徐佳 乐平市人民医院 （江西 景德镇 333000）

内容提要： 目的：探讨腹腔镜胆总管取石术中应用免T管留置一期缝合技术的效果。方法：方法：选取2019年8月至～2020年12月我院本院收治的共计129例胆总管结石患者，以手术方法的不同分成A组（n=43）、B组（n=43）与C组（n=43），A组给予免T管留置一期缝合技术，B组给予腹腔镜胆总管取石术+一期缝合术，C组给予腹腔镜胆总管取石术+T管引流术，比较三组临床指标及并发症。结果：A组、B组手术、腹腔引流、住院、恢复正常生活时间较C组更短（P＜0.05），A组腹腔引流时间较B组更短（P＜0.05）；A组（4.65%）、B组（20.93%）并发症发生率较C组（41.86%）更低（P＜0.05），A组并发症发生率较B组更低（P＜0.05）。结论：三种手术方式均有其优势与不足，但相较于腹腔镜胆总管取石术联合T管引流术或一期缝合技术，免T管留置一期缝合技术安全性更高，可促进患者恢复，降低并发症发生率，可根据患者实际情况选择手术方式。

作为肝胆外科常见疾病，胆总管结石在成人群体中具有较高的发病率，可达10%～16.2%，若不及时治疗，将会对肝脏等造成严重损伤，引发黄疸，威胁患者生命安全[1]。手术是治疗胆总管结石常用方式，腹腔镜胆总管取石术具有创口小、恢复快等优势，效果确切，该术式通常采用一期缝合、留置T管等方式处理胆管，容易引起术后并发症，因此提出腹腔镜胆囊切除联合经胆囊管胆道镜取石术治疗胆总管结石，但目前临床对手术方式的选择仍存在一定争议[2，3]。基于此，本研究对129例胆总管结石患者进行分析，旨在探讨腹腔镜胆总管取石术中免T管留置一期缝合技术的应用效果，详情如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选取本院收治的患者共计129例，选取时间2019年8月～2020年12月，以手术方法的不同分成三组：A组（n=43）、B组（n=43）与C组（n=43），本研究经医院医学伦理委员会审核批准。其中A组男性25例，女性18例，年龄34～69岁，平均（48.79±5.17）岁，结石最大径1～3cm，平均（1.93±0.22）cm；B组男性29例，女性14例，年龄37～65岁，平均（47.62±4.94）岁，结石最大径1～3cm，平均（1.89±0.25）cm；C组男性24例，女性19例，年龄37～68岁，平均（49.26±5.32）岁，结石最大径1～3cm，平均（1.95±0.20）cm。三组上述基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①经影像学（磁共振成像、CT、腹部彩超、胰胆管造影等）检查确诊为胆总管结石；②符合手术指征；③患者知情同意。排除标准：①合并急性重症胰腺炎、急性化脓性胆管炎者；②合并严重基础疾病或全身疾病者；③合并肝内胆管结石；④胆总管下端狭窄者；⑤过往接受过上腹部手术者。

1.2 方法

所有患者均接受常规治疗，包括抗感染、降压等，纠正人体水电解质紊乱状况，使酸碱维持平衡状态。

A组采用免T管留置一期缝合技术，给予腹腔镜胆囊切除+经胆囊管胆道镜取石术，调整患者体位，对其进行常规麻醉（全身麻醉）、消毒、铺巾处理，建立二氧化碳气腹（压力为14mmHg），明确病灶部位情况，选择适宜部位做手术切口，将腹腔镜置入病灶部位（四孔法腹腔镜置管），之后将Hartmann囊、胆囊颈部用抓钳抓住，采用适宜力度向右上方牵引，尽可能使胆总管与胆囊管保持垂直状态，在切开浆膜（位于胆囊管上）后，对胆囊动脉、胆囊管进行钝性分离，使肝总管、胆总管充分分离，为防止对胆总管造成损伤，尽可能减少电凝使用次数，将胆囊管用电凝钩进行上下游离，选取靠近胆囊颈的位置，放置钛夹（与胆总管保持0.5cm的距离），并用剪刀在钛夹之间进行剪切，在胆囊动脉处放置钛夹并剪断，在此过程中，注意牵拉力度，防止损伤胆囊后支血管与胆囊动脉，对胆囊进行剥离、电凝及止血处理，向上牵引胆囊颈，沿胆囊壁将胆囊完整剥下，确认无误后，对病灶及周围进行电凝止血处理，用生理盐水冲洗，经检查，若为发现胆漏、出血等状况，则进一步扩张胆囊管（分离钳或探条），将胆道镜置入剑突下套管中，明确病灶实际情况，如结石位置、形态、数量等，若结石较大，则采用放电、激光等方式进行碎石，将结石取出，检查无残留结石后，逐层缝合切口。

B组给予腹腔镜胆总管取石术+一期缝合术，在切除胆囊后（操作方式与A组一致），切开胆总管，将结石取出，在肝十二指肠韧带浆膜层处用电钩进行解剖，明确胆总管后，将胆总管前壁切开，切开部位为无血管区（胆总管与胆囊管交汇处上方0.3～0.8cm），使胆汁流出，将胆总管前壁切开，方向为穿刺孔纵向，长度为1～1.5cm，如果结石能够被直视，对结石进行挤压（用分离钳）或吸引器取出；由剑突下操作孔向胆总管内置入胆道镜，对胆总管进行探查，方向为由左至右、由上至下，将结石用石网篮取出，若结石较大，取石存在一定难度，则通过主操作孔将取石钳置入胆总管，取出结石；若结石较小或呈泥沙样，则通过反复冲洗使结石排出，用胆道镜对结石进行探查；若未见残留结石，则进一步观察十二指肠乳头，如果在注水试验过程中，发现存在开闭蠕动状况，但无明显炎症反应、充血水肿及胆总管下端狭窄状况，且能够通过胆道镜，则用可吸收缝线对胆管进行间断或全层连续缝合，使边距与针距保持一定距离（约1.5cm），并进一步检查胆总管情况。

