汪坚 刘晓玲 林展 福建医科大学孟超肝胆医院影像科 （福建 福州 350025）

内容提要： 目的：探究原发性肝癌经导管动脉栓塞化疗（TACE）后分别应用螺旋CT、磁共振成像判断疗效的价值。方法：回顾性分析2020年1月～2021年9月于福建医科大学孟超肝胆医院影像科接受TACE治疗的69例原发性肝癌患者，术后均行螺旋CT、磁共振成像扫描进行病灶疗效的判断，以数字减影血管造影为参考，观察两种检查方法对残留或复发病灶、病灶肿瘤包膜的检出情况。结果：69例原发性肝癌患者经数字减影血管造影检出75个病灶，其中残留或复发55个；磁共振成像对残留或复发病灶的检查准确度、敏感度分别为96.00%、94.55%，均高于螺旋CT的76.00%、67.27%（P＜0.05），且两种检查的特异度均为100.00%；磁共振成像对包膜病灶的检出率为16.36%，高于螺旋CT的3.64%（P＜0.05）。结论：磁共振成像可更为准确地评价原发性肝癌患者TACE术后疗效，应用效果优于螺旋CT。

原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤，多见于中年以上男性，早期无明显症状，且病情进展迅速，多数患者确诊时多处于中晚期阶段，已失去手术机会[1]。经导管动脉栓塞化疗（Transcatheter Arterial Chemoembolization，TACE）是为无法进行手术治疗的患者提供的重要介入手段，主要是经股动脉穿刺将栓塞剂或抗癌药物注入血管，阻断肿瘤的供血，促进肿瘤细胞的缺血性坏死，从而达到治疗的目的，具有微创、操作简便、安全性高等优势，目前已在临床得到广泛应用。而准确、客观评价TACE术后疗效是临床工作的重要部分[2]。既往计算机体层成像（Computed Tomography，CT）、数字减影血管造影（Digital Subtraction Angiography，DSA）在疗效评价中得到应用，但在临床上的应用受到一定程度的限制。近年来，随着影像学技术的发展，螺旋CT、磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）得到良好的应用，在疾病的辅助诊断及鉴别诊断、疗效评价、预后评估中均有着一定的价值。本文对原发性肝癌TACE术后患者的临床资料进行回顾性分析，均于术后进行螺旋CT、MRI检查，将上述两种检查方式作对比，旨在探索一种更为准确的术后疗效评价方式。

1.资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2020年1月～2021年9月福建医科大学孟超肝胆医院影像科69例原发性肝癌TACE术后患者的临床资料，术后均行螺旋CT、MRI检查观察疗效。案例男41例，女28例；年龄38～78岁，平均（58.41±5.66）岁；肝癌类型：结节型31例，局块38型；肝癌分期：Ⅰ期17例，Ⅱ期30例，Ⅲ期22例；临床表现：均表现为肝区及右上腹疼痛，腹部存在包块，并伴食欲下降、乏力、消瘦等症状。

纳入标准：①符合原发性肝癌相关诊断标准[3]；②均行TACE治疗；③无螺旋CT、MRI、DSA检查禁忌证；④临床资料完整。排除标准：①合并严重的器官功能损害；②合并其他部位肿瘤；③凝血机制异常者；④既往有消化道出血病史；⑤在接受TACE治疗前接受过放疗、化疗或靶向治疗者；⑥合并血液系统疾病者；⑦合并严重的全身性感染；⑧合并传染病患者。

1.2 方法

69例患者于术后1.5～6个月进行螺旋CT、MRI以及DSA检查，并以DSA结果为准。且三项检查均于1个月内完成。

螺旋CT检查：以飞利浦Brilliance i256 CT为患者诊断，在检查前6h嘱患者禁食，让患者签署研究同意书，并且在检查前30～45min内让患者饮水500～1000mL，促使肠道充盈，随后为患者进行增强扫描。在扫描过程中，设置参数为管电压120kV，电流300mA，层厚1.5mm，转速0.27s/r。让患者仰卧，先行平扫，后在肘正中静脉以高压注射器一次性注入浓度370mg/mL碘海醇对比剂1.5mL/kg。

MRI检查：嘱患者检查前4～8h禁水，仪器选用德国西门子Verio Dot 3.0T磁共振扫描仪，选择8通道相控阵体部线圈，常规上腹部轴位T1WI采用3DVIBE序列，层厚3.5mm，矩阵288×260，FOV为380×306，TR/TE为3.9Ims/1.23ms、2.46ms；冠状位T2采用HASTE序列，层厚6mm，层距12mm，矩阵320×256，FOV为400×362，TR/TE为1400ms/109ms；轴位T2WI采用TSE序列，层厚5mn，层距10mm，矩阵为320×320，FOV为380×380，TR/TE为2500ms/87ms。

DSA检查：采用东芝血管造影机及碘海醇进行检查，观察术后病灶数目，并测量碘油沉积状况。

1.3 观察指标

以DSA检查结果为准，观察：①螺旋CT、MRI两种检查方法对术后病灶残余或复发检出情况，判断准确度、敏感度及特异度；②观察两种检查方法对病灶肿瘤包膜的检出情况。

1.4 统计学分析

以SPSS21.0统计软件进行分析，计数资料以%表示，采用χ2检验；计量资料以±s表示，采用t检验，P＜0.05代表差异有统计学意义。

2.结果

2.1 术后病灶检查结果

69例患者经DSA检查，检出病灶75个，其中病灶残留或复发55个。经螺旋CT检查，正确检出病灶残留或复发37个，漏诊18个；经MRI检查，正确检出病灶残留或复发52个，漏诊3个。具体情况见表1。

