刘雨璇,顾囡囡,周佳佳,王军永

1.江西中医药大学中医药与大健康发展研究院,南昌 330004;2.南京医科大学医政学院,南京 211166

临床路径(Clinical Pathway,CP)是指医疗健康机构的一组多学科专业人员共同制定的、针对某一特定的疾病或手术的、标准化的治疗模式与治疗程序[1],其具有持续改进医疗质量、控制医疗成本、优化服务流程等效果[2]。我国于1996年引入临床路径,2009年,“临床路径”上升到国家层面,在全国进行试点推广[3],取得一定成果。但总体而言,我国临床路径的运行还存在问题,管理工作尚不完善,与美国等国外一些发达国家相比还存在一定差距。本文采用Cite Space文献计量研究方法,对临床路径效果研究的文献进行可视化分析,以期从整体上对中外临床路径效果研究的现状、热点和趋势进行比较和分析,为我国临床路径研究提供一定的方向和参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

中文文献以中国知网(CNKI)为数据库进行高级检索,主题词=(临床路径+诊疗路径)*(效果+效率+成效+现状+状况),来源类型=SCI+EI+北大核心+CSSCI+CSCD,共检索出原始文献 458篇,通过阅读题目和摘要剔除符合以下标准的文献:① 数据、信息不完整的文献;② 重复发表的文献;③ 与临床路径效果研究不相关文献。最终筛选出264篇有效分析文献。英文文献以Web of science核心合集为数据库进行检索,标题=clinical pathway,主题=effect OR effectiveness,语种=English,共检索574篇原始文献,剔除标准与中文文献剔除标准相同,得到174篇有效分析文献。中英文文献检索时间均为自建库至2022年6月1日,为了保证文献的筛选质量,文献的纳入及排除工作均由2名研究者完成。

1.2 研究方法

Cite Space是陈超美教授在Java语言环境下开发的一款信息可视化软件,以科学知识图谱的方式展现科学知识领域的信息前景,可直观分析出某特定研究领域内的研究热点、相关联系与发展趋势等[4]。采用Cite space 5.8R3,通过对核心作者、发文机构、关键词等进行分析,清晰展示发文数量、合作分布、热点前沿等概况。

2 结果

2.1 发文数量趋势分析

某领域发表相关论文的时间分布特征可以直观反映该领域的发展速度和研究热点阶段,并能在一定程度上反映该领域研究主题的动态演化进程[5]。通过Cite space对中外临床路径的发文数量进行统计分析得到图1。

从发文时间看,国内的发文时间早于国外。从发文数量增长趋势看,国内的发文量总体呈现先上升后下降的趋势,2002—2008年国内关于临床路径效果研究的文献数量增幅较小,2010—2012年文献数量呈现激增,并在2012年达到顶峰,发文量为39篇;2013—2022年总体呈下降趋势。国外的发文量总体增减幅度不大,2003—2008年逐步上升;在2011年至2018年期间发文量波动较大,最高发文量在2018年,为20篇;2019年后发文量在波动中减少。

2.2 核心作者与发文机构分析

某段时间内的发文数量可以反映作者在该段时间内对某一领域的持续关注度[6]。根据普赖斯定律[7]进行量化分析得出中(英)文文献的高产作者最低发文量要求均为2篇,经统计中文与英文文献的高产作者分别为51名和41名。

为了进一步分析核心作者与发文机构间的关系,本文利用Cite space进行核心作者与机构间的联合分析。分析发现中文文献的作者与机构共现图谱共有472个节点,628条连线,密度为0.005 6;英文文献的作者与机构共现图谱共有517个节点,1 189条连线,密度为0.008 9。英文文献的节点数量、连线条数与密度均大于中文文献,说明英文文献核心作者与机构间的联系合作更为紧密。

在中文文献中,从整体上来看,国内临床路径效果研究主要有9个合作队伍,核心作者与机构间的合作关系主要集中在团队内部,而团队间的合作关系较弱。从核心作者来看,发文量最高的核心作者是卫生部卫生发展研究中心的赵琨,共4篇,主要研究国内临床路径试点工作的实施现状与效果评价[8-9];其次为贵州省人民医院护理部的李宜与孙贵豫以及中国人民解放军总医院的秦银河各3篇;最后发文数量为2篇的核心作者最多,共46名;从发文机构来看,最具影响力的机构是江西省胸科医院、安徽医科大学与国家卫生部卫生发展研究中心,各2篇。

