薛玉强 李旺 孙丽红

1山东省泰安荣军医院药剂科，泰安 271000；2泰安市第一人民医院心内科，泰安 271000

慢性心衰（CHF）是心肌炎、心肌病等心脏病的终末阶段，常伴发房颤等血栓栓塞的高危因素［1］。免疫炎性反应参与CHF的发生及进展，其中Toll样受体（TLRs）为天然免疫受体，TLR4是其主要成员之一，主要表达在参与宿主防御功能的细胞中，TLR4介导免疫炎性反应损伤促进动脉粥样硬化，损伤心肌细胞，从而导致心血管风险增加，核因子-κB（NF-κB）是参与免疫炎性反应的重要转录因子［2］。洋地黄类药物是心血管疾病的常用药，通过正性肌力作用改善患者心功能，且对外周和静脉血管平滑肌有直接收缩作用，对于CHF伴房颤患者具有较好的治疗作用［3］。本研究基于TLR4/NF-κB信号通路观察洋地黄类药物对CHF合并房颤患者的治疗效果，现报道如下。

资料与方法

1.一般资料

回顾性分析2019年1月至2022年12月山东省泰安荣军医院80例CHF伴房颤患者临床资料，根据是否接受洋地黄类药物干预将患者分为观察组和对照组，各40例。观察组男25例、女15例，年龄（50.38±6.77）岁，病程（2.28±0.79）年，体质量指数（BMI）为（20.62±1.47）kg/m2，美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级：Ⅲ级26例、Ⅳ级14例，基础疾病：高血压25例、糖尿病17例、冠心病15例、多项5例。对照组男27例、女13例，年龄（51.48±7.09）岁，病程（2.31±0.85）年，BMI（21.13±1.50）kg/m2，NYHA心功能分级：Ⅲ级24例、Ⅳ级16例，基础疾病：高血压24例、糖尿病20例、冠心病18例、多项3例。纳入标准：（1）均符合中华医学会心血管病学分会编制《中国心衰诊断和治疗指南》中有关CHF和2016年欧洲心脏学会房颤的诊断标准［4-5］；（2）病例资料完整。排除标准：（1）NYHA心功能分级Ⅰ～Ⅱ级；（2）入院前3个月内已接受其他抗凝治疗者。两组患者年龄、性别、BMI、NYHA心功能分级、病程及基础疾病等基本资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

本研究经山东省泰安荣军医院医学伦理委员会审批通过（2019-2号）；患者及家属知情同意且签署知情同意书。

2.治疗方案

两组患者均行抗感染、补液以纠正水电解质紊乱等基础治疗，同时给予限钠、低脂、适量运动等生活方式干预。两组患者均以小剂量开始静脉滴注呋塞米（山西晋新双鹤药业有限责任公司，国药准字H14022391，规格2 ml∶20 mg）20～40 mg/d，根据液体潴留情况调整；同时给予口服卡托普利（中美上海施贵宝制药有限责任公司，国药准字H31022986，规格12.5 mg）6.25 mg/次，3次/d，每隔1～2周增加1倍，目标剂量25 mg，3次/d；同时给予低分子量肝素，在脐周2 cm皮下注射，5 000 U/d，2次/d。观察组在对照组基础上给予口服地高辛（赛诺菲制药有限公司，国药准字H33021738，规格0.25 mg），0.125 mg/次，1次/d，连续干预2周。

