄、性别及骨密度值，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

表1 .两组患者年龄、性别及骨密度值比较

纳入标准：①所有患者均为骨质疏松性压缩骨折；②患者受伤原因为轻微外伤或无明显外因；③症状以腰背疼痛为主，不伴脊髓或神经损害表现。排除标准：①肿瘤所致椎体病理性骨折；②骨折伴有脊髓或神经损害表现；③凝血功能障碍；④局部存在感染性病变；⑤不能耐受手术治疗的其他情况。

1.2 方法

单侧组：患者取俯卧位，胸腹下垫软垫保护，连接心电、血压及血氧饱和度监测，G型臂透视定位手术节段，选取左侧椎弓根通道穿刺并于体表标记穿刺进针点，常规术野消毒、铺巾，2%盐酸利多卡因局部麻醉，麻醉满意后，于穿刺点做一长约0.5cm纵行切口，经皮穿刺针在G型臂透视辅助下进针直达骨质，以椎弓根投影的8～11点为进针点，缓慢进针到达椎体前中1/3处，拔出针芯，顺入导丝，然后拔出穿刺针沿导丝插入扩张器后拔出导丝，椎体扩张球囊导管顺扩张器进入椎体，适当压力予以撑开处理，混合骨水泥，将“拉丝期”骨水泥通过侧开口推注套管缓慢注入椎体，其中推注套管侧开口面向对侧，间断透视监测骨水泥弥散及渗漏情况，如发现骨水泥渗漏则立即停止推注，待骨水泥发热坚硬后，拔除套管，切口消毒后无菌敷料加压覆盖（典型病例见图1）。双侧组：与单侧组的操作及处理基本一致，不同之处在于使用传统末端开口推注套管经两侧椎弓根通道注入骨水泥（典型病例见图2）。

图1 .单侧组（注：1a.磁共振T2加权成像；1b.磁共振T2 加权抑脂成像；1c.术后正位X射线成像；1d.术后侧位X 射线成像）

图2 .双侧组（注：2a.磁共振T2加权成像；2b.磁共振T2 加权抑脂成像；2c.术后正位X射线成像；2d.术后侧位X 射线成像）

术后处理：术后嘱患者卧床休息，给予止痛药物对症治疗，术后第1天可配戴腰围支具适度下地活动，复查术后正侧位X射线检查，同时予以钙剂、维生素D抗骨质疏松治疗。

1.3 观察指标与判定标准

比较两组患者手术时间、术中出血量、骨水泥弥散、骨水泥渗漏以及患者疼痛视觉模拟评分（Visual Analogue Scale，VAS）情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS 17.0统计软件对获取数据进行分析比较，以±s表示符合正态分布的计量资料，重复测量的计量资料采用方差分析；计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 两组患者VAS评分比较

所有患者均顺利完成手术，无穿刺过程中损伤脊髓或神经根发生，两组患者骨水泥注入过程中均未出现渗漏或栓塞病例。所有患者均随访1个月。两组患者治疗前VAS比较差异无统计学意义（P＞0.05），术后1d两组VAS比较差异有统计学意义（P＜0.05），术后1个月两组VAS比较差异无统计学意义（P＞0.05），两组患者术前和术后VAS对比差异有统计学意义（P＜0.05），表明两组患者疼痛症状在接受手术治疗后明显减轻（见表2）。

表2 .两组患者VAS比较(±s,分)

表2 .两组患者VAS比较(±s,分)

注：与术前相比，aP＜0.05

组别n治疗前术后1d术后1个月双侧组50 7.0±0.6 3.2±0.4a 1.6±0.5a单侧组40 6.9±0.5 2.5±0.5a 1.4±0.5a P＞0.05＜0.01＞0.05

2.2 两组患者手术时间、术中出血量比较

单侧组患者平均手术时间、术中出血量与双侧组相比减少，且差异具有统计学意义（P＜0.05，见表3），两组在骨水泥渗漏、栓塞并发症发生率方面差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 .两组患者手术时间、术中出血量比较(±s)

表3 .两组患者手术时间、术中出血量比较(±s)

