刘英为,黄金燕

(湖北文理学院 政法学院,湖北 襄阳 441053)

近年来抑郁症发病群体呈现年轻化趋势,青少年抑郁已经成为社会的公共卫生问题。国家出台了一系列的政策法规,强调要整合和构建精神科医生、心理咨询师、社会工作者等综合性的团队为青少年抑郁患者提供支持和疏导,但仍面临较大挑战。本文试通过分析青少年抑郁患者自身及所处的社会环境系统,以个案管理为介入模式,在评估和具体化服务对象需求后,使用外化等技巧,激发青少年抑郁患者能量以应对抑郁。

一、研究缘起与研究现状

抑郁(Depression)也称抑郁发作或忧郁,是一种很常见的以显著而持久的心境低落为主要特征的情感性精神障碍。与正常人经历的情绪起伏不同,抑郁患者常有情绪低落、体力精力下降、活动减少、产生自罪感和无价值感、丧失兴趣及愉悦感、产生自杀观念等症状[1]。目前,专家学者对于青少年抑郁症的研究主要集中在引发因素、自杀自伤、干预治疗等方面。

第一,引发因素研究。首先,关于青少年抑郁的生物学研究,包括遗传因素和脑躯体研究。遗传因素研究主要从家族史、遗传、基因等方面进行。研究表明,家族史和遗传因素是青少年抑郁倾向的主要因素[2]。脑躯体研究结果则显示,青少年抑郁症有其独特的神经病理学基础,涉及多个脑区的结构、代谢及血流灌注异常与青少年抑郁有关[3]。其次,关于青少年抑郁的人格和性格因素研究。结果显示,人格因素也是影响抑郁的因素之一,如神经质水平较高的青少年群体是抑郁症状的易感人群[4]。有研究进一步指出性格内向青少年患抑郁的风险是性格外向青少年的1.6倍[5]。再次,欺凌经历对青少年抑郁的影响研究。专家学者通过跟踪随访、问卷调查等方法对青少年抑郁群体进行研究,发现同伴的欺凌侵害行为能够正向预测青少年抑郁,被同辈欺凌和抑郁症状相互影响和作用,也影响青少年抑郁症状[6-7]。最后,家庭因素对青少年抑郁的影响研究。家庭是孩子的第一所学校,家庭中父母的言行举止对孩子的成长影响是潜移默化的。目前,专家学者从家庭经济状况、行为模式、家庭氛围等方面进行研究。结果显示,家庭经济压力大,青少年会通过感知更多同伴的歧视增进了抑郁水平[8]。家庭的氛围和家庭成员的行为模式同样会影响青少年的抑郁水平,家庭不和睦的青少年抑郁危险性是家庭和睦的1.742倍,家庭氛围越温馨,青少年抑郁的水平越低。过度的教养和干涉,青少年会与家长产生冲突,进而增强抑郁的水平,而粗暴的养育也会促使抑郁情绪的产生[9-10]。第二,自杀和自伤研究。研究显示,伴随非自杀性自伤的青少年、有童年创伤和虐待经历的青少年以及自杀未遂经历的青少年更容易产生自杀意念[11]。第三,干预治疗研究。针对青少年抑郁的药物治疗。显示相关抗抑郁药物治疗对青少年抑郁症状具有一定的效果[12]。针对青少年抑郁的社会工作介入研究。目前,针对青少年抑郁的社会工作介入研究主要是通过青少年抑郁的社会学角度、个人、家庭分析原因,从而提出心理治疗和加强人际关系的服务,如认知行为疗法、人际关系疗法,研究得出社会工作介入青少年抑郁具有一定可行性和优势[13-14]。

个案管理最早可以追溯到20世纪70年代,始用于突发事故和疾病的管理,之后逐渐被运用到卫生医疗部门、教育相关部门和社会福利部门,并且被不同的领域不断地实践和丰富[15-16]。个案管理在社会工作介入青少年抑郁的研究相对较少,但在精神障碍患者的康复、照顾和管理方面有一定研究,显示个案管理模式在精神障碍患者的康复、照顾和风险管理方面具有良好的效果[17-18]。

