老年非酒精性脂肪性肝病中医临床研究进展

2023-09-03邹丹容唐金模梁惠卿蔡虹王敏

中国民族民间医药·上半月 2023年8期

邹丹容唐金模梁惠卿蔡虹王敏

【摘要】非酒精性脂肪性肝病发病率逐年上升，人口老齡化，老年人常伴有肥胖、糖脂代谢异常等高危因素，使得老年人群成为NAFLD高发人群。该病发病机制复杂，西医尚无明确有效治疗药物，中医药诊治本病积累大量经验。文章从该病的病因病机、辨证分型、体质特征、中医治疗等方面，得出中医药治疗老年NAFLD患者，应以痰、湿、瘀、热标实为主，注重疏肝、健脾、补肾，达到标本同治，为中西医结合治疗老年NAFLD奠定理论基础。

【关键词】老年NAFLD；中医；病因病机；治疗

【中图分类号】R256.4 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2023）15-0062-05

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2023.13.zgmzmjyyzz202315014

Abstract：The incidence of NAFLD （nonalcoholic fatty liver disease） is increasing year by year， the population is aging， and the elderly are often accompanied by high-risk factors such as obesity and abnormal glucose and lipid metabolism， making the elderly a high-risk group of NAFLD. The pathogenesis of the disease is complex， and there is no clear and effective drug for Western medicine. Traditional Chinese medicine has accumulated a lot of experience in the diagnosis and treatment of this disease. From the etiology and pathogenesis， syndrome differentiation， physical characteristics， and traditional Chinese medicine treatment of the disease， this paper concludes that the treatment of elderly NAFLD patients with traditional Chinese medicine should focus on phlegm， dampness， blood stasis， and heat symptoms， and pay attention to soothing the liver and strengthening the spleen， Tonify the kidney， achieve the same treatment of symptoms and symptoms， and lay a theoretical foundation for the treatment of elderly NAFLD with integrated traditional Chinese and Western medicine.

Keywords：Elderly NAFLD; Traditional Chinese Medicine; Etiology and Pathogenesis; Treatment

非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease， NAFLD）是指除外过量饮酒和其他明确的肝损害因素所致的肝细胞内脂肪沉积，包括从单纯的肝脂肪变性（simple steatosis， NAFL）到非酒精性脂肪性肝炎（nonalcoholic steatohepatitis， NASH），以致最终一部分发展为肝硬化，肝衰竭甚至肝细胞癌（hepatocellular carcinoma， HCC）［1-2］。据统计，NAFLD全球患病率达25.24%，亚洲地区的患病率高达27.37%，NAFLD已代替慢性乙型病毒性肝病成为全球第一大慢性肝病［3-4］。老年人群（≥60周岁）存在肥胖、代谢功能异常及高龄等特点，是NAFLD的高危人群［5］，在我国，老年人NAFLD的患病率（26.7%）高于非老年人群（22.8%）［6］，且老年NAFLD患者代谢严重程度、发生心血管疾病的风险及肝癌发病率均高于青年NAFLD患者，这与老年人机体功能衰减，更易发生代谢紊乱有关［7］。目前，国家卫生健康委员会提出要加强老年中医药健康服务，因此，我们梳理近些年中医治疗老年NAFLD的经验，发现中医药确实具有整体调节、多层次和多靶点的作用特点及较高临床使用安全性的优势。以下对老年NAFLD的中医病因病机及治疗进行论述。

1 中医病因病机

中医典籍中尚无NAFLD的相关记载，根据NAFLD的临床特征可将其归于中医的“肝癖”（或“肝痞”）“胁痛”“积聚”“痰浊”等范畴。多数医家认为饮食不节、劳逸失度、情志失调、久病体虚、禀赋不足等是其主要原因。病位在肝，与脾、胃、肾关系密切，其病理基础有痰、湿、瘀、浊、热等。老年人群五脏皆虚，脾肾为主，因此，老年NAFLD患者在疾病的发展过程中，易累及多脏，虚实夹杂，加之复有饮食不调、情志不畅、年老体弱、痰湿内生等，使得痰湿、瘀血等病理产物堆积体内，形成虚实夹杂证，湿浊痰瘀内聚，留而不行，积于肝络，而发为脂肪肝。病位主要在肝、脾、肾［8-9］，病性虚实夹杂。老年患者特殊的生理结构也决定该人群的临床发病因素有差异［10-11］。

1.1 饮食不节随着生活条件提高，老年人饮食不节或过食肥甘厚味，或不劳过逸，加之脾胃运化功能减弱，导致超量水谷不能化为精微，变生膏脂。2020年老年人超重率达41.7%、肥胖率达16.7%，比2014年分别增长0.1%和2.8%［12］，肥胖仍是老年人患NAFLD的重要因素［13-14］。《素问·痹论》记载“饮食自倍，脾胃乃伤”；《素问·生气通天论》曰“高梁之变，足生大丁”；《素问·经脉别论》指出“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五精并行”。脾胃功能减弱，食物的受纳、消化、吸收、输布功能减弱，化生精微减少，不仅易造成阴虚与脏腑功能衰弱，气血紊乱，还易形成“痰”“湿”等病理产物堆积体内［15］，累及肝脏，形成本病［16］。

