杨风,何文静,曾心怡,杨婧,朱俊敏

桂林医学院人文与管理学院,广西 桂林 541199

政府制订的《“十四五”国民健康规划》中指出,要促进高质量医疗卫生资源区域分布均衡性,推动基本医疗服务的可及性与公平性,减弱区域、城乡、人群间资源配置、服务能力和健康水平差距[1]。广西位于我国经济水平较低的西部欠发达边疆地区,其卫生资源配置完备性与公平性欠佳[2]。健康规划的发布对其资源配置的完备性与公平性提出了新要求。我国正在实施健康中国战略,实现战略目标的关键是充足可及的卫生资源和合理公平的资源配置[3]。本文利用地理信息系统,对广西卫生资源配置及其增长情况的空间分布特征进行可视化,通过可视化结果分析广西区内现存的卫生资源配置相关问题并提出相关建议帮助其提高资源配置的合理性,优化配置结构,推动“健康中国”目标的实现。

1 资料与方法

1.1 资料来源

研究数据来自于2018—2020年广西各县级行政区地方人民政府门户网站所公开的政府财务决算及《广西统计年鉴》。选用一般公共预算支出(医疗卫生/万元,以下简称医疗卫生预算支出)表示卫生财力资源、每千人口医疗卫生机构床位数(以下简称床位数)代表卫生物力资源、每千人口卫生技术人员数(以下简称技术人员数)说明卫生人力资源,并计算其年均增长速度,来表示各类资源的年投入增减情况[4-8]。

1.2 研究方法

1.2.2 全局空间自相关(全局莫兰指数) 全局莫兰指数是一种属性值全局空间相关性的检验方法,可以通过ArcMap 10.8软件进行运算。本文运用莫兰指数分析卫生资源的空间分布情况,其公式为:

莫兰指数的取值在-1～1之间,若指数>0,则表现为属性值高—高或低—低相邻;若指数<0,则表现为属性高值与低值邻近;若指数在0周围波动,则表示为属性值分布无规律,分布随机。得出莫兰指数后,一般采用Z检验对其结果进行检验,用其来进行相关性水平高低。检验结果仅在P<0.05时具有意义,若P≥0.05,则结果无意义,无法判断是否存在空间相关性。

1.2.3 局部空间自相关(安瑟伦局部莫兰指数) 安瑟伦局部莫兰指数是对局部地区属性值的空间描述,可以通过ArcMap 10.8软件进行运算,表示局部地区间各属性值分布的差异和类似属性值的空间麇集情况,其结果可分为正相关:低—低、高—高,负相关:低—高、高—低共4种类型。

2 分析结果

2.1 县域卫生资源配置总体情况

广西现共有14个地级行政区划单位,111个县级行政区划单位(包括50个县、12个自治县、9个县级市、40个市辖区)。将广西14个地级行政区划单位按地理位置划分成东、西、南、北、中5个地区,其中贺州市、梧州市、玉林市3个地级行政区东部无其他接壤地区,将其划分为东部地区,共19个县级行政区;将百色市、崇左市2个地级行政区位于广西最西部,将其划分为西部地区,共19个县级行政区;桂林市、柳州市、河池市北部无其他接壤地区,将其划分为北部地区,共38个县级行政区;防城港市、钦州市、北海市均位于广西最南部,且皆与北部湾接壤,剩余地区皆与广西政治、经济发展中心毗邻,将其划分为中部地区,包括南宁市、来宾市、贵港市,共23个县级行政区。