综上所述,目前学者针对青少年抑郁的研究主要从单一视角和某一治疗方法、理论的应用角度切入,而抑郁患者具有引发原因复杂、表现综合、需求多元的特征。到目前为止,抑郁的病因尚不完全清楚,但生物因素、心理与社会环境诸多方面因素参与了抑郁的发病过程[19]。基于以上的特征和原因,使用传统个案工作方法或者单一的治疗方法、医学方法,无法解决和满足服务对象的问题和需求。因此,本文基于生态系统理论视角,运用个案管理模式介入,通过“综融”的工作方法和个案管理的“多维介入”,探索为青少年抑郁患者提供整合、有效的服务模式。

二、研究案例与问题分析

(一)案例背景信息

笔者所督导的项目通过政府购买的方式进驻学校,该校接收本、外省户籍学生。笔者在督导过程中,与被督导社工一起探讨青少年抑郁的介入方法,发现使用个案管理模式的视角介入抑郁学生有较好效果。笔者作为项目督导与社会工作者跟进服务对象共8个月,由于该案例较为复杂和典型,对于社会工作介入青少年抑郁在理论和实践发展上具有一定的借鉴意义。故而,在获得服务对象知情同意及做匿名处理后,对该个案做出系统的分析。

服务对象小兰(化名),女,15岁,父母离异,独生子女。现与母亲和外婆同住,家庭经济条件良好,母亲是职业经理人,平时工作繁忙,父亲已经重新组建家庭。小兰和外婆原先在乡下生活,到3岁时才回到目前的居住地生活。父母离异后,小兰跟着父亲生活,直到小学五年级才回到母亲居住地上学。母亲教育严格,要求小兰必须考上高中,经常“打压”服务对象,却很少参加家长会。小兰感到很无助和失落,因此亲子关系紧张,与外婆关系也较为紧张,曾出现过自残的行为,被医院诊断为中度抑郁后服药并住院治疗。此外,小兰在初一年级曾经被同学欺凌。学校表示如果小兰的情绪继续不稳定,将考虑让她休学。

(二)问题分析

本文针对研究案例的需求分析视角是心理学家布朗芬布伦纳(Bronfenbrenne)于1979年提出的社会生态系统理论框架的需求分析,社会生态系统分为微观系统、中观系统、外观系统、宏观系统[20]。

1.服务对象的微观系统微观系统是指个体以及个体直接参与的环境系统,比如家庭、同伴群体等。

(1)个人系统层面。小兰中度抑郁并服抗抑郁药物,伴随着情绪波动。同时对外婆的唠叨持厌烦情绪,对母亲的高期待和持续打压产生了无助和失落感。

(2)家庭关系层面。有研究证明,父母的教养方式对青少年抑郁患者影响较大,家庭的和睦程度和亲子关系是影响青少年抑郁的重要因素[21]。小兰母亲的高要求和打压式教育,造成了母女关系紧张,父母离异导致父女关系疏远,与外婆的关系也并不乐观。

(3)朋辈关系层面。小兰曾经遭受校园欺凌,这对她在朋辈交往中具有负面影响。因为朋辈关系对青少年的身心健康成长具有重要影响。研究表明,遭遇校园欺凌对青少年抑郁患者的影响是巨大的[22]。

2.服务对象的中观系统中观系统是指个体所参与到的各微观系统之间的联结或者互动,如家庭与学校老师的联系和互动的程度都会影响个体的发展。

(1)家庭和学校的互动层面。由于小兰母亲工作繁忙,很少通过老师了解孩子的人际关系和情绪状况,学校迫不得已时才与其联系。可见,服务对象所在的家庭与学校的互动协调作用弱。

(2)家庭与医院的互动层面。社工了解到小兰母亲陪同去医院就诊时,基本上拿完药就离开,没有主动与医生反馈小兰的服药效果、药物副作用等情况,医生也不会主动沟通。可见,家庭与医院的沟通协调作用同样较弱。

3.服务对象的外观系统外观系统是指个体并未直接参与,但是却产生间接影响的环境,如父母的工作单位、学校的行政体系等。

(1)工作环境层面。小兰并未参与到母亲的工作环境,但其母由于工作繁忙,关注服务对象的时间相对很少。

(2)学校行政管理层面。学校老师向小兰母亲反馈,如果服务对象情绪持续不稳定,情况没有好转,就要其休学。而母亲则希望她考入高中,在知道学校的打算之后,间接会对小兰产生影响。

4.服务对象的宏观系统宏观系统是指抽象的,但是对个体、家庭、学校等有相当影响的价值体系。如社会规范、价值观等。

(1)大众主流观念层面。在我国,针对孩子教育的大众主流观念而言,父母对孩子通常有较高的学习期待,希望孩子能上好的高中和大学。小兰母亲也不例外,希望她考上高中,并在学习上严格要求。其母向社工表达到“竞争这么激烈和残酷,哪个父母不是拼命让孩子上好高中,上好大学”。

