刘荣娇 郑玲玲

中山大学中山眼科中心 眼科学国家重点实验室 广东省眼科视觉科学重点实验室，广州 510060

玻璃体切除联合硅油植入术是眼外伤患者的常见手术方式之一，但存在硅油乳化、继发性青光眼等并发症［1］，常给患者带来较大的心理创伤和经济压力。而折叠式人工玻璃体球囊（foldable capsular vitreous body，FCVB）是一种由中山大学中山眼科中心研发的新型玻璃体替代物，在被植入玻璃体腔后，经引流阀注入适量硅油，隔绝了硅油与组织，具有较好的生物相容性、力学及光学特性，实现了精确模拟人眼玻璃体结构的目的，成为严重眼外伤、硅油依赖眼、眼球萎缩患者保持眼球形态甚至眼球摘除患者的新选择［2-3］。但由于FCVB植入切口相对较大，植入过程中可能会出现微血管破裂、术后眼内出血等情况［4］。因此，围手术期评估及术后并发症的预防和护理至关重要，这也对临床护理工作提出了新要求。FCVB于2017年上市，中山大学中山眼科中心在全国率先开展FCVB植入术，科室护理人员也在实践中不断探索科学、有效的围手术期护理方案，以期为国内同行提供相关经验。回顾2017年7月至2018年11月收治的46例行折叠式人工玻璃体植入术患者围手术期护理要点并总结经验，现报道如下。

临床资料

回顾性分析2017年7月至2018年11月收治于中山大学中山眼科中心行FCVB植入术的46例患者（46眼）围手术期临床治疗及护理资料。（1）纳入标准：①严重眼球破裂伤伴睫状体视网膜及脉络膜损伤；②玻璃体切除术后硅油依赖无法取出；③凝血功能正常；④血压、血糖控制良好。（2）排除标准：①硅胶过敏或瘢痕体质；②合并其他严重全身性疾病；③存在眼部感染。患者年龄19～63（38.54±11.42）岁，患者住院时长3～13（5.89±1.88）d，其余情况见表1。术后发生前房积血或房水血性浑浊22例（47.83%），发生高眼压8例（17.39%），均在早期发现并给予积极治疗后好转，顺利出院。术后1周和1个月随访，所有患者恢复良好。

表1 46例（46眼）行折叠式人工玻璃体球囊植入术患者的一般资料

手术方式

术眼角膜缘后3.5～4.0 mm处为FCVB植入点。视网膜松解复位后扩大巩膜切口，将FCVB折叠装入充分润滑的推注器内，缓慢植入玻璃体腔，并调整球囊位置。根据FCVB型号及患者眼部状况，再用注射器经引流阀注入适量硅油，使眼压维持在15～20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右［5］。前房填充适量黏弹剂，术后运用导光纤维观察眼内情况并做出相应处理，将FCVB引流管固定在巩膜上并进行切口缝合，结膜下注射妥布霉素及地塞米松注射液后包扎术眼。

护理

1.制定术前评估策略，聚焦眼部情况

与常规玻璃体切割手术相比，FCVB植入术前应对患者进行更详细、严格、个体化的眼部及全身评估，以降低并发症或不良事件发生的风险［6］。患者在满足临床诊断后，应根据全身及眼部检查结果，以评估其是否属于FCVB植入术的适应人群：年龄18～65岁，术眼视力＜0.05，术眼眼轴长度16～28 mm［7］，在此基础上，完善术前全身及眼部评估。全身及眼部评估应关注患者是否存在全身性的绝对或相对禁忌证，主要包括：⑴存在局部或全身感染灶，如头面部重度痤疮、白细胞升高等；⑵出血性疾病或倾向，如血液系统疾病、血小板或凝血功能异常等；⑶糖尿病患者血糖控制不良，如空腹血糖高于8 mmol/L；⑷硅胶过敏或瘢痕体质；⑸合并重要脏器严重疾病，如心、肝、肾、肺功能障碍；⑹处于妊娠或哺乳期；⑺既往葡萄膜炎、眼内炎病史［8］；⑻术眼晶体透明，对侧眼有内眼手术史，对侧眼矫正视力≤0.4的患者［8］。由于FCVB为择期手术，建议患者在术前将全身及局部情况控制良好后再开展手术，以保证手术安全性及有效性。本组46例患者均为择期手术，术前全身及局部检查评估排除了以上绝对或相对禁忌证。