图1 中(英)文临床路径效果研究年度发文量

在英文文献中,从整体上来看,国外临床路径效果研究主要有8个合作队伍,团队间形成了以Heidelberg Univ(海德堡大学)为核心联接Stefan Post、Ulrich Ronellenfitsch等作者的紧密合作关系。从核心作者来看,最高发文作者为Stefan Post,共5篇,经分析发现其主要研究实施临床路径对护理质量与成本的影响[10,11],其次为Matthias Schwarzbach 发文4篇,最后为Kehu Yang、Jinhui Tian、S.Marchisio、Joseph C. Dort、M. Panella、Francesco Di Stanislao、Jon Willis与Joachim Kugler,各发文3篇;从发文机构来看,最具影响力的机构是Heidelberg Univ(海德堡大学),发文10篇,其次为Klinikum Frankfurt Hochst发文7篇,Erasmus Univ(伊拉斯姆斯大学)发文5篇。

2.3 关键词比较分析

2.3.1 关键词共现分析 发文作者一般会标引出每篇文章中能够高度概括文章主要内容的关键词,分析某一研究领域的关键词能够准确把握该领域的研究热点[12]。本文使用Cites pace对CNKI和Web of science中有关临床路径效果研究有关的文献关键词进行分析,得到临床路径效果研究的关键词知识图谱见图4。从高频关键词看,中文文献频次前五位的的包括临床路径、临床护理路径、护理、健康教育和效果评价,其中除健康教育外其中心性均大于0.1。英文文献频次前五位的包括clinical pathway(临床路径)、care(护理)、management(管理)、outcome(效果)、implementation(效果)。中外临床路径效果研究关键词频次排名前15位的关键词信息见下表。

2.3.2 关键词聚类比较分析 聚类分析是对具有多项指标的数据进行分类的一种统计方法,根据指标间的相似程度进行类别划分,实现指标分类,以发现临床路径效果研究的主要研究方向[13]。CNKI的模块聚类Q为0.6661(>0.3),聚类平均轮廓值S为0.937(>0.7)。Web of science的模块聚类Q为0.5876(>0.3),说S为0.8322(>0.7)。说明此次聚类结构显著,聚类合理[14]。

表1 中英文文献临床路径效果研究前15高频关键词及其中心性统计

CNKI临床路径效果研究10个关键词聚类共现见图2,包括#0临床路径、#1临床护理路径、#2护理、#3平均住院费用、#4医疗费用、#5住院费用、#6效果评价、#7效果、#8随机对照试验、#9胆结石伴慢性胆囊炎,可分为临床路径概念研究、临床路径实施对象研究、临床路径效果研究(如时间研究和费用研究)3个方面。

Web of science临床路径研究效果8个关键词聚类共现具体见图3。包括#0effectiveness(效果)、#1clinical care pathway(临床护理路径)、#2clinical guidelines(临床指南)、#3asthma(哮喘)、#4community acquired pneumonia(社区获得性肺炎)、#5outcome research(效果评价)、#6implementation(效果)、#7readmissions(再住院),可分为临床路径实施对象研究、临床路径实施指南研究、临床路径实施效果研究3个方面。

图2 中文文献临床路径效果研究关键词聚类图谱

图3 英文文献临床路径效果研究关键词聚类图谱

2.3.3 关键词时区分析 基于Cite space对有关临床路径效果的相关文献关键词突现指标的分析,结合研究热点和关键词突现指标,可以发现临床路径效果研究领域主要呈现以下3个研究阶段。从图4中可知中文文献对临床路径效果研究的文献随时间的变化分为以下3个阶段。

第一阶段是临床路径的研究与应用的起步阶段(2002年—2008年)。该阶段的研究文献较少,为32篇。临床路径、效果评价、住院费用、住院时间等是这个时期的研究热点。这一时期学者们主要对临床路径的相关概念界定分析,评价临床路径的经济效果,并探究临床路径实施的可行性。陆栋定等人[15]描述了临床路径的概念和内涵,由来和目的,并阐述了其理论基础。2002年,宁宁等人[16]发现在膝关节镜手术中实施临床路径后,患者的住院天数明显缩短,医疗费用下降。