(2)学校价值取向层面。学校更多考虑的是集体利益,往往忽略个人的特殊需求。学校老师反馈可能会让小兰休学的做法,会通过影响原本就对女儿抱有高期待的母亲而影响到服务对象。

三、研究框架与干预策略模型

(一)个案管理模式概述及干预逻辑

个案管理是提供社会工作综合服务的方法,是由专业社会工作者根据评估需要,适当安排、协调、评估及倡导多元的服务,满足服务对象的多元需要[23]。专家学者对于个案管理的内涵理解各异:一是强调团队合作[24]。二是强调个案管理是提供服务的方法和工作过程[25]。三是强调社会工作专业关系的建立和目标设立的重要性[26]。四是强调资源、对象的需求多元和服务品质[27-28]。

青少年抑郁患者的病因受到生物、心理与社会环境诸多方面的综合影响,而具有“表现综合、需求多元”的特征。个案管理模式强调不同专业学科的团队合作、协调的持续性服务,切合适用于青少年抑郁群体。本文将结合社会生态系统理论的四个维度分析和综合运用个案专业知识,基于个案管理模式的应用,发挥社会工作者多重角色作用(即支持者、协调者等角色[29]),通过协调和联动家庭、学校、医院、心理咨询机构等不同单位和组织,以青少年抑郁患者为中心,解决问题并满足其合理需求。

(二)青少年抑郁患者个案管理模式的介入策略

第一,运用外化技术,将人与问题分开,使其逐渐有能量应对抑郁。社工了解到小兰对目前患有抑郁的看法是自己得了病,是自身出了问题。使用外化技术,将小兰个人和抑郁分开,从而使小兰能够有能量去对待抑郁。注重挖掘其兴趣、特长优势,以进一步增强服务对象能量,使服务对象能够摆脱抑郁情绪的困扰,同时注重与其建立专业关系。第二,收集相关资料,评估服务对象需求,与服务对象及相关人员共同商榷服务计划和确定介入目标。第三,构建服务系统,为服务对象提供稳定的康复环境系统。需要构建服务对象家庭成员之间、家庭与医院之间、家庭与学校之间、服务对象与心理咨询师之间的服务系统,并取得他们的合作,达成协调合作意愿。第四,协调不同失衡系统,并整合不同系统营造青少年抑郁患者的友好康复环境,助力服务的可持续性。在运用个案管理模式的视角介入服务对象的过程中,社会工作者需要与服务对象以及各系统共同整合服务。具体研究框架与干预策略如表1所示。

四、个案管理模式的干预实践

(一)初步接触与建立关系

社会工作者与服务对象接触前,对服务对象需要有初步了解。服务对象小兰由学校老师转介给社会工作者,社会工作者通过转介老师了解到其基本信息,以入户探访的形式接触服务对象,并从其感兴趣的话题入手。社会工作者发现小兰房间挂着某明星的照片,于是与其聊起了追星话题,逐渐与服务对象建立关系。社会工作者澄清自身角色和职责,并征得小兰和家人的同意,将她确定为服务对象。

(二)资料收集与问题评估

社会工作者从小兰自身和重要相关人处收集资料,通过与服务对象进行会谈,了解其对自身目前情绪状况、生活状况、与家人关系的态度与看法,使用刻度问句进行提问,并对自身的情绪打分,小兰打了3分(分数区间为0～10分,分数越低,情绪越差)。目前与小兰母亲也进行了深入会谈,了解其对女儿的看法和态度,初步取得其母在今后介入中的合作。同时,再次与小兰学校的老师会谈,力争得到他们的支持和合作。

经过前期的资料收集和分析,社会工作者与小兰及其家人一起确认了目前所面对的系统失衡情况。微观系统层面:小兰被诊断为中度抑郁,服用抗抑郁药物,母亲的高要求及打压式教育令她感到无助和失落,伴随着情绪波动出现过自伤行为。小兰与家人关系紧张,曾经在学校受到过校园欺凌。中观系统层面:家庭与学校的沟通欠缺、家庭与医院缺乏有效沟通。外观系统层面:学校的行政管理、母亲的工作环境。宏观系统层面:社会大众主流观念和价值取向。根据以上对小兰的信息收集,社会工作者绘制了家庭结构图和生态系统模型图,并用漏斗式评估方式聚焦其需求。

