刘玉群 林晓霞 赵井阳 杨富英

广州市第一人民医院 华南理工大学附属第二医院康复医学科，广州 510180

近年来，脑卒中是致残的主要原因，且具有较高的复发率和病死率［1］。脑卒中常常引起偏瘫，导致患者运动功能障碍，丧失生活自理能力。既往研究表明，早期合理的护理措施在脑卒中康复中起到至关重要的积极作用［2］，但如何提高康复护理对偏瘫后功能恢复的效果，仍需大量临床试验不断探索。已有研究证实，脑卒中患者偏瘫后上运动神经元病变导致神经冲动输入减少，下运动神经元受到的激活程度不断下降，进而引起神经元退行性变，最后导致功能活动受限［3］。近年来的侧支发芽和神经再支配理念，提示了康复运动训练在脑卒中偏瘫患者运动功能恢复中的重要性［4-5］。然而，康复过程中更需要患者的自觉、独立训练［6］，但大多数患者存在对床边训练认识不清、依从性不高的问题，限制了患者的康复效果。本研究基于临床经验和既往研究数据，设计了以护士为主导的新型床边运动模式，探究该模式对脑卒中偏瘫康复的可行性和创新性，现报道如下。

资料与方法

1.一般资料

本研究为随机对照试验。选取2020年4月至2021年1月广州市第一人民医院康复医学科收治的脑卒中偏瘫患者80例，按照随机数字表法分成两组，每组40例。纳入标准：脑卒中发病1年内且一侧肢体偏瘫患者；年龄40～80岁；病情稳定、意识清醒、生命体征稳定。排除标准：重度认知障碍；并发感染性疾病。在8周的训练和随访过程中均无患者失访，按意向性分析，80例患者均完成全部研究。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）（表1）。

表1 两组脑卒中偏瘫患者一般资料比较

所有受试者均被告知与试验有关的注意事项，并签署试验的知情同意书。本研究经广州市第一人民医院医学伦理委员会审批通过（批件号：K-2020-037-01）。

2.方法

（1）试验组采用护士主导的新型床边运动模式+常规康复治疗及护理宣教。新型床边运动模式以“家庭作业”布置形式让患者在病房的一个延续自我运动训练，“家庭作业”采用“训练表”形式（表2），训练表采用纸质版打印，训练完成打“√”。康复科护士把训练项目拍摄图片和视频，制定训练操作流程，由护士主导进行训练指导、全程监督和实时评价反馈。训练方案根据患者具体情况适当修改，主要包括：在护士指导监督下，上下肢关节活动训练，每次10 min；牵伸训练，包括反手伸展和压腕，每次10 min；上下肢肌力训练，每次10 min；坐位、站立、步行功能训练，每次30 min；被动关节活动训练、被动牵伸训练，肌力训练项目均由健侧肢体带动患侧肢体进行训练。功能训练按照患者功能状态能完成最高训练选择一项进行训练，如：受试者只能够站立，不能步行，则选择站立训练项目。（2）对照组采用常规康复治疗及护理宣教。

表2 脑卒中偏瘫患者新型床边运动模式训练表

3.观察指标

训练前和训练8周后，分别对两组患者采用Fugl-Meyer运动功能评估量表（FMA）、简易智力状态检查量表（MMSE）、Barthel指数量表以及美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）进行评估，所有量表均由试验人员严格根据量表要求和标准对患者进行评分。（1）FMA上肢及下肢量表：共50项，每项得分0～2分，满分100分，分为上肢部分（66分）和下肢部分（34分），得分越高表示肢体运动功能越好［7］。（2）MMSE包括定向力、记忆力、注意力、计算力和回忆能力及语言能力5个维度，满分30分，分数越高表明患者认知能力越强［8］。（3）Barthel指数主要评定受试者进食、行动、洗澡、穿衣、控制大小便、如厕、床椅转移等内容，总分100分，得分越高表明独立性越高［9］。（4）NIHSS包括意识、语言、运动功能、感觉缺失、视野缺损、眼球活动、协调运动、忽视及构音等方面，总分42分，分值越高表示患者的神经受损越严重［10］。

4.统计学方法

应用SPSS 22.0统计软件对数据资料进行统计分析，计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

训练前，两组患者的FMA上肢及下肢评分、Barthel指数评分、NIHSS评分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），仅在MMSE评分上试验组略高于对照组（P=0.043）。训练8周后，两组患者的FMA上肢及下肢评分、MMSE和NIHSS评分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。通过分析训练前后的得分差值（训练后-训练前），可见两组患者的FMA上肢及下肢评分、MMSE和Barthel指数评分均高于同组训练前（差值平均值均大于0），而训练后两组患者的NIHSS得分均有所下降。试验组训练前后的FMA上肢及下肢评分、Barthel指数评分差值均大于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；但两组的MMSE和NIHSS评分差值比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表3。

