李小莎,陈威

白癜风是一种后天形成的色素性皮肤病,无传染性,我国发病率在0.5%左右[1],患者以局限性皮肤黏膜色素脱失为主要临床表现,可发生于任一部位,但颈部、颜面部、四肢较高发,多是由于黑色素细胞破坏,形成大小不一的白斑,一定程度影响患者的身心健康。白癜风诊治困难,可能与炎性反应、遗传、免疫等因素有关。既往临床多采用激素类药物如他克莫司软膏给予局部治疗,主要通过调节相关细胞因子、抑制炎性反应而达到治疗目的[2]。但目前尚未完全阐明白癜风的病理机制,单一西药治疗效果有限。在中医学中,白癜风属“白驳风”范畴,属本虚(气血两虚)、标实(风邪外侵)之症,由于气滞血瘀、气血亏虚致肝肾不足,加之风邪侵袭,使气血失和,肌肤不能被正常濡养,久之失去光泽,发为白斑。紫铜消白方为中医经典名剂,基于古方浮萍丸、白驳丸化裁而来,具有补肝益肾、调和气血之功效,与白癜风的病理特点相契合[3]。基于此,现观察紫铜消白方加减联合他克莫司软膏治疗白癜风的疗效及对炎性递质与免疫功能的影响,报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性选取2022年1月—2023年1月湖南中医药大学第二附属医院收治的100例白癜风患者,按治疗方法分为对照组与联合组,各50例。对照组中男27例,女23例;年龄21～47(34.07±5.66)岁;病程1～4(2.66±0.35)年;发病部位:颈部15例,四肢13例,颜面部13例,其他9例。联合组中男28例,女22例;年龄22～46(34.09±5.63)岁;病程1～5(2.67±0.33)年;发病部位:颈部13例,四肢15例,颜面部12例,其他10例。2组临床资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经过医院医学伦理委员会批准。

1.2 病例选择标准 纳入标准:(1)符合《白癜风诊疗共识(2014版)》[4]中的白癜风诊断标准,并根据《中医病证诊断疗效标准》[5]辨证为肝肾不足证;(2)年龄>18岁;(3)病程≥1年且疾病处于稳定期;(4)入组前2个月未接受过相关治疗;(5)无过敏史;(6)无湿疹、痤疮等其他皮肤病;(7)凝血功能正常。排除标准:(1)合并系统性红斑狼疮、严重感染或传染性疾病;(2)免疫功能缺陷;(3)合并肝肾功能不全、心脑血管疾病;(4)妊娠期或哺乳期妇女;(5)合并严重内分泌或代谢性疾病;(6)智力障碍或聋哑;(7)既往有精神疾病史;(8)合并良/恶性肿瘤;(9)中途退出研究或擅自更改治疗方案。

1.3 治疗方法 2组患者予均衡饮食,规律作息,科学锻炼,放松身心,保持愉悦状态,穿着宽松,户外活动期间注意防晒,避免晒伤。其中对照组予以他克莫司软膏(Astellas Pharma Manufacturing,Inc生产)适量均匀涂抹于患处,使皮损被药膏完全覆盖,早、晚各1次,持续治疗2个月。联合组在对照组基础上加服紫铜消白方加减,原方组成包括鸡血藤20 g,豨签草、紫背浮萍、紫丹参、紫河车各15 g,紫铜、紫草、紫苏、核桃、郁金、红花各10 g。随证加减:若患者皮肤瘙痒难耐,则加制何首乌15 g,刺蒺藜15 g;若患者困倦乏力,则加党参、黄芪、白术各10 g;若患者夜寐不安,则加夜交藤15 g,磁石10 g;若患者畏寒肢冷,则加附子、桂枝各10 g。用清水煎煮,1剂/d,分早、晚餐后0.5 h温服,持续治疗2个月。

