张 霞 董 琪 张选平 梁玉磊 张 莘 李晓峰△

(1.河北中医药大学基础医学院中医基础理论教研室,河北 石家庄 050200;2.河北中医药大学2021级硕士研究生,河北 石家庄 050200;3.河北中医药大学针灸推拿学院针灸基础教研室,河北 石家庄 050200;4.河北中医药大学针灸推拿学院针灸临床教研室,河北 石家庄 050200)

痹证首见于《内经》,是针灸临床常见的病证。《素问·痹论》依据邪气侵袭人体皮脉肉筋骨的不同层次,首次提出了“五体痹”的概念,即皮痹、脉痹、肌痹、筋痹和骨痹。针对“五体痹”的治疗,《内经》分别给出了九种不同的针具及刺法方案,在《灵枢·九针十二原》《灵枢·九针论》《灵枢·官针》等多篇均有详细论述,为后世针具及刺法的发展奠定了基础[1]。但在宋以后的针灸文献中,所记载的各种针法主要是针对毫针而言,其他几种针具、针法的临床应用相对较少,甚至几乎得不到真正运用[2]。《内经》九针之一的员针,《灵枢·九针十二原》言“员针者,针如卵形”。正是由于“卵形”针尖的描述,现今多用以体外揩摩肌肉或按压穴位[1],未能真正发挥其作为针具的用途。本文基于《内经》原文,探讨员针针具的复原及员针治疗肌痹的临床应用。

1 基于《内经》原文复原员针针具

由于九针的原物久已亡佚,后世针灸著作所绘九针图与《内经》所记不尽吻合[3]。《内经》关于员针针具形制的描述主要见于两处:《灵枢·九针十二原》云:“员针者,针如卵形……”;《灵枢·九针论》云:“二曰员针,取法于絮针,筩其身而卵其锋,长一寸六分……”从原文描述可以明确,员针针身长1.6寸,针尖为“卵形”“卵其锋”,即针尖如椭圆形。重庆巴南立新七针针灸研究所陈立新依据《内经》原文复原九针针具[4],其员针(专利号:201320163835X)的形状与此最为相符。其针尖为圆滑的椭圆形,针尖最粗部直径为1.5～2.0 mm,针身反小。见图1、2。

图1 员针针尖示意图 图2 员针实物图(b图为针尖部放大图)

2 员针为治疗肌痹的安全有效针具

2.1 肌痹的本质是肌间粘连 《内经》对“肌痹”的病因、症状及治疗有明确记载。如《素问·长刺节论》云:“病在肌肤,肌肤尽痛,名曰肌痹,伤于寒湿。刺大分、小分,多发针而深之。”“病在分肉间,取以员针于病所……令无得伤肉分,伤则气得竭。”“分肉间”,即肌肉与肌肉之间,相当于现代解剖学中肌间筋膜、肌间隔的位置。由于风寒湿邪侵袭、外伤或慢性劳损等原因,可导致局部瘀血阻滞经络,引起肌肉疼痛、重着、麻木不仁或活动不利。从现代医学角度来说,肌痹的本质即为肌肉间发生粘连等病理变化,同时会挤压分布于肌间的血管和神经,导致局部营养供应障碍,代谢废物排出障碍,并且会导致相邻肌肉的相对运动发生障碍,从而出现相应区域的肌肉疼痛挛缩、运动功能障碍。病久则肌肉失去弹性,表现为肌肉僵硬麻木,甚至肌肉萎缩[5]。由于人体不同部位的肌肉大小不一,相应的肌间隔面积亦相应大小不同,即为“大分、小分”。故肌肉分间的粘连病变范围随损伤程度而大小不等。

