方文丽

中山大学孙逸仙纪念医院神经科，广州 510120

双侧延髓内侧梗死（bilateral medial medullary infarction，BMMI）在临床上较为罕见，其临床表现多样，病情容易进展，临床上也容易被误诊，从而影响患者的治疗和预后。至今为止，国内外关于BMMI的报道仍以个案报道为主。国外学者Pongmoragot等［1］统计分析了1992—2011年期间公开报道的38例BMMI患者的临床资料。近年来，随着影像学检查在临床的广泛应用，国内关于BMMI的病例报道有所增多。本文通过检索中文数据库包括中国知网、维普和万方数据库，收集国内以中文公开发表的关于BMMI的文献，统计和回顾性分析我国BMMI患者的临床特点、影像学特征、诊疗经过及其预后情况，为临床医生诊治BMMI提供参考，以期患者能早期得到正确诊治。

资料与方法

通过中国知网、维普和万方数据库进行文献检索，检索时限为建库至2022年11月16日，使用以下检索关键词/主题词：“双侧延髓内侧梗死”“双侧延髓内侧梗塞”“双侧延髓梗死”“延髓梗死”“延髓梗塞”“双侧脑干梗死”“双侧脑干梗塞”“脑干梗死”“脑干梗塞”等。（1）文献纳入标准：①国内期刊以中文公开发表的确诊BMMI的报道或研究；②文献中有患者基本信息、临床表现、影像学检查结果（包括头颅CT或MRI）等信息。（2）文献排除标准：①重复报道的病例；②无法提取患者具体信息资料的文献；③无影像学检查相关结果；④动物实验；⑤国外文献中文摘译或会议摘要。

数据提取：对检索到的所有文献根据标题、摘要或全文进行评估。从符合本研究纳入标准的文献中提取以下数据：文献的第一作者及发表年份、第一作者单位、报道的病例数、患者年龄、性别、临床表现、影像学检查结果、治疗及预后情况等。

结果

1.文献检索结果

本研究通过计算机进行数据库检索，利用NoteExpress软件和人工进行文献去重，根据纳入与排除标准逐层筛选，最终纳入中文文献72篇［2-73］，包括139例患者，年龄24～94岁，其中男性106例，女性33例，男女比例约为3∶1。

近年来，国内关于BMMI的报道逐渐增多。如图1所示，纳入的中文文献仅有2篇发表于1991—2000年期间，5篇发表于2001—2010年，而发表于2011—2022年期间的文献有65篇。如图2所示，纳入的72篇中文文献的第一作者单位主要来自吉林省、广东省、辽宁省、北京市和山东省等。另外，纳入本研究的139例患者主要由来自广东省（19%）、山东省（15%）、北京市（12%）、辽宁省（9%）、安徽省（9%）、吉林省（8%）、天津市（5%）、河南省（3%）、河北省（3%）和上海市（3%）等省份或直辖市相关单位的作者报道。

图1 72篇双侧延髓内侧梗死（BMMI）相关文献发表年份分布情况

图2 72篇双侧延髓内侧梗死（BMMI）相关文献第一作者单位地域分布情况

2.BMMI患者临床症状和体征

所有纳入的患者均呈急性起病，115例患者临床症状进行性加重，17例患者在文中未提及症状是否进行性加重。BMMI患者的临床表现复杂多样，其中最常见的症状为肢体乏力（96%）。肢体乏力可表现为单个肢体乏力、单侧肢体乏力、双下肢乏力、四肢乏力、由单个肢体乏力进展为单侧肢体乏力、由单个肢体乏力或单侧肢体乏力进展为四肢乏力等。其他常见的临床症状主要有言语障碍（73%）、头晕（62%）、肢体麻木（46%）、饮水呛咳/吞咽困难（39%）、呼吸困难（35%）、恶心/呕吐（22%）（表1）。BMMI患者中有40例可见眼震，其中水平眼震多见，22例患者可见眼球活动障碍，99例患者可见病理征阳性。