组别n手术时间(min)术中出血(mL)双侧组50 37.3±3.0 16.5±2.3单侧组40 25.2±1.7 7.7±1.9 P＜0.01＜0.01

3.讨论

椎体骨质疏松性压缩骨折已成为老年患者常见病之一，随着年龄的增长，身体功能退变、骨量减低，老年患者骨质量下降明显，即便轻微外伤暴力也会增加骨折风险，椎体骨折好发于脊柱胸腰段，大多数患者表现为腰背部疼痛不适，偶伴有侧腹部放射痛、腹胀，较少伴有脊髓或神经损伤症状，为了降低保守治疗所致并发症风险，如患者自身条件允许，临床上倾向于微创手术治疗，能够达到快速缓解患者疼痛症状并促进早期下地康复活动目的。以经皮椎体成形术或经皮椎体后凸成形术为代表，其患者疼痛及功能症状改善率高达95%[4,5]。

骨水泥注入能短时间内增强椎体强度，为其提供稳定性，同时在放热过程中通过聚合热效应破坏椎体内感觉神经末梢，进而减轻患者疼痛症状，因此该技术在临床得到广泛应用。随着手术技术及手术材料的成熟与改进，学者们也一直在探索如何在保证手术安全、有效的前提下，更好地减轻患者的创伤、手术风险。廖涛等[6]回顾性分析了单、双侧经皮椎体成形术对胸腰椎压缩骨折患者腰椎功能及应激指标的影响，认为两种术式在改善患者腰椎功能方面效果无差别，但单侧穿刺手术时间短、骨水泥注入量少，术后应激反应更小。杨广令等[7]也认为单侧穿刺更能保证骨水泥在骨折区域的充分填充，同时可减少术后并发症发生率，缩短手术时间、减少术中辐射暴露。本研究中两组患者术后疼痛症状均明显改善，且单侧组术后1d VAS评分低于双侧组，差异具有统计学意义（P＜0.05），推测可能与单侧组切口少、软组织损伤小有关。

传统经皮椎体成形术利用椎弓根通路进入伤椎，张韬等[8]则探索经椎弓根旁穿刺入路行椎体成形术，术中同样使用侧开口骨水泥注入套管，以期使骨水泥最大限度地弥散到对侧，通过随访患者术后VAS评分认为侧开口骨水泥注入套管结合改良椎弓根旁单侧穿刺椎体成形术治疗老年人骨质疏松性压缩骨折安全、有效、微创。罗同青等[9]通过对643例患者资料总结分析也认为单侧椎弓根旁入路行椎体成形术安全有效，并且是上胸椎及椎体重度压缩骨折治疗更好穿刺选择。

除此之外，关于单侧穿刺经皮椎体成形术的另一个研究重点就是穿刺套管的改进，目前除了传统的末端开口推注套管，还有侧开口及弯角推注套管，都是为了促进骨水泥向对侧弥散，本研究中单侧组使用侧开口推注套管，其中38例骨水泥弥散贯通两侧，仅2例骨水泥弥散未超过椎体中线，研究表明，骨水泥在椎体越过中线可实现左右力学的平衡，因此本研究单侧组骨水泥弥散总体满意[10]。张学伟等[11]分析比较了侧开口与末端开口治疗单节段胸腰椎骨质疏松性压缩骨折效果，在并发症方面两者无差异，而骨水泥弥散方面侧开口推注套管更具优势。周宏等[12]和王鹏程等[13]也对弯角椎体成形术进行了分析报道，认为该技术安全、可靠，手术时间短，骨水泥弥散满意。

综上所述，本研究采用单侧穿刺侧开口推注套管与双侧穿刺末端开口推注套管行椎体后凸成形术治疗老年患者骨质疏松性压缩骨折均能获得满意临床效果，单侧穿刺侧开口推注套管在手术时间、术中出血量、术后疼痛改善方面更具优势。

本研究也存在一定不足：①本研究为回顾性分析，回顾性数据的缺失和偏差可能对结果产生影响；②本研究患者随访时间相对较短，仍需长期随访证实两种术式在远期并发症方面差异性。