陈涛 许日平 黎明 欧阳梦倩 伍俊

1广东医科大学附属医院结构性心脏病专科，湛江 524001；2广东医科大学附属医院麻醉科，湛江 524001；3广东行政学院经济学教研部，广州 510053；4广东医科大学第一临床医学院内科学系，湛江 523808

心脏体格检查是医学教育的重要组成部分。传统教学方法以教师主导式教学（lecture based learning，LBL）为主，教师为主导，学生参与度低，且缺乏有效的教学效果评估方式［1-3］。随着现代教学方法及观念不断发展，新的教学方法及理论逐渐被应用于医学教育。特别是案例为基础的学习方法（case-based learning，CBL），非常适合于医学教育，特别是临床医学［4-6］，现在CBL教学法越来越广泛地被应用到医学生的教育、教学之中。BOPPPS教学模式以模块化为单位，将课堂教学分为引入（Bridge in）、目标（Objective）、前测（Pre-assessment）、参与式学习（Participatory learning）、后测（Post-assessment）和总结（Summary）6个环节，逐渐在欧洲及美国等国家兴起，其中参与式学习（P2）是其核心环节［7-8］。BOPPPS教学模式以学生为中心，强调全方位的学习和师生互动反馈，通过设计教学内容、评估并修正教学过程、激发学习兴趣、检测学习效果及总结等6个步骤，能够有效提高教学效果。但在诊断学的心脏查体教学实践中，应用BOPPPS+CBL教学法的报道不多，本研究旨在探讨BOPPPS联合CBL+LBL教学模式在其中的教学效果。

对象与方法

1.研究对象

选择2022年在广东医科大学进行心脏查体学习的2020级132名临床型本科生为研究对象，采用随机数字表法分为试验组（67名）和对照组（65名）。试验组男37人，女30人，年龄21～24（22.37±0.91）岁，采用BOPPPS联合CBL+LBL的教学模式教学；对照组男35人，女30人，年龄21～24（22.68±0.69）岁，采用CBL+LBL的传统教学模式。比较两组学生的性别及年龄，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

2.研究方法

2.1.分组与教学方案设计 在CBL+LBL组，老师会通过案例的形式提出问题，吸引学生的兴趣，让学生带着问题进行学习，但主要是老师强调心脏查体的知识要点及重点，随后带学生进行查体操作。与BOPPPS联合CBL+LBL教学组不同的是，不课前给学生准备思考问题，课堂上主要是以老师讲解为主，缺少与学生的讨论。

在试验组中采用BOPPPS+CBL+LBL联合的教学模式。以心脏体格检查为例，具体的教学实施过程如下：首先在课前准备阶段，教师会使用制作的PPT和筛选出来的慕课资源、获奖微课作品，提出导入问题（B）和学习目标（O），并督促学生通过答题等形式预习学习的内容。与此同时，学生需将他们所遇到的问题反馈出来，既BOPPPS教学模式的P1。接下来，教研室选出教学经验和临床经验均十分丰富的老师，编写教学病例的剧本，以生动有趣的语言进行描述，体现出教学内容的重点和难点。在课堂教学中，教师以临床工作中一例真实心衰患者的诊疗为病例，进行提问进而引发同学们的兴趣，让同学们带着问题进行听课。在课堂上采用讲解、演示及学生练习的方式进行教学。教师会通过对肥厚型心肌病、扩张型心肌病、心脏瓣膜病等案例进行讨论，在阐述心脏疾病的阳性体征的同时，引导学生阐述他们自己的见解，从而激发同学们的参与性、主动性和积极性（P2）。最后，在课后总结阶段（P3），教师会通过“学习通”发布相关作业，要求学生通过思维导图、知识树的绘制，对所学知识进行总结（S）。学生若想判断其个人的学习效果，可在“学习通”平台上查阅课堂测验的成绩、答案及相关解析（表1）。

表1 心脏体格检查BOPPPS授课框架

2.2.评价方法制定 为了评价两种教学模式的教学效果，我们采用了不记名问卷式调查和考试两种形式。所有学生都参与了问卷调查，总共发放了132份调查问卷，有效回收了132份，有效率100%。问卷内容包括：（1）学习兴趣激发；（2）学习重点及难点的掌握；（3）临床思维及临床能力的培养；（4）临床操作技能的培养；（5）解决临床问题的能力；（6）师生及医患沟通的能力；（7）学习效率、能力的提高；（8）团队合作能力的培养；（9）教学组织的合理性；（10）临床学习兴趣的提高10个方面。同时，我们通过问卷调查，调查了两种教学模式的满意度，问卷选项包括：满意、一般和不满意，这有助于对两种教学模式的教学效果进行主观评估。