3.检测方法

（1）分别在治疗前1 d和治疗结束后1 d采用DC-N6PRO型彩色多普勒超声（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司）检测左心室舒张末内径（LVEDd）、左心室射血分数（LVEF）及舒张期E峰与A峰比值（E/A）；同时进行6 min步行距离（6MWT）试验，记录6MWT。（2）分别在治疗前1 d和治疗结束后1 d抽取3～5 ml肘静脉血抗凝处理，采用实时荧光定量PCR、蛋白免疫印迹法检测外周血单核细胞TLR4、NF-κB的mRNA及蛋白表达。试剂：Trizol（美国Invitrogen公司）、TLR4及NF-κB抗体（美国Abcam公司）、蛋白定量分析试剂盒（美国Pierce公司）。仪器：Mini Pprotean 3 cell型电泳仪（美国Bio Rad公司）、7300型荧光定量PCR仪（美国ABI公司）、Criterion型转膜仪（美国Bio Rad公司）、Gel Doc XR+型凝胶成像分析仪（美国Bio Rad公司），操作过程及引物序列等参考相关文献操作［6］。

4.观察指标

观察两组临床疗效，LVEDd、LVEF、E/A、6MWT、TLR4、NF-κB的mRNA及蛋白水平变化情况。临床疗效标准［7］：显效为临床症状体征消失，心功能改善2级；有效为临床症状体征改善，心功能改善1级；无效为未达到显效和有效标准。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。两组患者在出院后以电话进行随访，1～2次/周，连续随访1个月，询问是否有房颤复发症状，并参照指南［7］，入院复诊。

5.统计学方法

选用SPSS 19.0软件处理数据，计数资料以例（%）表示，行χ2或校正χ2检验，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，组内采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.两组疗效比较（表1）

表1 两组慢性心衰伴房颤患者疗效比较[例（%）]

观察组治疗总有效率为100.0%（40/40），高于对照组80.0%（32/40），差异有统计学意义（χ2=8.889，P=0.003）。观察组房颤复发4例，复发率10.0%；对照组复发5例，复发率12.5%。两组房颤复发率比较，差异无统计学意义（χ2=0.125，P=0.723）。

2.两组心功能和运动耐力比较（表2）

表2 两组慢性心衰伴房颤患者治疗前后心功能和运动耐力比较（±s）

表2 两组慢性心衰伴房颤患者治疗前后心功能和运动耐力比较（±s）

注：观察组给予小剂量洋地黄+低分子量肝素治疗，对照组给予低分子量肝素治疗；6MWT 为6 min步行距离，LVEF为左心室射血分数，LVEDd为左心室舒张末内径，E/A为舒张期E峰与A峰比值；与同组治疗前比较，aP＜0.05

组别观察组对照组t值P值例数40 40 6MWT（m）治疗前359.11±74.02 362.28±67.94 0.200 0.842治疗后434.35±52.61a 402.83±55.56a 2.605 0.011 LVEF（%）治疗前38.49±5.58 39.17±6.03 0.523 0.602治疗后48.84±7.27a 44.32±6.65a 2.901 0.005 LVEDd（mm）治疗前68.05±5.84 67.22±6.31 0.611 0.543治疗后63.29±5.71a 64.13±6.03a 0.640 0.524 E/A治疗前0.98±0.28 1.02±0.31 0.606 0.547治疗后1.42±0.32a 1.22±0.24a 3.162 0.002

两组治疗后6MWT、LVEF、E/A均高于治疗前，LVEDd低于治疗前（均P＜0.05），且观察组6MWT、LVEF、E/A均显著高于对照组（均P＜0.05）。

3.两组TLR4/NF-κB mRNA及蛋白表达比较（表3）

表3 两组慢性心衰伴房颤患者治疗前后TLR4/NF-κB mRNA及蛋白表达比较（±s）

表3 两组慢性心衰伴房颤患者治疗前后TLR4/NF-κB mRNA及蛋白表达比较（±s）

注：观察组给予小剂量洋地黄+低分子量肝素治疗，对照组给予低分子量肝素治疗；TLR4为Toll样受体4，NF-κB为核因子-κB；与同组治疗前比较，aP＜0.05

组别观察组对照组t值P值例数40 40 TLR4 mRNA治疗前2.03±0.21 2.05±0.22 0.416 0.679治疗后0.71±0.11a 1.43±0.61a 7.347＜0.001 NF-κB mRNA治疗前1.91±0.32 1.89±0.33 0.275 0.784治疗后1.22±0.28a 1.56±0.33a 4.969＜0.001 TLR4/β-actin治疗前1.79±0.19 1.82±0.22 0.652 0.516治疗后1.16±0.21a 1.46±0.19a 6.700＜0.001 NF-κB/β-actin治疗前1.71±0.19 1.73±0.21 0.447 0.656治疗后1.05±0.14a 1.43±0.20a 9.844＜0.001