表1 .术后病灶检查结果(n)

2.2 诊断效能的比较

螺旋CT检查准确度为76.00%（57/75），敏感度为67.27%（37/55），特异度为100.00%（20/20）；MRI 检查准确度为96.00%（72/75），敏感度为94.55%（52/55），特异度为100.00%（20/20）。螺旋CT与MRI的检查准确性、敏感性对比均有统计学差异（P＜0.05），见表2。

表2 .术后病灶检查情况的比较

2.3 病灶肿瘤包膜检出情况

螺旋CT、MRI 对有包膜病灶的检出率分别为3.64%、16.36%，对比有统计学差异（P＜0.05），见表3。

表3 .病灶肿瘤包膜检出情况

3.讨论

目前认为，相较于正常细胞，肿瘤细胞对肝动脉的依赖性更高。由于肿瘤细胞的血液供应主要来自肝动脉，故通过TACE术对肝动脉进行栓塞，可阻断肿瘤细胞的血供，促进肿瘤细胞的坏死、凋亡；同时通过注入化疗药物，在血管局部能够达到较高的血液浓度，从而强化治疗效果，达到抗癌的目的[4]。此外，TACE术栓塞过程中对正常组织无明显影响，具备较高的安全性。目前TACE的疗效已得到临床的广泛认可，且具有创伤小的优势，在强化治疗效果、促进预后方面均有着积极意义。虽TACE可达到明显的治疗效果，但肝脏肿瘤存在侧支循环及多重供血的特点，难以彻底灭活肿瘤，而准确评估术后疗效对采取进一步的治疗措施尤为关键。DSA是评价TACE术后疗效的金标准，主要是通过在血管内注入对比剂，可清晰显示术后病灶残余及血供情况，但其为一种有创检查，且重复性差、费用高，同时对比剂对人体存在一定的伤害，临床应用受到一定的限制。

有研究指出，螺旋CT通过注入造影剂进行动态扫描，能够较为准确地观察到肿瘤营养血管及静脉瘘等情况，但对软组织解剖的分辨存在局限性；MRI对软组织的分辨率更高，可清晰显示肿瘤及其与周围结构的关系[5]。本研究发现，MRI对残留或复发病灶的检查准确度、敏感度分别为96.00%、94.55%，均高于螺旋CT的76.00%、67.27%，且两种检查的特异度均为100.00%，提示相较于螺旋CT，MRI可更为准确地评价TACE术后病灶残留或复发情况。分析原因在于：螺旋CT主要是根据病灶内碘沉积情况实现对疗效的评价，而碘油常作为TACE术中的栓塞剂，在CT扫描中可呈现高密度影，导致无法观察到碘沉积内部情况，故对病灶残留或复发存在较多的漏诊情况；或螺旋CT可观察到碘沉积不均匀，但沉积区可能为栓塞前肿瘤细胞的自然坏死，或肿瘤伴出血或纤维化，故很难准确判断病灶内是否存在残余或复发病灶；相较于CT平扫，增强CT可进一步加强对碘沉积区肿瘤细胞的自然坏死或伴出血/纤维化与肿瘤残余/复发的鉴别，但此时高密度碘油仍易与强化后的肿瘤残余/复发相混淆，故螺旋CT在TACE术后病灶残留或复发的判断中仍存在一定的局限性。MRI几乎不受碘油沉积的影响，具备更高的分辨率及组织对比度，且具有流空效应及多参数成像能力，可清晰观察到病灶及其与周围组织的关系，以及肝脏血行转移、肿瘤细胞侵犯胰腺、淋巴结肿大等情况，显著提升术后疗效评价的准确度[6]。TACE术后，被栓塞的病灶周围会形成纤维包膜，且该包膜具有限制性及防御性，可在一定程度上抑制肿瘤的生长或限制肿瘤向周围组织的侵袭，故判断是否有肿瘤包膜形成在术后疗效评价中有重要的参考价值。本研究发现，MRI对包膜病灶的检出率为16.36%，高于螺旋CT的3.64%，提示MRI可更好地观察到肿瘤包膜形成，为疗效评价提供重要的参考依据。潘利等[7]研究结果显示，MRI对术后病灶残留或复发的检查准确度、灵敏度均高于螺旋CT，进一步证实MRI在TACE术后疗效评价中具有更高的判断价值。但也有研究指出，MRI在肿瘤包膜下及纤维分隔包裹中少部分残余病灶与纤维组织增生的鉴别中仍存在一定的局限性[8-10]。本研究尚未发现有CT检出而MRI未检出的情况，故还需做进一步的探讨。但本研究仍存在一定的缺陷，包括选取的样本容量较小、缺乏对远期疗效指标的观察等，研究结果存在局限性。因此，在今后的工作中，尚需进行进一步的完善，如扩大样本容量、增加远期随访等，观察患者生存率等指标，从而更为深入地观察螺旋CT与MRI在TACE术中的应用价值。

综上所述，TACE可有效阻断肿瘤细胞血供，促进肿瘤细胞的坏死、凋亡。TACE术后疗效评价是临床的重点工作，对于后续的治疗具有较高的参考价值。螺旋CT操作快速，可观察到肿瘤营养血管情况，但易受到碘油的影响，对TACE术后疗效的评价存在一定的局限性；MRI具备更高的组织分辨率，可更为清晰地观察到肿瘤血供及其与周围组织的关系，并更为准确地检测到包膜情况，提升对原发性肝癌TACE术后疗效评价的准确度，应用效果优于螺旋CT。