3.统计学方法

采用SPSS 19.0软件，使用百分比（率）表示计数资料的构成，运用χ2检验比较组间构成比（率）的差异，计量资料符合正态分布，采用（±s）表示，运用独立样本t检验比较组间差异，当P＜0.05时差异有统计学意义。

结果

1.满意度分析

在课堂学习上，仔细观察发现，BOPPPS联合CBL+LBL教学模式组的学生教学效果较好，他们学习时气氛更加活跃，互动性更强，发言和讨论更加积极。相比之下，CBL+LBL组的学生整体学习效果不如BOPPPS联合CBL+LBL教学模式组。本研究共发放了132份调查问卷，收回有效问卷132份，其中BOPPPS联合CBL+LBL教学模式组有67份，CBL+LBL组有65份，有效回收率100%。问卷满意度调查包括“满意、一般、不满意”3个选项，结果表明，BOPPPS联合CBL+LBL教学模式组的学生满意度高于CBL+LBL组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组学生对两种教学模式满意度比较[人（%）]

2.自我评价分析

在给学生的自我评估问卷中，包括了8个子内容，其中每个子内容又分为肯定和否定两个选项。总共发出132份问卷，回收率为100%（其中BOPPPS联合CBL+LBL教学模式组67份，CBL+LBL组65份），问卷有效回收率为100%。对问卷进行分析后发现，在“是否激发学习兴趣（P=0.034）、是否提高对学习重点难点的掌握（P=0.009）、是否增强临床操作技能培养（P=0.024）、教学组织的合理性（P=0.005）及是否提高临床学习的兴趣（P=0.005）”5个项目方面，BOPPPS联合CBL+LBL教学模式组的学生评价优于CBL+LBL教学模式组。在“临床思维能力的培养、增强解决问题的能力、师生及医患的沟通和表达能力、学习效率及能力的提高、团队合作能力”5个项目方面，两组之间差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

表3 两组学生对两种教学模式的综合评价[人（%）]

讨论

心脏查体是医学诊断学技能操作中的重点和难点，同时也是医学生联通基础医学和临床医学的桥梁。医生为了做出正确的诊治，诊断学的学习具有不可或缺的作用。特别是心脏的视、触、叩、听等查体，是每个医学生必须熟练掌握的技能［9］。但是，据老师反映，学生对于诊断学课程的学习，往往兴趣不高。其中的原因是，学生在没有接触临床诊治的情况下，会感觉诊断学的内容抽象、难懂、乏味枯燥，且内容过于庞杂［10］。还有一个重要原因和老师的教学方式相关，传统的教学模式以老师单向输出为主，学生在课前缺乏预习、课上没有互动，在课后缺少总结和讨论，学生多是被动接收，和老师缺少沟通和交流［11］。心脏体格检查不仅是诊断学的重点，也是医学生的必备操作技能。然而，这项技能的内容相对抽象且复杂，使得学生很难理解和掌握，成为教学中的难点［12-13］。

LBL教学法是一种以老师为主体、讲授为核心的传统教学法，通常采用大班式和灌输式教学［1］。其优点是对于知识点的讲解准确及系统，同时利于节约教学资源，而且较少需要学生的互动、参与，对于学生能力的要求不高。然而，该方法也存在教学效果相对欠佳的缺点，原因是学生处于被动学习状态，从而导致学生的学习热情不够、参与度不高。综合上述特点，LBL教学法在学生的独立思考和知识掌握方面存在不足［1］。

CBL教学法即案例教学法［4］，该方法以具体的病例作为切入点，吸引学生的注意力，让学生带着思考听课，成为课堂的主体，而教师的作用是以病例作为切入点，对学生进行适当的引导和讲解，从而引领教学过程。在高校教学，尤其是医学院校的教学中，CBL教学法得到广泛应用［14］。它不仅有助于提高学生的积极性、培养其临床思维，同时有助于学生培养分析、解决问题的能力，从而提高临床实践水平。与此同时，CBL教学法在培养学生的创新能力及自主学习方面也至关重要。