图4 中文文献临床路径效果研究关键词时区图谱

第二阶段是临床路径效果研究的探索阶段(2009年—2016年)。该阶段的文献为182篇,文献量较第一阶段有所上升,这可能与我国在2009年将临床路径作为深化医改和推进公立医院工作的改革的重要任务有关。医疗费用、效果、生活质量、满意度等是该阶段的研究热点。这一阶段临床路径效果研究更倾向于利用一些工具与方法,评价指标也不是单纯的费用等经济指标,而出现了患者满意度和生命质量等指标。苏晓萍等学者[17]受临床路径的理论和实施方法的启发,制订了回肠膀胱术患者造口自我护理的健康教育路径表,结果发现提高了患者的自我护理能力及生活质量。一些学者使用Meta分析发现实施临床路径能够提高患者满意度[18,19]。

第三阶段是临床路径效果研究的发展阶段(2017年—至今)。该阶段的文献为50篇,临床医师、中医护理、义齿是该阶段的研究热点。这一阶段,临床路径在公立医院已经得到了广泛应用,部分学者对我国公立医院临床路径开展及管理情况进行了分析研究[20]。同时,学者们对临床路径的研究重点向其他方向转移。张文娟的研究团队基于临床路径规范并结合物价系统,测算制定各分段的费用标准,借助信息化手段,最终实现按病种付费分段控制标准化[21]。

图5展示了英文文献关键词时区图谱,英文临床路径效果的文献随时间变化可分为以下2个演变阶段。第一阶段为临床路径研究的起步阶段(2003年—2011年)。这一阶段学者主要评价临床路径的可行性和临床路径的效果研究,主要评价指标为住院时间和住院费用。Kim S, Losina E[22]发现在全膝关节和全髋关节置换术中,与不使用临床路径治疗的患者相比,使用临床路径治疗的患者住院时间更短,费用更低。Brunenberg, DE的团队[23]认为临床路径可以控制关节置换术相关费用,并且不会对患者产生不良后果。

表2 中英文文献临床路径效果研究关键词突现指标

图5 英文文献临床路径效果研究关键词时区图谱

第二阶段为临床路径的发展阶段(2012年—至今)。这一阶段国外学者们对临床路径效果的研究主要包括:临床路径管理的质量研究、临床路径的创新性研究等。并且临床路径的实施对象也有向老年人转变的趋势。Burgers PT的团队[24]发现在治疗老年人髋部骨折中,实施临床路径可以缩短住院时间,提高护理质量。Arahata M等人[25]探究老年痴呆患者进食和吞咽障碍临床路径的综合干预,认为在原有临床路径的基础上增加老年综合评估(CGA)可改善患者进食功能。

2.3.4 关键词突现分析 突现词反映了该关键词在某一时间段内出现数量突增的情况,有利于我们观察研究热点的变化[26]。选择节点类别为Keywords,勾选剪切方法为Pathfinder,继续选择默认参数设置运行软件,点击“view”生成可视化图谱,中文文献得到7个突现词,其中“疾病诊断相关分组”是从2018年持续至今的关键词。英文文献得到8个突现词,其中clinical nursing pathway(临床护理路径)是从2019年持续至今的关键词,说明临床护理路径的效果研究是近年来国外的研究前沿。

3 讨论与建议

3.1 讨论

3.1.1 发文量趋势分析 从发文时间来看,国内发文时间早于国外,可能与检索词出现“效果”、“效率”有关,国外关于临床路径的研究早于我国,但是对于临床路径的实施效果研究国内早于国外。从年发文量来看,近年国内外发文量均呈现下降趋势,出现该现象的原因可能一是关于临床路径效果的研究饱和,临床路径的研究重点向其他方向转移,如刘菊梅[27]等人研究DRG综合管理的效果评价,这可能与2019年5月,国家医保局启动DRG付费试点工作,并发布了30个试点城市有关;二是临床路径差异率高,实施效果有限,研究者转而研究如何构建更适宜、更高效的临床路径,如杨淑女[28]基于行动研究法构建急性心肌梗死病人临床护理路径,并评价应用效果;不同点是国外发文量总体比较稳定,而国内发文量波动较大,在2009—2012年期间大幅度增长,究其原因可能是2009年10月国家卫生部印发《临床路径管理指导原则(试行)》通知,激发了国内学者对该领域的研究热情。也从侧面反映出我国论文大多跟随政策发布而出现,对政策的引导性不强。