表1 139例双侧延髓内侧梗死（BMMI）患者临床表现

3.BMMI患者常见血管危险因素

BMMI患者的血管危险因素最常见的是高血压，其他常见的血管危险因素包括糖尿病、吸烟史、血脂异常、冠心病、饮酒史、脑卒中史和房颤等，见表2。

表2 125例双侧延髓内侧梗死（BMMI）患者血管危险因素情况

4.BMMI患者延髓病灶和血管影像学特点

139例患者均行头颅影像学评估，其中，1例患者心脏永久起搏器植入术后未行磁共振检查，但有头颅CT检查结果［38］，其余138例患者均行头颅磁共振平扫检查。48例患者延髓病灶呈“Y”型改变，46例呈“心”型，19例呈其他形态，包括“点”状、倒“八”型、“米老鼠头”型、“V”型或病灶形态无特异等，26例未具体描述病灶形状特点。部分患者延髓不同部位同时累及时，不同层面病灶可出现不同形状。110例患者行头部血管影像学检查，包括磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）或数字减影血管造影（DSA）等，其中，71%患者存在椎基底动脉粥样硬化改变，11%患者存在单纯椎动脉发育不良，18%患者椎基底动脉无明显异常，无患者存在椎基底动脉夹层。椎基底动脉粥样硬化改变的患者主要为单侧椎动脉狭窄/闭塞等（表3）。

表3 110例双侧延髓内侧梗死（BMMI）患者椎基底动脉血管影像学情况

5.BMMI患者的诊治情况及预后

BMMI患者临床表现多样，疾病初期症状往往不典型，尤其是出现进行性四肢乏力时容易被误诊为吉兰-巴雷综合征，本研究中有8例患者在疾病初期被误诊为吉兰巴-雷综合征，2例被误诊为脑干脑炎，各1例被误诊为颅内感染、急性播散性脑脊髓炎、低钾性周期性麻痹、吉兰-巴雷综合征或脑干脑炎、脑干脑炎或上升型脊髓炎、急性上升性脊髓炎或周围神经病、消化系统疾病。部分患者因疾病初期被误诊，使用丙种球蛋白、糖皮质激素等进行治疗，症状无明显好转。

本文中BMMI患者明确诊断后主要按缺血性卒中进行常规治疗，包括抗血小板聚集、调脂稳定斑块、对症支持治疗及康复训练等。只有3例患者进行了静脉溶栓治疗，无动脉取栓患者。27例BMMI患者因呼吸困难进行了气管插管/气管切开。139例BMMI患者中，79例患者经过治疗后临床症状有所好转，31例患者经过治疗后症状无明显好转，8例患者痊愈，6例患者死亡，15例患者的转归情况未具体描述（表4）。

表4 124例双侧延髓内侧梗死（BMMI）患者预后情况

讨论

BMMI是一种临床罕见且早期容易被误诊的缺血性卒中。Pongmoragot等［1］国外学者发现该病的预后差，在院病死率高达23.8%。本文总共纳入国内文献报道的139例BMMI患者，分析结果发现，临床上BMMI虽然罕见，但国内近10余年BMMI相关报道逐渐增多。

BMMI患者男性居多，男女比例约为3∶1，该结果与Pongmoragot等［1］学者的研究结果一致，可能与男性易暴露于较多的血管危险因素有关，如男性患者吸烟多于女性等［24，42］。BMMI患者的临床表现复杂多样，最常见的症状为肢体乏力，其他常见的临床症状如言语障碍、头晕、肢体麻木、饮水呛咳/吞咽困难、呼吸困难等。近年来，国内学者方嵘等［3］总结了国内外46例BMMI患者的临床和影像学特点，发现患者最常见的症状是四肢瘫，多数为迟缓性瘫痪。有研究报道24.3%的BMMI患者发生呼吸衰竭［1］，本研究发现35%的BMMI患者出现呼吸困难。患者出现呼吸困难可能与病灶累及延髓呼吸中枢、球麻痹导致误吸等有关［74-75］。大多数研究发现，出现呼吸衰竭的BMMI患者预后差，因此，临床医师需特别关注BMMI患者的呼吸功能情况，及时进行气道管理，必要时进行机械通气辅助呼吸。部分患者查体可见眼震，水平眼震多见。BMMI患者出现眼震可能与前庭系统损害相关［3，76］。随着病情进展，大部分患者查体可见病理征阳性。