截至2020年底,广西北、中部卫生财力、人力资源配置明显高于其他地区(分别为1 333 971万元、1 159 984万元和8.20人、7.85人),且南部地区财力资源配置最低 (451 984万元)。各地区间财力资源配置差异明显,高值与低值差距大,卫生物力资源配置5个地区差异不大。总体来看,2018—2020年广西卫生资源年均增速地区间存在较大差异,内部结构配置也不平衡。南部地区物力资源年均增速最快(0.156),北部地区财力资源年均增速最快(0.075),与卫生物力、财力资源配置总量情况基本吻合;东部地区人力资源增长最快(0.098),中部地区人力、物力资源增速最慢(0.026、0.034),与卫生人力、物力资源配置总量基本呈相反关系。同时南部地区物力资源增速快、财力增速慢(0.156、0.022),物力资源增速最高与最低地区间差距大。

2.2 县域卫生资源空间分布状况分析

2.2.1 卫生资源空间分布现状分析 根据获得的2020年数据,医疗卫生预算支出的高值主要出现在中东部,预算支出较低的地区主要位于北部,最高值是最低值的33.75倍。技术人员数最高值主要出现在北部地区,东南部地区技术人员数较少,最高地区是最低地区的28.52倍。床位数与技术人员数分布总体情况相近,床位数超过6张的地区有27个,占比24.32%,最高地区柳州市城中区(21.443)是最低地区桂林市雁山区(0.828)的25.90倍。

总体来看,广西卫生财力、物力、人力资源的高值、低值分布比较分散,且值的差距较大。同时,同一地级行政区内部发展水平也不平衡。如作为全广西区内地区生产总值排名第三的桂林市,大多县市区各类指标总体较高,但雁山区的人力和物力资源配置全广西区最低。玉林市的卫生资源配置也十分不均衡,直辖区玉州区的各类指标总体较高,而同为市辖区的福绵区的各类指标总体较低,与玉州区存在差距较大。见图1。

2.2.2 卫生资源年均增长速度空间分布分析 根据2018—2020年卫生资源年均增速数据,床位数有22.52%的地区(25个地区)呈现负增长,年均增长速度最高的地区为防城港市防城区(0.502)、最低为柳州市柳南区(-0.324)。技术人员数有23个地区呈现负增长,占比20.72%,其中,年均增长速度最高的是梧州市苍梧县(1.473),最低的为南宁市江南区(-0.123)。相比之下,各个地区医疗卫生预算支出的呈显著增长状态,仅10.81%的地区(12个地区)出现负增长,其中年均增长速度最高的为百色市右江区(0.456)、最低的为桂林市秀峰区(-0.118)。

总体来看,广西县域卫生物力、人力资源在西部地区增长最快,财力资源增速最高值主要集中出现在北部地区,其他地区的高值比较分散,同时经济发展速度较快、人口数增长较多的地区的卫生资源年均增速也较快,普遍高于经济发展水平平缓、人口增长缓慢或减少的地区。见图2。

2.3 县域卫生资源年均增速全局空间自相关

由表1可知,医疗卫生预算支出和技术人员数年均增速的莫兰指数计算值分别为0.013、0.062,检验Z值与P值可知其差异无统计学意义,表明卫生财力、人力资源增速在整体空间分布上无相关性;床位数年均增速的莫兰指数计算值为0.335,检验Z值与P值,可知差异具有统计学意义,说明卫生物力资源年均增速在整体分布上具有空间相关性,且莫兰指数大于0,表明资源年均增速与整体空间呈正相关,即高—高相邻、低—低相邻。

图1 2020年广西县域卫生财力、物力、人力资源空间分布

图2 广西县域卫生财力、物力、人力资源年均增长速度空间分布

表1 广西县域卫生财力、物力、人力资源年均增长速度的全局Moran’s I及其检验

2018—2020年,医疗卫生预算支出年均增长速度在柳州市柳北区、柳南区城中区、鱼峰区,桂林市龙胜各族自治区呈高高聚集现象;在来宾市忻城县,南宁市上林县呈现高低聚集现象;在柳州市柳江区、柳城县、鹿寨县,来宾市象州县,防城港市防城区呈现低高聚集现象;在来宾市兴宾区,桂林市灵川县、恭城瑶族自治县、荔浦市呈现低低聚集现象。这说明柳州柳北区、柳南区城中区、鱼峰区,桂林市龙胜各族自治区这几个区年均增速明显高于总体,来宾市兴宾区,桂林市灵川县、恭城瑶族自治县、荔浦市年均增速明显低于总体增速。柳州市直辖区外的地区:柳江区、柳城县、鹿寨县和来宾市象州县卫生财力增速明显低于其周边地区,来宾市忻城县、南宁市上林县两地的年均增速明显高于其周边地区。