2.术中医护密切配合，保障术程顺利

在术前再次了解患者的基本情况，告知术中注意事项，并在术中密切观察患者生命体征及全身状况，及时询问感受，对其进行安抚及鼓励［9］。同时，关注手术进程，并完善手术护理记录。在玻璃体切割术常规配合的基础上，还应做好手术特殊环节的医护配合：⑴在常规备物基础上，配备FCVB特殊用物，如人工玻璃体植入镊、虹膜回复器、合适型号的FCVB及相应型号推注器、粘度大于5 000 mPa·s的医用硅油、19G硅油注射针头等，并根据术中需要及时补充用物；⑵提醒术者接触FCVB前使用灭菌注射用水反复冲洗手套，避免手套表面粉尘入眼；⑶术者通过引流阀注射无菌空气打开FCVB球囊，球囊黏连时提供100 ℃以下无菌注射用水浸泡协助分离黏连；⑷植入前与术者核查FCVB水中密闭性，避免注入硅油后发生泄露；⑸术中提醒术者避免使用尖锐器械接触FCVB，防止刺穿球囊或引流管；⑹术中监督手术人员严格遵守无菌原则，避免医源性感染的发生；⑺术毕协助包扎患眼，制动眼球，减少出血。手术结束后，按照手术室相关规章及流程处理常规设备及器械。FCVB推注器则应及时将推注杆分离并进行预处理，防止黏弹剂干燥后残留，避免因无法清洗干净而影响正常使用并增加医源性感染［10］。

3.术后护理

3.1.采取正确体位，做好术眼保护 FCVB能够360°支撑视网膜，不需依靠硅油顶压，术后患者可采取自由体位，但仍应避免眼部受压［11］。对于无虹膜或伴脉络膜脱离患者，为更好发挥FCVB视网膜支撑作用，则应根据患者眼部情况采取面向下或其他特殊体位。由于长时间限制性体位，患者可产生颈部不适、腰背部肌肉酸痛、胸闷、尺神经麻痹等症状，应做好特殊体位护理及健康指导：可为患者提供俯卧位枕、俯卧位头部支撑架、头胸枕等辅助工具，热敷按摩改善局部血液循环，减缓肌肉酸痛不适感，以提高患者依从性，减少面向下等特殊体位造成的不适，保证治疗效果［12］。此外，由于FCVB引流阀固定于患者穹隆结膜下，应指导患者避免剧烈运动或头部剧烈震荡、避免用力眨眼或揉眼，防止移位。患者术后当日包眼，外加眼罩保护，术后第1天根据眼部状况开始局部使用抗生素、非甾体类抗炎药、激素、睫状肌麻痹等滴眼液，指导患者严格落实手卫生，使用滴眼剂或眼膏前用流动水清洗双手，预防术后感染；使用时动作应轻巧，勿牵拉上眼睑，勿压迫眼球。

3.2.监测术后出血情况，及时处理 部分行FCVB植入术患者术后可出现不同程度的出血，与切口相对较大、术中微血管破裂、睫状体撕脱、脉络膜脱离、眼球运动时球囊移位等因素有关。术后应密切监测患者眼前段及眼底情况，发现出血及时处理。指导患者避免剧烈运动，尤其是减少头部及眼球运动［13］。发生脉络膜脱离时，指导患者采取相应俯卧位或侧卧位，更好地发挥FCVB顶压作用，同时加压包扎。其他因素造成出血较多时，指导患者采取半坐卧位休息，促进积血吸收［14］。本组22例患者术后出现不同程度的前房积血或血性浑浊，予止血药物、眼球制动、半坐体位等治疗护理后病情好转，其中1例经巩膜伤口探查发现右侧脉络膜脱离，指导患者借助软枕采取左侧卧位，加压包扎患眼，并予止血药物治疗后出血停止。

3.3.监测患者眼压，做好疼痛管理 FCVB植入术后可出现眼压波动［15］。术后高眼压与眼内出血、注入硅油量过多及患者的炎性反应等因素相关，可表现为眼痛、头痛、恶心、呕吐等症状，长期的高眼压在增加患者痛苦的同时，还可导致视网膜中央动脉阻塞、视乳头缺血，对视功能造成不可逆的损害。因此，术后高眼压的早期发现和及时处理，对提高手术治疗效果、减轻患者痛苦尤为重要。患者在院期间应密切关注其术眼疼痛情况，采用疼痛数字评分法做好疼痛评估；向患者解释术后疼痛的可能原因，及时安慰，给予关怀；每日监测眼压波动情况，根据患者眼压升高原因及程度，及时采取止血、抗炎、局部及全身降压等针对性治疗及护理［16］。若患者采用以上治疗眼压仍控制不佳时，可通过FCVB引流阀调节硅油量，实现眼压动态调控。本组患者术后眼压为5～37（12.47±8.29）mmHg，其中8例患者出现术后眼压升高（23.8～37.0 mmHg），通过上述措施，本组高眼压患者症状均在出院前得到控制。