2.2 员针针刺层次 针具的形制是为病证而设。《素问·刺齐论》云:“病有浮沉,刺有浅深。”针对病在皮肤、皮下筋膜层、肌肉间、筋骨间等不同层次的痹证,只有真正刺及相应的病变所在,才能取得最佳疗效。《内经》中有多处描述员针治疗的层次和操作。如《灵枢·九针论》言“员针者,……主治分间气”。《灵枢·官针》曰:“分刺者,刺分肉之间也。”“合谷刺者,左右鸡足,针于分肉之间,以取肌痹,此脾之应也。”可见,对肌痹的治疗,《内经》反复强调须直接针刺,“刺大分、小分”“刺分肉之间”“针于分肉之间”,并且要“多发针而深之”。如仅做体表按摩,不能有效发挥针具的治疗作用。针灸通常所言“针”,即是为了刺入穴位或皮下相应深度而设,如做体外按摩之用,其严格意义上并不能称之为“针”。只有真正刺入分肉间,才是直达病所,从而发挥员针分离粘连的同时不损伤正常肌肉的作用,才是真正的“揩摩分间”。另外,如以毫针为针具治疗肌痹,也难达到疏通、分离粘连的目的,并且有刺破正常血管、神经、肌肉的风险。而员针刺入分间,因其椭圆形的圆滑针头摩擦力和阻力相对较小,可方便在肌间向不同的方向滑行,从而有效疏通肌肉分间的粘连,同时不会对周围软组织和处于其间的血管神经造成损伤,即不会“伤肉分”,所以员针为治疗肌痹的安全有效针具。

2.3 员针刺法操作 《灵枢·官针》所言分刺、合谷刺为治疗肌痹的刺法。“肉之大会为谷”(《素问·气穴论》),故称合谷刺。《灵枢·卫气失常》说“重者,鸡足取之”,指出这是一种重刺法。《儒门事亲》曾举一治例:“用《灵枢》中鸡足法,向上卧针,三进三引讫;复卓针起,向下卧针。”员针针尖圆滑无锋,无法破开皮肤刺入,须先以锐性针具破皮。《内经》九针的形制各有其特点,是为应对临床不同病证所设。九针之中的锋针,即现代的三棱针,其针尖锋锐,临床可以三棱针先破开皮肤,钝头的员针即可刺入肌间层次,实现治疗目的。当今临床上如拨针等钝头针具,也是先用三棱针或注射器针头破开皮肤,然后进针至相应深度。综上,总结员针治疗肌痹的具体操作步骤如下:①结合症状表现及触诊,确定肌痹的病变部位所在。②以三棱针(或注射器针头)破开皮肤。③右手持员针,沿针孔直刺进针至肌肉分间。再退针至皮下,调整针尖方向,分别向两旁斜刺,形如鸡爪的分叉,以分离粘连。操作过程中须注意,进针时要顺肌肉纹理深入,针至粘连部位时,针尖下可感觉稍有阻力,轻轻用力即可分离粘连,以针下滑利无滞碍为度。切忌强行用力,不可深刺至骨,避免造成新的损伤。出针后按压针孔1～2 min,针孔处以创可贴覆盖,24 h内避免着水。

3 员针治疗肌痹的机制

3.1 粗针多向刺的量-效机制 不同针具针法,刺激量不同,所产生的效应不同[6-8],不同的刺激量,激活所刺部位不同的感受器,转换为不同的神经信号,传导向各级中枢(包括产生意识性感觉的高级中枢)[9]。肌痹多病程较长,为肌肉的慢性病,此类病变早中期有临床症状,影像学上却无明确形态改变,较难确诊,但本病后期剪切波弹性成像可见明显的肌肉病损[10]。粗大针具的强刺激对此类肌肉形态粘连病变的干预作用更强。正如《灵枢·官针》言:“病小针大,气泻太甚,疾必为害;病大针小,气不泄泻,亦复为败。”如病邪轻浅,则不宜选择粗大针具的强刺激,否则伤人体正气;如病邪深重,经脉经筋痹阻明显,则须粗大针具,否则疗效不佳。相较于常规毫针(直径0.25～0.40 mm),员针针尖最粗部直径达1.5～2.0 mm,针身与针尖连接部直径0.8～1.5 mm,属于粗针,刺入人体会产生更强的刺激,激发皮肤感受器和肌肉神经纤维中更高的电信号,释放活性物质,从而产生更好的治疗效果。员针治疗肌痹的刺法—“合谷刺”为多向刺法,一针透数穴,刺激面广且针感可多方传达,刺激量大,治疗范围广[11-12]。合谷刺有调和分肉气血的作用,可刺激局部肌群,在松解局部肌肉粘连、降低肌张力、缓解疼痛等方面疗效显著[13-15]。