C组给予腹腔镜胆总管取石术+T管引流术，完成胆囊切除、胆总管切开及取石后（操作方式与A、B组相同），对胆总管下端状况进行仔细观察，确定是否保持通畅状态，若存在管道狭窄、乳头蠕动等状况，使取石网篮通过乳头（在胆道镜辅助下），进行冲洗，保证胆道镜能够顺利进入十二指肠内，经检查无残留结石，以胆管实际情况为依据，放置适宜T管（对短臂进行修剪，使其保持槽沟状，长臂则通过右锁骨中线肋缘下穿刺孔引出，缝合胆管壁）进行引流，在确认胆管壁无损伤（注水试验）后，将腹腔引流管置于小网膜孔处。

1.3 观察指标

①临床指标：观察并记录三组手术、腹腔引流、住院、恢复正常生活时间。②并发症：统计三组并发症（胆漏、感染、胆道狭窄及切口出血等）发生情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS25.0统计学软件，计数资料（并发症）用n、%描述，行χ2检验，计量资料（临床指标）用±s描述，行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 三组临床指标比较

与C组比较，A组、B组手术、腹腔引流、住院、恢复正常生活时间更短（P＜0.05）；与B组比较，A组腹腔引流时间更短（P＜0.05）；A组与B组手术、住院、恢复正常生活时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 .三组临床指标比较(n=43,±s)

表1 .三组临床指标比较(n=43,±s)

注：与B组相比，aP＜0.05；与C组相比，bP＜0.05

组别手术时间(min)腹腔引流时间(d)住院时间(d)恢复正常生活时间(d)A组107.13±12.39b 3.60±0.34ab 5.61±1.22b 17.83±2.42b B组106.41±11.24b 4.53±0.82b 5.84±1.63b 17.63±2.65b C组131.34±10.46 4.87±0.65 7.62±0.74 41.04±7.52 F 66.729 46.062 33.267 336.538 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 三组并发症比较

与C组（41.86%）比较，A组（4.65%）、B组（20.93%）并发症发生率更低（P＜0.05）；与B组比较，A组并发症发生率更低（P＜0.05）。见表2。

3.讨论

胆总管结石致病因素较为复杂，不仅受到饮食、饮酒、基础疾病（如高血脂症）等影响，同时还与家族史、胆道炎症等密切相关，该病以上腹剧烈疼痛为主要临床表现，同时伴随不同程度的消化道症状，如腹胀、恶心呕吐等[4,5]。此外，胆总管结石早期症状不明显，容易被患者忽视，随着病情进展，加重对肝脏等组织损伤性，引起胆道梗阻，严重时甚至并发意识障碍、休克，使患者生活质量大大下降[6,7]。

以往临床多采用开放性手术治疗胆总管结石，虽然操作简便、视野良好，但手术创伤性较大，容易损伤正常组织，术后恢复时间较长，因此逐渐被微创性手术取代[8,9]。腹腔镜胆总管取石术能够缩小手术切口，减轻对人体刺激性，有助于患者康复及预后，该术式通常与T管引流术联合应用，防止出现胆道狭窄状况，减轻胆道压力，虽然能够提高手术治疗效果，但同时也会带来诸多问题，如引起腹腔粘连、感染等并发症，影响患者恢复[10,11]。一期缝合能够在保证胆总管完整性的同时，使人体内环境维持相对稳定状态，减轻应激反应，促进胆总管正常生理功能的发挥，有效防止T管引流所造成的胆囊黏膜受损状况，但该方式同样容易引起并发症，存在一定弊端[12,13]。免T管留置一期缝合技术不仅操作简单，能够彻底清除残留结石，还能够使胆总管解剖结构保持完整性，充分保留腹腔镜胆总管取石术优势，现已被广泛应用于胆总管结石治疗中[14]。

本研究中，A组、B组手术、腹腔引流、住院、恢复正常生活时间与C组比较更短，A组腹腔引流时间与B组比较更短。考虑其原因，免T管留置一期缝合技术可利用胆道镜对胆囊、胆道进行直接探查，提高手术视野清晰度，便于明确病灶部位实际情况，避免操作失误，保证手术顺利实施，缩短手术时间，促进临床指标改善[15]。此外，A组（4.65%）、B组（20.93%）并发症发生率与C组（41.86%）相比更低，同时A组并发症发生率较B组更低。分析其原因，免T管留置一期缝合技术在取石过程中可避免切开胆管，防止对胆道解剖结构造成破坏，缓解手术对人体的刺激性，减轻应激反应，促进患者术后恢复，降低并发症发生率[16]。

综上所述，胆总管结石三种手术方式均有其各自优势与不足，与腹腔镜胆总管取石术联合T管引流术或一期缝合技术相比，免T管留置一期缝合技术有着更高的治疗安全性，能够有效缩短手术及术后恢复时间，对预防并发症发生效果显著，临床可对患者病情等进行充分评估，选择最为适宜的手术方式。