治疗前，两组患者TLR4 mRNA、NF-κB mRNA、TLR4/β-actin、NF-κB/β-actin比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；治疗后，观察组TLR4 mRNA、NF-κB mRNA、TLR4/β-actin、NF-κB/β-actin均低于对照组（均P＜0.05），且治疗后各项指标均低于同组治疗前（均P＜0.05）。

4.用药安全性观察

两组用药期间均未见明显不良反应，且肝肾功能检查未见明显异常。

讨论

CHF患者存在心功能和神经体液调节障碍，引起体液潴留，并造成运动耐力降低，影响患者生活质量［7］。目前，强心、利尿及扩血管是CHF的常规治疗原则，但患者心功能仍呈进行性下降。低分子量肝素相对分子量4 000～6 500 Da，生物利用度高，且半衰期长，既往报道证实低分子量肝素具有较强的利尿和抗凝作用，因而已在CHF伴房颤患者中得到广泛应用［4，8］。本研究中患者均在常规治疗基础上行低分子量肝素干预，这对于增强疗效，减轻心衰具有积极作用。

洋地黄类药物兼有正性肌力与负向传导作用，地高辛作为国内常用洋地黄类药，其能对心肌细胞膜上的Na+-K+-ATP酶进行抑制，发挥降低K+、提升Na+水平的作用，进而促使Na+和Ca2+交换，提升Ca2+水平，有利于心肌收缩力的增加，发挥正性肌力效果，同时患者服用地高辛后还能发挥兴奋迷走神经的效果，可间接降低窦房结自律性，从而减慢心率、降低房室传导、抑制肾小管对钠的吸收，间接发挥利尿效果［9］。但洋地黄类药物在临床的应用一直存在争议，地高辛的使用将显著增加CHF合并房颤患者全因死亡风险，且在各大指南中的推荐级别也在逐渐下降［10］。本研究结果显示观察组治疗总有效率为100.0%，且心功能等指标显著改善，这提示洋地黄类药物的应用有助于巩固疗效，尤其是对于应用利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂及β受体阻滞剂后仍存在心律失常症状的患者，联合应用洋地黄类药物更具优势，说明其在临床仍具有重要价值。

TLR4是首个发现的TLR蛋白，多在单核细胞等免疫细胞中表达，属天然免疫系统中最重要的模式识别受体，与其配体结合后可通过多种信号转导通路促进炎症因子表达，从而诱发靶细胞凋亡［11］。既往众多研究均显示TLR4参与CHF的发生及发展，同时也因其诱发炎性反应、加速心房纤维化、心肌细胞肥大等原因增加房颤风险，同时，NF-κB激活使细胞间黏附分子-1转录和受损细胞间的黏附作用，从而加重炎性反应［12-13］。有动物实验显示通过抑制TLR4/NF-κB信号通路可降低炎症因子水平，从而保护缺血/再灌注损伤［14］。本研究中以TLR4/NF-κB信号通路为靶点进行研究，结果显示观察组经地高辛治疗后TLR4/NF-κB mRNA及蛋白表达明显降低，这提示地高辛可能对TLR4/NF-κB mRNA及蛋白表达产生抑制作用来发挥疗效。

综上，洋地黄类药物可能通过调控TLR4/NF-κB信号通路改善CHF伴房颤患者的心功能，提高运动耐力。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明薛玉强：设计研究方案，实施研究，采集数据，撰写文章；李旺：分析数据，统计分析；孙丽红：审阅，修改