3.2 肌间粘连的钝性分离机制 五体痹临床表现各有特点。肌痹病在肌肉间,以疏通肌间粘连为治疗要点[16-17]。如以常规毫针治疗,因毫针细小尖锐,不能达到有效松解肌间粘连的目的。针刀以锐性切割为主,无钝性分离作用[18]。近年来,针灸临床医家积极探索钝头针具的应用,如拨针、筋骨针、杵针等,尖端较钝,可钝性分离软组织粘连。员针针尖为圆滑的钝头,刺入粘连的肌肉分间,顺肌肉纹理方向施针,可有效疏通粘连,治疗肌痹。同时员针虽粗大,但因其钝头无锋的设计,无锐性刺伤及切割伤风险,进入人体不会刺伤肌肉、血管及神经组织,因而更加安全,具有其他针具无法替代的优势。

4 典型病例

范某,男,31岁。2019年10月15日初诊。主诉:腰痛及右臀部胀痛2周。现病史:患者2周前因修车蹲坐石板地受凉后出现臀部不适,次日臀部疼痛加重,同时出现腰痛,休息后不能缓解。CT示:第3～4腰椎间盘膨出,第4～5腰椎间盘突出。行常规毫针针刺、灸法及局部膏药贴敷等治疗,效果不显。刻诊:右臀外上部大面积压痛,触之凉,以指按压胀痛加重,弯腰及抬腿动作疼痛加重,腰部肌肉紧张,无明显触压痛。诊断:肌痹(足太阳经病变)。治疗:以患侧臀肌外上缘压痛中心处作为进针点,先以三棱针破皮,再以员针进针至肌肉分间,行合谷刺法,上下疏通分间粘连,出针后按压针孔片刻。治疗后嘱患者做蹲起弯腰等动作,臀部胀痛症状基本消失,腰部拘挛感觉减轻。2019年10月22日二诊,诉仅体力劳动强度大后腰部稍有不适,未做治疗,嘱患者避免受凉和劳累。1个月后随访,无复发。

按:患者因久坐石板受凉,寒邪侵袭,血运不利,导致臀部肌肉拘挛疼痛,疼痛范围较大却无明确痛点,症状集中表现为腰臀部的“肌痹”,久则累及腰部,导致腰部拘挛疼痛。员针直达肌肉分间,疏通分间气血经络,气血畅达则拘挛解除。

5 结语

《灵枢·官针》云:“九针之宜,各有所为,长短大小,各有所施也。”针具选择正确与否,直接关乎临床治疗的安全和效果。针对病证深浅轻重的不同,选择适宜的针具和刺法,才能保证临床治疗的安全,方能实现《内经》所言“效之信,若风之吹云,明乎若见苍天”的效果。《灵枢·九针十二原》首论九针。《灵枢·官针》载有几十种定式刺法,尤以员针“分刺”及其延伸刺法为多。这些当时的定式刺法标准,除个别几种被重发现、再应用外,大多没有被后人发掘整理[2]。遵于《内经》,以临床疗效为准则,挖掘复原《内经》九针及其诊治思路,发挥九针在痹证治疗中的巨大优势,对针灸临床的发展具有积极的意义。员针针刺不同位置不同层次的标准化、不同型号员针治疗的量效关系有待更深入的研究。未来需要结合更多的临床试验来进一步验证和评估员针在针刺治疗中的效应差异,并深入探究其对特定疾病的影响和机制。