床位数年均增速在玉林市的陆川县、兴业县、玉州区、福绵区,贺州市的昭平县,桂林市的恭城瑶族自治县存在高高聚集现象;在北海市合浦县,柳州市柳城县、鹿寨县,百色市田林县存在高低聚集现象;在防城港市东兴市、贵港市港北区、玉林市容县存在低高聚集现象;在南宁市西乡塘区、兴宁区、青秀区、邕宁区、江南区、良庆区,崇左市扶绥县,钦州市钦北区、灵山县,北海市铁山港区,柳州市柳北区、柳江区、鱼峰区、城中区,来宾市象州县呈低值与低值毗邻现象。这体现出床位数年均增速东部地区总体高于其他地区,南部、中部地区总体低于其他地区,与技术人员数年均增速空间分布大致相似;合浦县、柳城县、鹿寨县、田林县年均增长速度相比周边其他地区较高;东兴市、港北区、容县年均增长速度相比周边其他地区较低。

技术人员数年均增长速度在贵港市覃塘区、梧州市藤县和长洲区、贺州市昭平县存在高高聚集现象;在南宁市西乡塘区、柳州市鹿寨县存在高低聚集现象;梧州市龙圩区、万秀区存在低高聚集现象;在来宾市象州县,南宁市兴宁区、青秀区、江南区、邕宁区、良庆区,钦州市灵山县、钦北区、钦南区呈低低聚集现象。这反映出技术人员数年均增速东部地区总体高于其他地区,南部、中部地区总体低于其他地区;且西乡塘区、鹿寨县年均增长速度高于其周围大部分地区,而龙圩区、万秀区年均增长速度低于东部其他地区。见图3。

3 讨论与建议

3.1 广西县域卫生资源空间分布存在地域差异

从分析结果可以看出,广西卫生财力、物力、人力资源的高值、低值整体分布较为分散。不同的经济发展水平、常住人口数、发展历史的地区之间卫生资源配置通常有较大差异,且呈正相关关系;卫生资源年均增速出现了局部莫兰指数的四种分布类型,可知各地区县级区划间存在卫生资源配置不均衡、年均增速不统一的问题。总体而言,当前卫生资源的空间分布状况与计算得出的年均增速的空间分布基本相反;2020年广西卫生财力、人力资源配置中、北部明显高于其他地区,且南部地区最低,各地区间财力资源配置差异明显,高值与低值差距大,卫生物力资源配置在各地区间差异不大,除南部地区略高于其他地区;卫生资源年均增速西部总体较高,各地区卫生资源配置增速差异明显。同时,地区内部卫生资源配置也存在失衡问题。例如桂林市雁山区,其卫生资源配置情况明显低于桂林市其他地区,与周边地区存在较大差距,表明地区内部卫生资源配置的不合理性。这要求相关政策的一些倾斜来促进当地的医疗卫生资源发展[9]。

