王微,张婷,陈香

贵州大学公共管理学院,贵州 贵阳 550025

三明医改是2009年新医改之后全国医疗卫生体制改革的实践,自2012年启动至今,实现了群众看病负担明显减轻、医保基金扭亏为盈、医院财务平稳向好的局面。对其各阶段政策主题进行研究,总结分析其改革过程的政策变迁规律并研判其未来趋势走向,或有助于新时期医药卫生体制改革的稳健推进[1]。本文从卫生治理框架出发,通过“数据收集—主题词提取—共词聚类—策略总结”的分析逻辑,运用共词与聚类分析方法对三明市政府2012年2月—2022年6月颁布的225份医改政策文本进行量化分析,剖析各阶段政策主题词、把握政策焦点、解析政策路径、探索政策发展趋势和变迁规律,揭示三明医改的政策过程在不同阶段的特点及内在逻辑,并在此基础上预测其未来工作的着力点。对现有三明医改政策存量和结构的准确把握,能进一步提出改革着力点,完善其医改政策成效。

1 政策变迁实证研究

1.1 资料来源与数据统计

通过对三明市政府、三明市深化医改领导小组、三明市卫健委、三明市医保局等官方网站颁布的有关医改的政策文本进行检索,截至2022年6月,共获取275篇有关三明医改政策文本,剔除重复、与主题无关以及无主要内容文本,最终筛选出通知、规划、意见等在内的政策文本共225份。

三明市相关政府部门颁布的225篇政策文本可从发布机构、政策数量两个方面简要分析。首先,发布机构方面,发文数量由多到少依次为三明市深化医改领导小组、三明市卫健委、三明市政府、三明市医保局等,其中联合发文163份,占比高达72.44%,说明三明医改涉及管理体制综合改革,需要各个部门联动配合。其次,政策数量方面(见图1),从2012年三明医改启动开始,政策数量呈现递增后有所下降的状态。10年间出现两次波动,2013年政策文本数量有所增长,原因可能为改革伊始需要大量发文来整饬流弊、重塑职责、理顺事务。而在2016年间又出现一次发文高峰,政策数量大幅度增长,原因可能是2015年底三明医改获得国务院医改办以及福建省政府的关注,外部动力以及“三医”联动的压力要求其加速推进工作进程,致使2016年政策发文量大幅增加。总体而言,2017年前三明市医改政策文本数量呈现增长态势,2017年后政策文本则呈现平稳下降趋势,也反映改革进入了稳定成熟期。

1.2 分析方法

共词与聚类分析是内容分析的一种方法,主要是通过提取并分析主题词以解释文本内容复杂关系,其量化研究结论能够阐明政策变迁的规律[2]。本文主要采取共词聚类分析法,运用Bicomb 2.0软件梳理三明市10年医改期间发布的政策文本,对各阶段政策文本词频进行提取,并保留各词频总和中占所有词频总和前60%的词频作为本研究的高频主题词。基本流程是:提取高频主题词,建立主题词共现矩阵,生成各个阶段的共词矩阵图,然后利用Excel将共词矩阵导入SPSS 21.0软件进行因子分析和聚类分析,并绘制聚类树状图,由此分析各个阶段的政策侧重点以及演化趋势。

2 政策变迁的阶段性特征分析

据三明医改主要统筹者介绍,三明医改主要经历了治混乱堵浪费阶段、以治病为中心阶段和以全民健康为中心阶段[4]。对分类的准确性暂不考虑,为了分析更有层次感,本文对其政策变迁的分析也沿用三个阶段。

2.1 第一阶段(2012年2月—2013年1月)

2012年,三明市颁布了《关于努力降低医疗成本 提高“三险”资金运行使用效益的专题会议纪要》,标志着三明医改正式开启,展开了第一阶段治混乱、堵浪费的医药卫生体制改革。期间,相关部门颁布医药卫生体制改革的政策文本共24份,表1是该阶段政策文本提取的主题词频次排列表。由表1可知,主题词频次依次为“体制机制”“医疗费用”“医保制度”“医务人员管理”“药品采购”等。