1.4 疗效评定标准 治疗2个月后,白斑全部消失或白斑面积较治疗前缩小≥50%,肤色恢复正常,判定为显效;治疗2个月后,白斑面积较治疗前缩小<50%,肤色趋于正常,判定为有效;治疗2个月后,白斑无任何变化或进一步扩散,肤色仍异常,则判定为无效。总有效率=显效率+有效率。

1.5 观察指标与方法 (1)中医症候积分与白斑面积:分别评估2组治疗前与治疗2个月后腰膝酸软、夜寐不安、头晕耳鸣、心烦气躁、五心烦热、口舌干燥6项症状严重程度,从轻到重分别赋予0分(无症状)、1分(症状略轻)、2分(症状略重)、3分(十分严重),评分范围0～18分,评分越高则表明患者症状越严重。(2)炎性递质与免疫功能指标:治疗前及治疗2个月后采集患者空腹肘静脉血3～5 ml,常规离心10 min后取上清液,采用ELISA测定血清白介素-1β(IL-1β)、白介素-6(IL-6)、转化生长因子(TGF)水平;采用免疫投射比浊法检测血清补体C3、补体C4水平,通过流式细胞仪测定CD4+、CD8+,计算CD4+/CD8+。(3)不良反应:包括头痛、局部瘙痒、色素沉着等。

2 结 果

2.1 临床疗效比较 联合组总有效率高于对照组(98.00% vs. 82.00%,χ2=7.111,P=0.008),见表1。

表1 对照组与联合组临床疗效比较 [例(%)]

2.2 中医症候积分与白斑面积比较 治疗前,2组中医症候积分与白斑面积比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗2个月后,2组中医症候积分较治疗前降低,白斑面积较治疗前缩小,且联合组较对照组更优(P<0.01),见表2。

表2 对照组与联合组治疗前与治疗2个月后中医症候积分、白斑面积比较

2.3 炎性递质与免疫功能指标比较 治疗前,2组血清IL-1β、IL-6、TGF、补体C3、补体C4水平及CD4+/CD8+比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗2个月后,2组血清IL-1β、IL-6、TGF水平均低于治疗前,血清补体C3、补体C4水平及CD4+/CD8+高于治疗前,且联合组较对照组更优(P<0.01),见表3。

表3 对照组与联合组治疗前与治疗2个月后炎性递质与免疫功能指标比较

2.4 不良反应比较 联合组不良反应总发生率略低于对照组,组间比较差异无统计学意义(14.00% vs. 16.00%,χ2=0.078,P=0.779),见表4。

表4 对照组与联合组不良反应比较 [例(%)]

3 讨 论

白癜风以皮肤白斑为主要临床表现,虽对人体健康无较大影响,但白斑广泛分布不仅影响美观,且严重影响患者的心理健康。临床认为,白癜风的发生与细胞因子、遗传、免疫等因素有关,局部外用激素类药物是最常用的治疗方法,但单一用药疗效欠佳。为进一步获得满意的疗效,通常需根据患者疾病特征给予联合治疗。

本研究结果表明,联合组总有效率高于对照组,表明紫铜消白方加减联合他克莫司软膏治疗白癜风的疗效更佳,分析原因:于患处均匀涂抹他克莫司软膏,可通过调节免疫功能指标,改善免疫应答,从而增强络氨酸酶活性,促使黑色素细胞再生、迁移及修复,缩小皮肤白斑面积,减缓疾病进展,将其与中医方剂紫铜消白方加减联合,相辅相成,协同增效。本研究结果显示,治疗2个月后联合组中医症候积分低于对照组,白斑面积小于对照组,可见紫铜消白方加减联合他克莫司软膏治疗白癜风可更有效地减轻患者临床症状,缩小白斑面积。在中医学中,白癜风属“斑驳”“白点”等范畴,《素问》曰“血气不和则百病生”“风邪之气藏于肤间,内外通泄失常,久而久之,气滞血瘀,气血失和”。《诸病源候论》曰“风邪搏于皮肤,以致于血气不和,而发为白斑”[6]。由此可见,白癜风是由内外病因共同作用于肌肤腠理,外加肝肾不足、肝气郁滞,气血失和难以滋养肌肤所致[7]。根据其病理机制,结合中医辩证施治理念,及时补益肝肾,调和气血对治疗白癜风尤为重要。紫铜消白方具有行气活血、补益肝肾之功效,与白癜风气血不和、气血瘀滞、肝肾不足的病理机制相契合,方中鸡血藤可发挥通络、舒筋、活血之功效;豨签草可利筋骨、祛风湿;紫背浮萍可清热解表、利尿消肿;紫丹参可清心凉血、养血安神、活血除瘀;紫河车可美容,具有补益气血之功效;紫铜可行气补血;紫草可消斑透疹、活血消肿、清热解毒;紫苏可宽中、理气、和胃、解表散寒;核桃可补肾;郁金可祛瘀活血、行气开郁;红花可活血通络。全方共奏滋肝养肾、调和气血之功效,与他克莫司软膏联合应用,可从不同途径发挥效用,协同增强治疗效果,从而促使白癜风症状缓解,缩小白斑面积[8]。