由于BMMI临床表现多样且呈非特异性，疾病初期症状不典型，部分患者容易被误诊为吉兰-巴雷综合征、脑干脑炎、上升性脊髓炎、颅内感染或其他系统疾病等。本研究中，BMMI患者早期误诊率达12%，其中BMMI最易被误诊为吉兰-巴雷综合征。方嵘等［3］学者发现BMMI患者早期误诊率达13.04%。临床医师需提高警惕，加强对BMMI的认识，对于存在心脑血管危险因素，症状不典型的患者应详细询问病史，并结合临床体征和头颅影像学检查等仔细进行鉴别。

头颅MRI检查是BMMI患者的首选，典型BMMI患者DWI序列可见特征性延髓“Y”形或“心”形改变，部分患者延髓累及范围较广时在不同部位可出现不同形状，主要受累结构包括锥体束、内侧丘系、下橄榄核、疑核、孤束核等。值得注意的是，部分患者早期MRI未能显示病灶，需数日后复查才能显示延髓病灶，因此，早期头颅MR未见异常不能排除BMMI，需动态复查头颅MRI。

目前，BMMI的发病机制尚不明确。延髓内侧的血供主要由椎动脉、脊髓前动脉及其穿支提供［3，77］。延髓分上部、中部及下部。延髓上部的血供由双侧椎动脉发出的脊髓前动脉提供，延髓中部及下部的血供由双侧脊髓前动脉汇合而成的单干提供。目前研究认为，BMMI患者的血管病变主要为后循环动脉粥样硬化、血管变异或动脉夹层等。其中，血管变异如双侧脊髓前动脉起源于同一侧椎动脉的情况下［78］，单侧动脉病变即可出现双侧延髓梗死。本研究纳入的BMMI患者最常见的血管危险因素为高血压。分析结果显示71%患者存在椎基底动脉粥样硬化，11%患者存在单纯椎动脉发育不良。既往研究提示，BMMI患者最主要的血管病变为椎动脉粥样硬化（38.5%），其他血管病变包括基底动脉粥样硬化（19.2%）、动脉夹层（7.7%）、脊髓前动脉闭塞（3.8%）。高丹宇等［24］总结分析了国内33例BMMI患者，其中25例患者行MRA或CTA血管影像检查，结果提示1例患者存在双侧椎动脉重度狭窄，4例患者存在单侧椎动脉纤细或者狭窄，1例患者存在椎动脉入基底动脉入口处明显狭窄。由于本文纳入的BMMI患者的血管影像大部分是MRA，脊髓前动脉未能清晰显影，脊髓前动脉的病变情况未能进行统计分析。因此，在患者病情允许情况下建议完善脑血管DSA检查进一步明确后循环血管病变情况。

BMMI是特殊类型的急性缺血性卒中，在国内外逐渐受到关注。本文是目前纳入BMMI病例最多的研究。国内部分文献［79-101］也对BMMI患者进行了报道，因未能从中提取具体数据而未纳入本文进行分析。BMMI在个体化原则上按照急性脑梗死进行治疗。实际上，本文发现BMMI急性期患者极少接受静脉溶栓、机械取栓治疗，考虑与BMMI患者的就诊时间、起病初期症状不典型容易被误诊等有关。目前，BMMI患者接受的治疗方案主要为抗血小板聚集、调节血脂稳定斑块、改善血液循环、清除自由基、积极防治并发症、对症支持及康复训练等。因此，怀疑BMMI的患者建议及早行头颅MRI检查，争取在时间窗内进行静脉溶栓或机械取栓，提高患者从静脉溶栓或机械取栓中获益的可能性。

BMMI患者的短期预后差，尤其是合并有并发症如呼吸衰竭等，给患者及其家人造成极大的负担，BMMI患者的及时诊治和综合管理极其重要。临床医师，尤其是急诊科医生和神经科医生，应提高对BMMI的认识，掌握BMMI的临床表现、影像学特点等，及时进行头颅MRI检查，早期识别BMMI，促使患者得到及时诊治，积极处理并发症，以期改善患者预后。