通过SPSS 21.0软件对表1中的高频主题词进行因子分析(见表2)。可以看出,13个高频主题词中共提取出了3个公因子,因此将13个主题词分为3类,这3类能够有效解释全部信息的71.55%。

图1 2012年2月—2022年6月三明市医药卫生体制改革公共政策发文数量

表1 三明医改第一阶段政策高频主题词

然后,根据因子分析结果将表2中的高频词分为3个群组(见图2),2012年2月到2013年1月,三明市医改政策文本聚焦于“综合性规划”“医疗与医保”“医药控费”3个群组。

同时,为了进一步了解3个群组政策焦点含义,本文搜寻了本阶段中每个群组具有代表性的政策文本,并将每份政策文本的具体内容进行了归纳(见表3)。

根据图2和表3,本阶段的政策文本共聚焦于3类主题。第一类主题是综合性规划。此阶段三明市政府制定了医改工作的综合指导性文件,部署健全全民医保体系、巩固基本药物制度,推行基层医疗卫生机构运行新机制以及推动公立医院改革。纲领性文件的出台,明确了改革的核心目标和主要任务,有力地保障了改革的统筹推进。第二类主题是医疗与医保。发布了一系列推进公立医院改革和完善基本医保运行体系的政策文件。公立医院改革方面,实行院长负责制、医疗服务价格调整、医务人员薪酬改革、探索基层医疗卫生机构运行新机制等。医保方面,调整支付政策,全面提高原新农合保障水平[5]。第三类是医药控费,主要体现为取消药品耗材加成、实施药品零差率销售、重点药品监控等。总之,此阶段是改革的起始阶段,针对小病大治、虚高药价、医保能力薄弱、卫生行政部门对医院约束乏力等问题开启改革,政策重点是优化医疗卫生体系运行机制、规范医疗行为、调整医保相关规定,以遏制医疗卫生系统的逐利倾向,缓解医保基金穿底风险。

图2 三明医改第一阶段政策高频主题词的聚类分析

表2 第一阶段因子解释变量总方差情况

2.2 第二阶段(2013年2月—2016年11月)

在第二阶段,三明市政府将推进“三医联动”、解决“看病难、看病贵”问题作为本阶段的主要任务。该阶段中,三明市陆续颁布了一系列围绕规范医疗服务、推动“三保”合一、创新药品采购方式等核心领域的政策文本共计98份,提取主题词情况见表4。该阶段的高频主题词有“考核”“制度”“药品采购”“收入结构”“定点医疗”“按病种收付费制度”等。本阶段的主题在延续上一阶段主题词的基础上有所丰富和变化,如“制度”“收入结构”“年薪制”“按病种收付费制度”“监管”都是本阶段新增主题词。

表3 三明医改第一阶段政策聚焦点的标志性政策

表4 三明医改第二阶段公共政策高频主题词

接着,通过SPSS 20.0软件对表4中的高频主题词进行因子分析,结果见表5。可以看出,11个高频主题词中共提取出了5个公因子,因此将11个主题词分为5类,这5类能够有效解释全部信息的69.61%。

然后,根据高频词相关矩阵的因子分析结果,表4中11个关键词可以被划分为5个群组(见图3),三明医改第二阶段政策主要聚焦于“岗位目标年薪制”“分级诊疗”“按病种收付费”“医疗保障”及“药品采购”。