随着临床医学研究发现,炎性递质参与了白癜风的发生、发展,主要通过相关细胞因子分化以及免疫应答作用介导炎性递质形成[9]。IL-1β的促炎活性较强,对人体组织细胞的修复、防御功能具有重大影响,可参与细胞分化、增殖,介导促炎递质生成,在持续高表达情况下,会触发炎性反应,并通过信号级联作用累及全身。IL-6可由多种细胞分泌、合成,可刺激免疫反应,增强其生物活性;TGF负责调节相关细胞的增殖、分化、生长、凋亡,通过信号通路调控平滑肌细胞的增殖,促使疾病进展[10]。本研究结果显示,联合组治疗2个月后血清IL-1β、IL-6、TGF水平低于对照组,表明紫铜消白方加减联合他克莫司软膏治疗白癜风可通过调节细胞因子,抑制炎性递质释放,达到减轻炎性反应的目的,分析原因:他克莫司软膏能够调节机体免疫活性,促进相关细胞因子合成,从而刺激黑色素细胞增殖,减轻炎性反应,实现维持皮肤健康的作用。现代药理学研究表明,铜元素可释放大量的黑色素,促进局部色素复色,从而达到治“白”的作用。根据“五色入五脏”“金水相生”理论,在辩证论治基础上给予“以色治色”方法,有利于黑色入肾,补益肾脏,间接或直接提高人体免疫功能,增强抗炎效果。内服紫铜消白方加减方、外用他克莫司软膏相辅相成,实现了标本兼治的效果。

自身免疫直接影响白癜风患者的预后[11]。白癜风患者受疾病困扰,免疫功能存在不同程度的下降,以血清补体C3与补体C4含量减少、CD4+/CD8+失调为主要表现,长此以往,疾病会不断攻击黑色素细胞,减少黑色素含量,使络氨酸酶失活,导致黑色素细胞功能缺陷,加重皮肤损伤[12]。因此,调节免疫功能,以促进黑色素细胞再生尤为重要。本研究结果显示,联合组治疗2个月后血清补体C3、补体C4水平及CD4+/CD8+高于对照组,表明紫铜消白方加减联合他克莫司软膏具有免疫调节作用,分析原因:他克莫司软膏可通过阻断钙调神经磷酸酶作用来调节T淋巴细胞,对于免疫调节功能具有极强生物活性;而紫铜消白方内含多种中药材,可以通过不同作用途径协同他克莫司软膏增强对T淋巴细胞的调节作用,从而纠正体液免疫与细胞免疫失衡。此外,联合组头痛、局部瘙痒、色素沉着总发生率与对照组比较无差异,表明紫铜消白方加减联合他克莫司软膏具有一定的安全性。

综上所述,紫铜消白方加减联合他克莫司软膏治疗白癜风的效果确切,可显著调节机体免疫功能,抑制炎性递质释放,进而达到缓解临床症状、缩小白斑面积、增强疗效的目的。

利益冲突:所有作者声明无利益冲突。