本研究发现，采用BOPPPS联合CBL+LBL教学模式的课堂组，学生的满意度有提高。BOPPPS通过（导言B、学习目标O、前测P1、参与式学习P2、后测P3和总结S）6个环节，将学习内容进行衔接，成为了老师组织、设计教学活动的有效模式［11，15-16］。本研究中，试验组采用了BOPPPS联合CBL+LBL的教学模式，通过学习通等工具，在课前发布预习内容，在课堂上以具体病例为切入，启发学生的思考，从而做到课前准备、课堂参与式学习、课后后测、总结等6个教学环节的完整闭环。

在上课开始前，老师通过“学习通”推送课前慕课、预习内容及前测，让学生充分地预习。课程开始时老师通过图片、病例或热门话题等作为切入点导入主题，在吸引学生注意力的同时，激发了学生的兴趣和好奇心（导言）。随后通过PPT把学习目标传递给学生，让其明白本次课程的重点、难点。同时通过推送课前测验，以了解学生的预习情况和对本节课程的兴趣，进而便于调整后续教学进度的快慢和教学内容的深浅，以达到课程目标更具针对性的目的（前测）。在课堂教学中，为了让学生更好地理解心脏杂音的形成及传导机制，老师展示了心脏及瓣膜的解剖图像、血流动力学视频动画等，让学生对所学知识有了更加感性的认识。老师通过典型临床心血管疾病病例为切点，引出相关问题，让学生思考、讨论、带着问题听课，积极参与到课堂的互动中去，是本次研究的关键点所在。进行互动式病例讨论，为学生开展临床思维能力训练提供良机，激发学生的创新思维［17］。学生在参与式学习中，不仅可以锻炼自己的沟通、表达能力，而且可以锻炼团队协作等能力。除此之外，为了进一步巩固教学效果，与前测相呼应，老师在课程结束后，通过“学习通”平台，发布课后测试，旨在检测学生对所学知识的掌握情况，评估上课的效果（后测）。综合起来，本研究采用多种教学方法相结合，构建了课前、课中及课后完整的教学方法闭环，提高了学生的学习积极性、满意度和参与度。最后，本研究通过给学生发放调查问卷，评估和总结了本次教学内容及成效。课前的预习让学生在课前就了解了课程的重点、难点。学生目标明确，所以在课堂上更加积极主动。通过典型病例的引导，让学生带着问题听课，学习效率更加高效。学生在“学习通”平台上，完成了老师发布的随堂测试，进一步巩固了所学知识，学习效率得以提高，在教师的指导下掌握课程知识。此外，在课堂的总结、讨论环节，学生通过分析课后作业、归纳总结所学知识，在巩固了课程内容的同时，增进了与教师的交流、互动，提升了自己的表达能力，也增强了学生对课程内容的理解和应用能力［18-19］。本研究发现，BOPPPS联合CBL+LBL教学更能提高教学效果和学生的满意度。在自我评价分析方面，学生认为课前预习、学习慕课及课前测试等学习有效，不仅能提高其学习积极性，而且也提高了他们学习的主动性；其中典型临床病例的带入尤为重要，在增强其学习兴趣的同时，也提升了他们的临床思维，让他们可以把更多的时间投入到学习中。总的来说，学生认为BOPPPS联合CBL+LBL对诊断学心脏查体部分的学习有帮助。

但是，在教学中推广BOPPPS联合CBL+LBL教学模式也面临一些问题。首先，尽管学生可以方便地使用平板电脑、手机等电子设备进行学习，但是其也是一把“双刃剑”，部分学生可能因缺乏自控力，而导致沉溺于电子产品和游戏，从而影响学习效率［20］。所以，为了避免上述问题，老师需花更多的时间，做出正确的引导，以避免其负面影响。其次，一些学生会因为基础薄弱，而跟不上老师的进度。因此，授课教师务必掌握学生的具体情况，做好课前分析，进而做到因材施教。总体而言，BOPPPS联合CBL+LBL教学模式，不仅有助于提升学生的主动性、积极性，而且可以促进他们创新思维、临床能力的提升，进而提高诊断学心脏体格检查的教学质量。虽然这种教学模式值得推广，但仍需进一步探索。

作者贡献声明陈涛：实施研究过程，采集调整数据，设计论文框架，起草论文；许日平：实施研究过程，采集调整数据，调研调整文献，起草论文；黎明：统计分析，技术及材料支持，指导性支持；欧阳梦倩：调研整理文献，修订论文，统计分析，指导性支持；伍俊：提出研究选题，实验设计，修订论文，终审论文