根据服务对象家庭结构图(见图1),可以直观了解到服务对象所在的家庭成员的关系情况:服务对象与外婆、母亲关系紧张,与父亲关系疏远,其父母离异并关系紧张。

图1 服务对象家庭结构

根据收集的资料和服务对象的社会生态系统模型图(见图2),显示出以小兰为核心以及与所处的微观系统、中观系统、外观系统、宏观系统之间的互动关系,从而使社会工作者在介入服务对象过程中可以从整体上把握目前存在的资源和阻碍。

图2 服务对象的社会生态系统模型

社会工作者使用漏斗式需求评估工具(见图3),在图1和图2的信息收集和分析基础上,进一步聚焦服务对象的核心焦点。漏斗上部涉及广泛的社会、环境、生态、家庭等方面的评估,涉及的层面多而杂,使用漏斗式需求评估工具可以具体化需求,从而为后续的具体化服务目标和制定服务计划奠定基础。

图3 漏斗式需求评估工具

(三)具体化服务目标与服务计划制定

社会工作者在收集小兰社会生态系统信息的基础上,进一步与其探索面临的困难和需求,并具体化需求,共同制定了服务目标如下。直接目标:抑郁情绪得到缓解和稳定;中间目标:与母亲的紧张关系缓解、服务对象家庭与医生积极沟通、加强与学校的沟通、提升英语学习成绩;终极目标:协调小兰所处的社会生态系统,打通四个系统的失衡部分,营造友好的康复环境,从而使小兰有应对问题的能力。在与服务对象具体化目标与确认目标后,共同制定计划。社会工作者与服务对象一起,从四个系统着手,协助服务对象探索需要应对和解决的问题。

(四)服务实施

1.使用外化技巧,使服务对象将自己与抑郁进行分离外化运用过程中,可以分为四个步骤[30],分别是给问题命名、描述问题影响、评价问题行为的结果、对问题影响做一个论证评估。经过以上四个步骤,将服务对象与其认为自己身上的抑郁分开。社会工作者与服务对象往后的会谈,使用服务对象所命名的称呼代替问题,从而使服务对象更有能量去应对所面临的问题。

2.发挥服务对象优势和兴趣的作用社会工作者在挖掘服务对象的优势和兴趣的基础上。鼓励服务对象与自己的兴趣为伴,引导其做感兴趣或者有优势的事情。小兰喜欢跑步和听音乐,在上学年田径比赛中还获得过第二名。社会工作者鼓励她继续安排时间跑步和听音乐,还约定今后分享自己在兴趣爱好上的收获。

3.搭建服务系统,为服务对象提供稳定和支持的康复系统社会工作者在注重将服务对象面对的问题外化基础上,发挥个案管理模式中团队合作的作用。社会工作者分别与服务对象的家庭成员、学校老师、心理咨询师、医生、志愿者等进行了充分沟通,以确定针对服务对象所面临的抑郁、家庭成员关系、情绪、学习成绩等问题进行合作和协调。

4.协调不同系统,克服内外阻碍,从而营造青少年抑郁患者的友好康复环境首先,社会工作者从影响服务对象最直接的微观系统着手。通过入户的形式与服务对象进行了会谈,并使用刻度问句进行提问,让其对自身最近的情绪打分,结果为5分(分数区间为0～10分,分数越低,情绪越差)。与小兰母亲进行了多次深入会谈,其母也表达出自己有很大责任。在探索的基础上,与母亲一起分析小兰目前的状况和需要的帮助,强调家庭对小兰目前康复的重要性。社工与其母达成了口头协议,为小兰营造一个有益的家庭环境。其次,针对家庭与医生的沟通。鼓励引导小兰母亲与医生沟通小兰服药和情绪状况。社会工作者向小兰及母亲解释了及时服药并与医生进行主动沟通对康复的重要意义。再次,家校互动层面。社会工作者主动与学校老师秉持合作态度进行了会谈,感谢学校相信和支持社会工作者的工作,把个案转介给社会工作者跟进。进而聚焦到小兰目前的情况,倡导学校能够给予小兰支持。经过会谈,学校老师也表示愿意尽最大努力去帮助小兰,有什么情况和社会工作者及时沟通。最后,社会工作者协调所在辖区的心理咨询机构,提供情绪辅导服务,并与心理咨询机构的心理咨询师进行沟通合作,澄清彼此的角色和作用。