表3 两组脑卒中偏瘫患者训练前后各量表评分比较（分，±s）

表3 两组脑卒中偏瘫患者训练前后各量表评分比较（分，±s）

注：试验组采用护士主导的新型床边运动模式+常规康复治疗及护理宣教，对照组采用常规康复治疗及护理宣教；FMA为Fugl-Meyer运动功能评估量表，MMSE为简易智力状态检查量表，NIHSS为美国国立卫生研究院卒中量表

时间训练前t值P值训练8周后t值P值差值（训练后-训练前）t值P值组别试验组对照组试验组对照组试验组对照组例数40 40 40 40 40 40 FMA上肢评分37.35±24.46 36.08±25.95 0.23 0.82 41.78±24.52 36.75±25.92 0.89 0.38 4.43±1.48 0.68±0.76 14.22＜0.01 FMA下肢评分21.73±10.16 18.88±10.57 1.23 0.22 24.23±9.40 19.85±10.63 1.95 0.06 2.50±1.45 0.98±0.92 5.62＜0.01 MMSE评分27.89±2.28 26.65±2.67 2.06 0.04 27.94±2.25 26.74±2.74 1.97 0.05 0.06±0.23 0.10±0.30-0.63 0.53 Barthel指数65.63±19.39 61.88±22.95 0.84 0.41 77.25±16.91 64.88±22.66 2.77＜0.01 11.63±7.54 3.00±2.73 6.80＜0.01 NIHSS评分5.15±2.82 6.15±3.29-1.46 0.15 5.13±2.84 6.10±3.27-1.42 0.16-0.03±0.16-0.05±0.22-0.58 0.56

两组患者训练过程中均无不良事件发生。

讨论

近年来，由于医疗水平和医学技术的提高，脑卒中的病死率、致残率均有所下降［11］。但脑卒中仍因其严重的后遗症造成了巨大的医疗负担和临床压力，脑卒中患者往往要忍受长期的偏瘫，因四肢活动能力的下降引起生活质量水平的严重受损［12］。如何提高脑卒中患者的肢体活动能力，提高患者的康复效果，是亟待解决的重要问题。

大量研究证实，早期合理的床边康复训练有利于脑卒中患者的运动功能康复［13-15］。其中，力量锻炼可以改善中风后患者的运动功能、心理状态和生活质量；柔韧性运动可以缓解肌肉痉挛，改善运动功能，防止挛缩；伸展运动还可以防止关节挛缩、肌肉缩短，减少痉挛，减少关节僵硬，改善中风后患者的整体功能。总体而言，实施完整的、具有针对性的床边训练方案，对脑卒中偏瘫的康复效果至关重要［16］。

有研究指出，康复过程中更需要患者的自觉、独立训练，但大多数患者存在对床边训练认识不清、依从性不高的问题，严重影响了患者的功能恢复［17-19］。本研究基于临床实践，设计了以护士为主导的新型床边运动模式，包括训练指导［20］、全程监督［21-22］和实时评价反馈［23］，结合床边训练计划［24］，在常规治疗的基础上巩固训练效果，在提高患者依从性的同时，有效促进了患者偏瘫肢体的功能恢复，尽管对认知功能、记忆功能的提高没有明显效果，但有效改善了脑卒中偏瘫患者的生活自理能力和生活质量。本研究通过多个量表评估，验证了以护士为主导的新型床边运动模式在脑卒中患者偏瘫康复中的合理性和有效性，为指导临床康复护理提供新思路和新方向。

本研究患者的运动功能均得到明显改善，但认知功能在训练前后无明显差异，考虑到本研究需要患者具有一定的认知能力和配合能力，且训练时间仅为8周，因此入组患者训练前的认知基线水平较高，训练前后的变化差异并不显著［25］。同时，本研究采用多个量表对康复效果进行评估，存在一定的主观性［26-28］，在后续研究中拟加入脑电图［29］、肌电图［30-31］等客观评价指标，进一步探究以护士为主导的新型床边运动模式在康复护理中的应用前景。

护士主导的新型床边运动模式，能有效提高脑卒中偏瘫患者的偏瘫侧肢体活动能力和日常活动能力，效果优于无此运动模式的常规康复治疗方案，为脑卒中偏瘫患者的长期康复护理提供有效的潜在新策略。

作者贡献声明刘玉群：酝酿和设计试验，实施研究，采集数据，分析/解释数据，文章撰写，统计分析，获取研究经费，行政、技术或材料支持；林晓霞：酝酿和设计试验，实施研究，采集数据，起草文章；赵井阳：酝酿和设计试验，实施研究，采集数据，分析/解释数据，起草文章，统计分析；杨富英：酝酿和设计试验，对文章的知识性内容作批评性审阅