图3 广西县域卫生财力、物力、人力资源局部空间自相关对比分析图

3.2 广西部分县域内部卫生资源配置结构失调

广西部分地区卫生资源内部结构存在增速不一,各类资源配置不平衡。如柳州市柳南区医疗卫生预算支出年均增速较快,位列全广西区前几,而其技术人员数和床位数年均增长速度却为负增长,甚至位列全区倒数;桂林市雁山区医疗卫生预算支出年均增速呈负增长,但技术人员数和床位数年均增速较快。这可能与当地的卫生资源配置的相关政策有关。当地政府在制定相关措施时可能只关注地区现存在问题,而忽略了卫生资源配置整体的协调性,使得内部卫生资源配置结构失调,出现财力、物力、人力资源配置不均衡、增速不统一的问题。这要求地方政府在制定相关政策时能全方位考虑该地区的医疗卫生资源状况,来避免或减少此类问题出现,以协调卫生资源内部的分配,促进地区卫生资源的合理配置[10-11]。

3.3 广西县域卫生资源发展存在空间相关

从全局空间自相关结果可知,床位数年均增速呈空间正相关,即主要出现高—高、低—低类型的正相关地区聚集性,地区间存在物力资源间的交互。一个地区的物力资源发展将带动周边地区物力资源的丰富。医疗卫生预算支出、技术人员数年均增长速度无空间相关性,不存在空间聚集性。从局部空间自相关结果可知,不同地区间资源配置发展速度不一,同一地区内部资源配置结构不平衡,且卫生资源年均增速在局部地区内存在不同聚集类型的空间相关性。这要求各地区间加强交流合作,根据地区聚集性,制定针对性方案。在正相关聚集性地区,利用地区辐射作用,带动周边落后地区发展;在负相关聚集性地区制定倾斜政策,吸引各类资源投入发展速度较低地区,促进该地医疗卫生资源发展[12]。最终实现提高卫生资源配置效率,促进资源合理配置与协调发展,提升配置公平性。

3.4 广西县域卫生资源空间分布特征与经济发展水平存在明显关联

广西卫生源配置总体来看中、北部明显高于其他地区,且西部地区最低。中、北部中有经济发展全广西排名前三的南宁、柳州、桂林,经济发展水平较其他地区更高。南宁、柳州、桂林三地,尤其其发展中心的卫生人力、物力卫生资源配置远高于全国平均水平[13]。经济发展水平为基层卫生提供丰富的支持,优越的经济将帮助其吸引更多的卫生资源投入,最终形成马太效应[14]。这意味着经济发展水平的高低差距将影响甚至加剧卫生资源配置不均衡的现象。经济发展快的地区将容易吸引更多卫生资源投入,易形成卫生资源聚集与浪费,经济发展慢的地区对卫生资源吸引力弱,更易造成或加剧卫生资源的短缺[15]。这种现象表明,在配置基层卫生资源时,需要综合考虑当地地理经济人口等各方面因素,制定倾斜政策来引导医疗卫生资源在落后地区的投入[2,16]。通过对落后地区的转移投入来吸引更多卫生资源进入,以提高当地卫生资源发展水平。广西作为西部欠发达的边疆地区,其卫生资源配置水平与完备性尚且不高[17],仍需要政府部门加进其卫生资源的投入。

3.5 广西县域卫生资源空间分布情况与人口分布情况也存在相关性

医疗机构的发展与所在地的人口数量存在密切联系,只有一定规模的人口才能支持一个医疗机构的生存发展[18]。广西一些地区的卫生资源分布情况支持了该结论。常住人口较多卫生资源配置较高,常住人口较少卫生资源配置较低,两者间经济水平差距不大,但在卫生资源配置方面存在较大差距。研究表明,人口较少的防城港、北海在基层卫生机构床位数、技术人员方面人口公平性较差[19]。人口分布的差距将造成卫生资源,尤其人力、物力资源配置的不均衡,形成地域间资源配置差距与卫生资源配置结构失调等问题[20-21]。《广西壮族自治区人民政府办公厅关于印发广西“十三五”基本公共服务均等化规划的通知》中指出,要制定实施区域卫生计划和卫生机构设施规划,来促进县域间医疗卫生资源的优化配置[22]。政府要综合考虑人口、经济因素,制定合理卫生资源配置方案,以实现广西县域卫生资源配置均衡。

利益冲突无