1.2 情志失调《素问·上古天真论》曰：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”《灵枢·百病始生》言“喜怒不节则伤脏”。目前研究［17］表明老年人群更容易患精神疾患，比如常见的抑郁症，抑郁症已成为老年人常见的精神健康障碍之一，影响全球约7%的老年人。在以5863名老年人（>60岁）为对象的研究中，结果发现34.1%的老年人有抑郁症状。中医认为，七情过激，则伤及相应之脏，过喜则伤心，过怒则伤肝，过思则伤脾，悲忧过度则伤肺，过恐则伤肾。数情交织，易伤心肝脾。七情内伤，使得脏腑气机失调，水谷运化失司，水湿内停，痰湿聚积，久而发为脂肪肝［18］。

1.3 年老体衰《灵枢·天年》言“六十岁，心气始衰，苦忧悲，血气懈惰，故好卧”。《素问·宣明五气论》提出“久卧伤气，久坐伤肉”。《丹溪心法·中湿》说“脾胃受湿，沉困无力，怠惰好卧”。老年人脾肾不足，脾运化不及，聚湿生痰，痰湿壅结；或肾阳虚衰，不能化气行水，酿生水湿痰浊，发为本病。同時，研究［19-20］也证明了年龄是老年NAFLD发病的重要因素。从机体自身方面，老年人逐渐出现免疫反应减退、自身代谢紊乱、消化吸收能力减弱等生理功能变化；从微观上来说，老年人肝脏有明显的假毛细血管化现象，降低老年人肝脏代谢、解毒、排毒等功能［21］。

1.4 痰湿体质国医大师王琦教授明确提出了痰湿体质与脂肪肝关系密切。痰湿质是由于水液内停而成痰湿积聚于体内形成的一种偏颇体质，痰和湿均属于阴邪，都源于阳气不化。老年NAFLD患者中以痰湿质为主［9，22］，阴阳失调，脏腑虚弱，素体阳虚，运化水湿失职，运行不畅，积而成痰。痰饮水湿聚于肝脏，阻碍气血运行，互为因果，日久发为本病。

2 辨证分型

老年NAFLD目前尚无统一辨证分型标准，证候分型的相关研究少，且研究的样本量小，辨证分析不统一，具有区域局限性。陈雪颖等［23］将1203例老年NAFLD患者分为湿浊内停证（30.92%）、湿热蕴结证（27.76%）、脾肾两虚证（16.04%）、肝郁脾虚证（14.05%）、痰瘀互结证（11.22%）。师璇［24］将187例老年NAFLD分为脾肾亏虚型47例（48%），痰瘀互结型43例（43%），肝郁脾虚型4例（4%）、湿热内蕴型3例（3%）。目前老年NAFLD证候分型主要分为湿浊内蕴证、痰瘀阻滞证、肝郁脾虚证、脾肾亏虚等，其中以湿浊内停证和脾肾亏虚证为主。

3 中医体质研究

中医学认为体质在疾病发展过程中对疾病的易感性起决定性作用。朱熠文等［9］研究发现老年人群中肥胖型与非肥胖型脂肪肝患者均以痰湿质（40.9%和14.7%）占比高。黄菲［25］将966例老年脂肪肝患者分为痰湿质（33.23%）、气虚质（19.36%）、湿热质（16.15%）和平和质（4.76%），痰湿质是老年脂肪肝患者最主要的体质类型，且痰湿质老年脂肪肝患者的肝脏损害更为严重。陆文秀等［26］通过中医辨证将老年脂肪肝患者体质分为痰湿质（28.1%）、阴虚质（24.7%）、气虚质（14.9%）、平和质（12.3%）、阳虚质（7.3%）、湿热质（3.6%）等，其中以痰湿质和阴虚质为主。安义楠［27］通过研究老年人NAFLD患者人群中的中医体质类型，结果发现痰湿质（61.9%）、阴虚质（10.6%）、阳虚质（10.5%）以及平和质（6.5%）为常见，其中以痰湿质占比最多，且痰湿质的老年NAFLD患者常伴有肥胖或超重。林冰等［28］通过研究204名老年NAFLD患者的体质类型，结果发现老年NAFLD患者中的体质以湿热质（15.20%）和痰湿质（12.25%）为主。相关研究［25，29］表明痰湿质的体重指数、血压、血脂、肝功能的异常也最为显著。