3.1.2 核心作者与发文机构分析 国外临床路径效果研究主要有8个合作队伍,团队间形成了以Heidelberg Univ(海德堡大学)为核心联接Post,Stefan、Ulrich Ronellenfitsch等作者的紧密合作关系。国内临床路径效果研究主要有9个合作队伍,核心作者与机构间的合作关系主要集中在团队内部,团队间的合作关系较弱,这可能与各团队间的对于临床路径效果的研究侧重点不同有关,同时经过进一步分析发现,我国临床路径效果高产作者发文量不超过5篇,这可能与作者对临床路径研究不仅仅局限于研究其效果有关[29]。未来国内相关学者与研究机构应重视多地域、多学科的联合研究,加强交流合作,实现高质量合作研究。

3.1.3 关键词分析 从关键词共现分析来看,除了临床路径、临床护理路径、护理及与临床路径意义相近的统领关键词之外,国内的研究热点主要是健康教育、效果评价、住院费用、住院时间等,国外的研究热点主要是临床路径指南、住院费用等。

从关键词聚类分析来看,中文文献可分为临床路径概念研究、临床路径实施对象研究、临床路径效果研究3个方面;英文文献可分为临床路径实施对象研究、临床路径实施指南研究、临床路径实施效果研究3个方面。

从关键词时区分析来看,中文文献临床路径效果研究领域主要呈现出3个研究阶段:起步阶段(2002年—2008年)、探索阶段(2009年—2016年)、发展阶段(2017年—2022年);英文文献可分为2个演变阶段:起步阶段(2003年—2011年)、发展阶段(2012年—至今)。

从关键词突现分析来看,国内的临床路径效果研究的前沿主要是疾病诊断相关分组,国外临床路径效果研究的前沿是临床护理路径。

3.2 建议

3.2.1 深化信息化管理研究 国外有研究表明临床路径的信息化管理可以改善员工的满意度,提高工作效率[30]。但是现阶段我国的临床路径信息化管理的研究与应用略显不足,如不同的厂商开发了不同的信息化临床路径版本[31],各医院信息系统遵循的医疗信息标准不同,各系统产生的医疗信息资源数据存储格式多样,系统之间信息数据难以共享[32],临床路径信息化管理的研究亟需提上日程,未来应该深入对临床路径的信息化管理研究,建立完善、合理的临床路径信息系统,以提高医院的工作效率,推动临床路径的实施。

3.2.2 借助DRG改革赋能 在美国、澳大利亚等国家,临床路径成为医疗机构应对DRG付费改革行之有效的管理工具[33]。然而,在我国,由于支付制度和相关配套措施的限制,医院临床路径实施程度不高。目前,我国正在持续推进DRG改革,临床路径作为推行DRG付费的管理工具,应该得到医院重视。未来医院可以加强临床路径的相关培训,提高医生对临床路径的认识程度,从而推动临床路径的实施与发展。

3.2.3 推广老年人护理路径 临床护理路径作为一种新兴的护理模式,是对某种疾病制定的科学化、规范化护理方案,能够避免护理操作的盲目性,减少资源浪费,予以患者更规范、科学、高效的护理服务[34]。民政部最新公布的数据预测,“十四五”期间我国将步入“中度老龄化”社会,全国有3亿多老年人口[35],研究表明老年人患病概率和患病时间要超过其他年龄组人口[36],然而部分高龄患者经济条件较差,希望能以最低的费用得到最好的治疗和护理。所以,在老龄人的常见疾病中推广临床护理路径尤为重要,不仅可以降低护理费用,还能够提高护理质量。

3.2.4 进一步拓展试用病种 临床路径从2009年推行至今, 虽然国家下发的临床路径专业数和病种数在逐年增加, 但是在实际实施过程中,进入临床路径的病种数量相对较少, 病种较单一。结合本研究的关键词分析,临床路径常被用于社区获得性肺炎、哮喘、冠心病、骨科等方面,但是,近年来有学者探讨了临床路径在牙科[37]、中医[38]、心理[39]方面的使用效果,并发现临床路径的实施对疾病的治疗具有积极作用。所以未来亟需拓展试用病种,进一步推动临床路径在我国的实施与发展。

利益冲突无