5.整合服务系统,助力服务的可持续性社会工作者在个案管理模式服务实施阶段的基础上。对于以服务对象为核心而提供的综合性服务进行再次整合,与小兰和其母亲共同探讨了有效的应对方法,并鼓励她们继续使用有效服务。针对今后可能遇到的阻碍和困难,提出可以使用的方法:第一,强调服务对象的自我疗愈。社会工作者表示相信她有能力和潜能去应对阻碍和困难,因为她有改变的动力和优势。第二,社会工作者引导服务对象一起探讨了识别自己的情绪、与自己的情绪相处并及时宣泄出自己的情绪等方法。第三,再次与服务对象探讨其面临问题的原因是所在系统的失衡和弱化,经过服务对象本人、家人、学校老师、医生、志愿者、社会工作者等共同努力,使原先失衡和弱化的系统重新发挥作用。

(五)结案前评估

目标的达成情况详见表2。

表2 目标达成情况评估

(六)结案与后续跟进

1.结案前的会谈首先,社会工作者与服务对象小兰回顾了服务历程,巩固已有的改变。从介入前期、介入中后期,服务对象在情绪、家庭关系、所在的系统情况、使用资源的能力等方面进行了详细的回顾和对比。鼓励服务对象使用有效的应对方法,并提前告知服务对象结案事宜。此外,社会工作者再次协调和联系了服务对象所处的关键系统、关键人物,总结了服务对象目前的康复情况与改变。

2.结案、跟进社会工作者与服务对象小兰进行了结案,并填写了相关的结案评估表,表示专业关系的结束。小兰当天也带来了写好的感谢信,以表示感谢社会工作者的帮助。结案后,社会工作者通过电话、入户等形式定期回访服务对象。

五、总结与讨论

(一)社会工作者作为个案管理员,需要随服务对象的改变而动态跟进

首先,在介入初期,社会工作者要对关键问题给予密切关注,介入服务对象所在环境的失衡系统。重点是社会工作者要与服务对象建立专业关系。专业关系是助人行动的重要一环,没有建立专业关系,就没有后续的助人行动。其次,关键是用外化将服务对象与抑郁分开,从而帮助其恢复自身系统内部的平衡并具有能量应对面临的困难,引导其探索适合自身的方式去看待失衡的系统要素。在该阶段,社会工作者扮演着综合角色,通过专业知识和技能的应用(如澄清、探索、具体化、外化等)帮助服务对象明晰自身的优势和所处系统的位置,逐步使服务对象自身具备应对问题的能量。在介入中后期,服务的核心焦点放在服务对象所在失衡系统的修复和系统作用的发挥以及服务对象与所在系统的彼此互动上,从而恢复服务对象与所在系统的良性互动和联结,进而促使服务对象有能力应对困难。

(二)个案管理模式在青少年抑郁患者群体中的适用性和挑战性并存

通过个案管理模式在青少年抑郁患者的应用案例的研究,发现个案管理模式在介入青少年抑郁中具有一定的有效性、实操性和专业性。第一,个案管理模式的应用可基于社会生态系统理论,分析服务对象的四大系统,评估需求。分析服务对象所处的情境,能够更加全面地对个案进行解释和分析。第二,个案管理模式可推及相类似的服务群体,特别是针对原因复杂、多重需求的服务对象。结合其所在系统的专业团队合作、协调功能的发挥,营造有利于服务对象康复的友好环境,从而实现服务对象与所在系统的互动和动态螺旋式发展。

但任何理论模式都不是万能的,包括个案管理模式在内,因为任何理论模式都是在特定的背景、特定的情境、特定的人群去解决和满足特定的问题和需求。因此,个案管理模式在青少年抑郁领域的应用仍存在挑战。首先,对个案管理员的挑战,在应用个案管理模式的过程中,对社会工作者的专业能力和素质要求高,社会工作者需要扮演多重专业角色,具备一定的专业技巧和协调能力。其次,对服务系统和资源完善的挑战。个案管理模式在应用过程中,强调跨专业和团队合作,而关键是要具备跨专业的团队人员。但是,在一些缺乏专业团队的环境下,使用个案管理模式会迎来较大挑战。对于该模式的适用性而言,还需要不断实践、总结、再实践、再总结,才能在将来更好地指导实践。因此,个案管理模式在青少年抑郁领域的应用还需要在实践中提炼、总结,并在提炼的过程中不断反思和升华。