综上，老年NAFLD患者中医体质以痰湿质为主，痰湿质多由先天遗传和后天嗜食肥甘厚腻，脾失健运，导致痰湿积聚于体内，形成以黏滞重浊为主要特点的偏颇体质。《证治准绳》中曰： “脾虚不分清浊，停留津液而痰生。”脾失健运、肝失疏泄致水谷精微物质运化失常，水反为湿，谷反为滞，生湿化痰，堆积于体内，发为脂肪肝［30］。加之老年人脾肾功能衰减，水谷运化能力明显下降，水湿不能及时排出体外，郁于体内。因此临床治疗当以温补脾肾、化痰除湿调理体质。

4 中医治疗

目前西医对于非酒精脂肪性肝病尚无明确有效的治疗药物［31］，仍以改善生活方式及运动为主［32-33］。中医从病因病机入手，进行辨证论治，发挥中医药独特优势。

4.1 中医药治疗麦静愔等［16］将96例脾虚痰浊型老年NAFLD患者随机分为48例实验组（参葛方颗粒）和48例对照组（安慰剂）治疗半年，结果表明参葛方颗粒剂组治疗有效率是84.6%，该方具有健脾祛痰，化湿活血等功效，可改善症状、体征，肝脏脂肪浸润程度，脂质代谢紊乱及肝纤维化程度。吴清华［34］通过回顾性分析将100例老年脂肪肝患者分为两组，分别用清肝补肾方（枸杞子、龙胆草、决明子、荷叶、何首乌、白芍、柴胡、川芎等药物）和血脂康胶囊，结果表明清肝补肾方通过补肝肾、疏肝解郁、活血祛瘀，可显著改善老年脂肪肝患者的血脂代谢，调节机体免疫，改善血管微循环，从而起保肝抗炎，改善肝纤维化的作用。韩雨航等［35］通过回顾性分析发现芪术降脂方具有健脾、补肝肾、活血化瘀功效，可提高老年糖尿病性脂肪肝的临床疗效，有效率为93%，明显改善患者症状，起到降血脂、保肝抗炎、改善预后之功效。李圆圆等［36］研究发现八段锦运动联合复方降脂茶（山楂、决明子、钩藤、乌龙茶）治疗3个月，可显著降低 NAFLD 患者肝脏脂肪含量、改善血脂水平。

综上可知，中药治疗老年NAFLD患者，主要通过疏肝健脾，活血化瘀排浊，补虚泻实为主要原则，注重调理脾胃，同时结合行气活血祛湿，以达标本兼治。但以上研究的样本量小，疗效评判指标不统一，观察时间较短，长期疗效不明，具体作用机制尚不明确，有待进一步研究。

4.2 中西医联合治疗陈振道等［37］观察茵陈蒿汤（茵陈、栀子、大黄、赤芍、柴胡、白芍、川芎、枳壳、甘草）联合酪酸梭菌治疗老年NAFLD患者3个月，结果发现茵陈蒿汤具有清湿热、利小便、疏肝活血等功效，其联合酪酸梭菌相对于单用酪酸梭菌能更有效改善老年NAFLD患者的血脂代谢和肝功能。李晶晶等［38］通过用复方黄连素片联合多烯磷脂酰胆碱治疗12周，结果发现复方黄连素片通过行气化湿，联合多烯磷脂酰胆碱可明显减轻老年NAFLD患者肝细胞脂肪变性程度，改善肝纤维化和血脂紊乱。郭王斌等［39］用化痰祛瘀汤联合西药治疗老年T2DM合并NAFLD（痰瘀互结证）患者8周，结果发现化痰祛瘀汤联合西药治疗总有效率84.48%，化痰祛瘀汤通过补气化湿健脾、滋补肝肾，使得痰浊得清，瘀阻得通，气血运行通畅，可改善机体肝功能，促进脂肪分解、糖代谢、血脂代谢，改善患者的临床症状等。张铮森等［40］用复方丹参滴丸联合非诺贝特治疗老年NAFLD患者3个月，有效率为91.53%，研究发现复方丹参滴丸主要功效有活血化瘀、解毒止痛等，将其联合降血脂药物非诺贝特治疗，可保肝抗炎，改善肝功能，改善血脂水平等。

老年NAFLD常合并糖尿病、高血压、高血脂等多种常见疾病，中西医联合治疗多采用清湿热、健脾化湿，补肝肾，活血化瘀治法，配合西药调节血脂、血糖代谢，促进脂肪的分解，改善肝功能、血脂、血糖。

5 问题及展望

中医药治疗老年NAFLD患者，主要针对痰、湿、瘀、热标实为主，注重疏肝、健脾、补肾，达到标本同治。然而对于老年NAFLD的病因病机、辨证分型及治疗的相关研究较少。目前研究存在诸多不足：①其中回顾性研究，分组不均衡，存在混杂偏倚，结果说服力不够；②部分临床研究入组标准欠准确，统计方法过于简单，结果可靠性差；③老年NAFLD中医辨证分型无统一标准，疗效评价指标不一致，没有远期疗效观察；④缺乏适合的动物模型实验。未来需要开展规范的临床试验，提高证据等级，同时进行作用机制研究，寻找贴合老年NAFLD的动物模型，进一步验证临床有效性。

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