同时,为了进一步了解5个群组政策焦点含义,本文搜寻了本阶段中每个群组具有代表性的政策文本,并将每份政策文本的具体内容进行了归纳(见表9)。

图3 三明医改第二阶段公共政策高频主题词的聚类分析

表5 第二阶段因子解释变量总方差的情况

根据图3与表6,第二阶段的政策焦点共有5类。第一类为岗位目标年薪制。建立以基本年薪为主、绩效年薪为辅的全员岗位目标年薪制,以打破人员工资与科室创收挂钩的分配模式,弱化医疗机构的逐利动机,使医生回归治病本位。对医院运行情况进行监测分析和考核评价,评价结果与医院绩效挂钩。第二类是规范诊疗。一方面调整诊疗模式,落实分级诊疗与双向转诊制度。另一方面是加强执业监管,通过异常处方监测、重点责任人约谈、基金使用预警等监测手段,力图达到严控过度医疗行为的目的。第三类是按病种收付费。单病种收付费工作按照“定额包干、超支自负、结余归己”原则执行,由医保经办机构依据病种定额标准支付医保基金给定点医疗机构,引导其回归价值医疗,加强基金预算刚性。第四类是医疗保障。在前期调整报销政策、提高新农合报销水平的基础上将城镇居民基本医疗保险与新农合合并为城乡居民医疗保险,并实行参保、筹资、待遇、基金管理等“六统一”原则,大大提升了制度的公平性和便携性,以及基金抗风险能力。第五类是药品采购。在医改第一阶段的取消药品加成以及实施药品零差率销售的基础上,探索出新的医药采购模式,包括药品耗材联合限价采购,实行“一品两规”“两票制”以及“集中招标采购”办法,力图斩断药品耗材的灰色利益链条,挤出药品流通领域价格水分[6]。综上所述,此阶段旨在通过改体制、建机制,明确政府办医责任,解决主体职责不清、角色不明的问题。具体包括实施岗位目标年薪制、分级诊疗、“三保”合一、新的医药采购模式,破除大医院“虹吸效应”及“以药养医”的弊病。

2.3 第三阶段(2016年12月—2022年6月)

2016年12月,《三明市深化医药卫生体制改革领导小组关于印发三明市开展全民健康四级共保工程试点工作意见的通知》发布,标志着三明医改开始朝第三阶段转变。在这一阶段中,三明市政府主要围绕医保付费方式、医联体、医防协同、四级共保等方面出台政策文本,以促使医疗资源下层、全体系开展健康管理。该阶段的政策共有103份,提取出的主题词按频次排序见表7。第二阶段出现的“考核”“药品采购”“收入结构”“监管”等主题词也出现在该阶段,同时新增“医防协同”“四级共保”“医联体”“医保支付制度”“中医药”“信息化”等新主题词。

表7 三明医改第三阶段的政策高频主题词

接着,通过SPSS 21.0软件对表7中的高频主题词进行因子分析,结果见表8。可以看出,15个高频主题词中共提取出了5个公因子,因此将15个主题词分为5类,这5类能够有效解释全部信息的65.03%。

然后,根据高频词相关矩阵的因子分析结果,表7中15个关键词可以被划分为5个群组。如图4所示,2016年至今三明医改主要围绕“薪酬考核激励”“医防协同组织体系”“医药卫生体制深化改革”“中医药健康促进”及“医保支付制度完善”展开。

表8 第三阶段因子解释变量总方差的情况

图4 三明医改第三阶段政策高频主题词的聚类分析

为进一步理解本阶段中5个群组政策焦点含义,本文搜寻了本阶段中每个群组具有代表性的政策文本,并将每份政策文本的具体内容进行了归纳(见表3)。

该阶段政策开始从治病转向预防,主要聚焦于“以人民健康为中心”,构建新时代健康保障模式。结合表8和图4,以人民健康为中心阶段的政策焦点主要为5类。第一类是薪酬考核激励。根据第一和第二阶段主题词提取情况可以看出,三明市政府政策文件考核规制主题词远高于对医务人员的激励,将导致医改进程中规制过度激励不足的不良效果[7]。该阶段三明市为解决规制过度问题,进一步调整了公立医院年终考核制度,以求增加激励效果。具体做法是进一步对医务人员以及公共卫生项目的考核指标具体化,探索更为完善的分类分层的绩效年薪收入分配机制。第二类是构建医防协同组织体系。以三明市第一人民医院为依托,在每个县组建“紧密型医联体”,建立健康“守门人”体制[8]。通过构建县、乡、村区域内所有医疗机构一体化管理,责任与利益共担的健康管护组织体系加强医防协同。第三类是深化医药卫生体制改革。在原有分级诊疗模式的基础上,构建以医防协同服务为导向的医疗服务体系;在推进联合限价的基础上,在全国扩大“三明采购联盟”的做法;在完善基本医疗保险制度的同时,推行大病保险以及第三次精准补偿措施。将“大健康”与医疗保障、药品供应、医疗服务相融合,为人民提供一个从预防到治疗到康复的全流程、动态化医疗服务[9]。第四类是中医药改革。针对三明市中医药特色优势发挥不够、中医药人才缺乏等问题,实施中医药健康促进工程。挂牌成立市、县中医药管理局,对县乡中医药馆进行一体化管理,对其机构设置、人员调配、收支待遇、技术服务等六方面进行统一管理,应用“互联网+中医药”,建立面向全人群的中医药健康服务保障体系。第五类是完善医保支付制度。医保支付制度是本阶段改革的重点内容之一,医保付费方式在完善前一阶段的按病种收付费制度的基础上,于2018年正式在全市22家县级以上公立医院实行住院按疾病诊断相关分组付费(DRG)改革,并以DRG付费制度为基础,形成了按病种、按项目、按床日等多种付费方式并存的多种复合式支付方式[11]。同时,完善医保基金打包支付政策,实行医保基金、基本公共卫生服务经费和政府补助经费按人头打包支付给医共体,资金可用于健康管护、慢病管理、健康促进等,提高医保基金维护人民健康的效能[12]。此阶段的各项政策旨在促使医院之间形成良性竞争,推动医院不断提升健康管护能力水平,也激励基层医疗卫生机构开展健康管理的积极性。综上,此阶段的政策焦点已逐渐转向医防融合、健康管理,构建健康保障体系等方面[13]。

表9 三明医改第三阶段公共政策聚焦点的标志性政策

3 结论与探讨

本文对三明市2012年2月—2022年6月期间颁布的医改政策文本进行共词与聚类分析,研究各阶段的政策焦点及其变迁规律。研究发现,三明医改经历的三个阶段均有各自特殊的历史使命和改革重点,各个阶段的政策焦点并没有在某个阶段终结,而是为后续阶段奠定政策基础,在政策延续的基础上融入新的阶段性内容,促使三明医改逐渐完善。医疗服务方面,实现了第一阶段遏制医疗费用、第二阶段分级诊疗、第三阶段构建紧密型医联体,最终实现医疗资源下沉。在医药方面,完成了第一阶段药品销售零差率、第二阶段药品集中联合限价采购、第三阶段达成“三明采购联盟”。在医保方面,第一阶段调整原新农合、城居保、城职保待遇,第二阶段尝试实施按病种收付费,第三阶段推出按疾病诊断相关分组付费(DRG),形成按病种、按项目、按床日等多种付费方式并存的复合支付制度。可见,三明医改是在保持政策稳定性和延续性的基础上以阶段性特征统筹推进了“三医”协同。

总体而言,福建省三明医改政策正稳步实施,其改革正朝着不断加强“三医联动”方向推进[14],通过对三明医改政策文本分析,总结三明医改的政策发展经验,不仅可对医改进程相关工作进行预测,更是对下一步工作开展提出新要求。

为了提高三明医改政策实施效果,促进三医联动结构平衡,三明医改政策还应继续回应以下几个方面的要求:

第一,县域内健康管护组织运营机制及考核体系急需探索,其责任共担、经济利益共享的县域就诊一体化管理格局需进一步完善[15];第二,医疗机构与公卫机构的业务融合仍需加强[16];第三,考核中激励机制不足,薪酬制度中内部激励与外部激励的协同机制仍需强化[17];第四,中医药健康促进能力尚待进一步发挥[18];第五,医保的健康支付方式尚需探索[19],以上这些方面或许就是三明医改未来的主题词和着力点。

医改是一项系统工程,问题复杂多样,涉及不同层级政府和部门,政策之窗的开启需要多股力量的配合。众多研究指出,三明模式不能照搬照抄,各地应根据本地实际统筹推进,不能简单直接复制某项具体政策,而忽略了其战略层面的方向性、整体性、全局性的政策理念和逻辑[20-21]。所以,新时期为了大范围医改的稳健推进,更需要顶层方案和典型路径的剖析。

利益冲突无