眼压偏低也是FCVB植入术后常见体征。研究指出，眼压低于5 mmHg时，可造成眼球结构和功能改变，称为低眼压［17］。这与硅油量注入不足、患者睫状体功能衰竭、眼内积血吸收后空腔增大引起相对性顶压不足、仰卧位时房水从视网膜裂孔渗出等因素有关［4，18］。对于术后眼压偏低，对因治疗及护理尤为重要。当房水从视网膜裂孔渗出导致低眼压，应指导患者采取面向下俯卧位，后期可采取侧卧位，避免仰卧位，以更好发挥FCVB顶压作用。本组患者术前眼压4～37（8.99±5.65）mmHg，6例患者指测眼压为T-1至T-2。术后27例眼压偏低（5～9 mmHg），未出现低眼压。

4.构建心理支持方案，给予个体化关怀

拟行FCVB植入术患者大多经历了多次手术治疗，病情复杂严重，手术目的主要是保留眼球。因此，就诊的患者在面对新手术方式带来的希望及风险时，存在一定程度的焦虑、恐惧、担心甚至抑郁等不良情绪。科学有效的心理护理是保障患者手术顺利的重要环节。无论是全身麻醉还是非全身麻醉，心理护理均有助于稳定患者血流动力学指标，提高生活质量［19］。心理支持方案具体包括：⑴组建医护一体化责任制小组，责任护士从患者入院、术前评估到术后护理均与主管医生相互合作，一对一与患者沟通病情，共同耐心解答患者疑问，详细讲解手术风险及应对措施，帮助患者做好心理准备［20］；⑵利用多种工具提高患者疾病认知，借助图片、视频、模型等形式帮助患者了解FCVB手术目的、手术方式、手术过程及配合方法，增加患者对手术的信心；⑶做好同伴及家属支持，根据患者心理状态，邀请成功手术的病友进行针对性的参与式同伴支持，分享手术经历及术后康复经验，同时鼓励家属陪护，帮助患者有效减轻自我感受负担，提高心理适应水平，保证手术的顺利开展［21］。经有效的心理支持疏导后，46例患者均未出现因心理障碍而延迟或暂停手术。

5.开展延续性护理，提高患者疾病管理能力

FCVB植入术作为挽救眼球的新创举，更应为患者及家属提供个性化的健康指导及延续性护理服务计划，以便及时发现并处理长期并发症，提高患者满意度［22］。医护一体化小组采用面对面交流、宣传册、视频、微信平台等线上线下相结合的方式，对患者生活、饮食、用药、复诊等进行全面及针对性指导，提高患者疾病自我管理能力。⑴根据患者实际病情安排好术后第1天、1周后、1个月后、3个月后的复诊，写明具体复诊时间以及挂号时间，提高患者复诊的准时率；⑵借助微信平台，定期发布多种形式的健康宣教资料，如术眼卫生护理视频及术后可能出现角膜病变、继发性青光眼、硅油泄露、硅油乳化、眼内感染、交感性眼炎等并发症的观察和处理；⑶开通互联网+线上问诊平台，保持护患沟通，及时了解病情变化，做出专业指导；⑷开展线上快递取药便捷措施，解决异地患者来回奔波买药的问题，保证其术后远期疗效；⑸主动追踪与随访，在患者出院后第6天进行电话或信息回访，关注患者术眼疼痛、出血及并发症情况，使患者术后延续性护理得到了切实有效的保证［23］。

小 结

FCVB植入术旨在挽救患者眼球，避免反复多次手术，具有一定的安全性［24］和卫生经济学价值［25］。本中心开展的46例FCVB植入术收效满意，作为开创性手术，患者围手术期护理重点及难点也发生了改变。术前应重点评估患者全身及眼部状况，降低并发症及不良事件风险；术中在常规配合基础上，对FCVB植入术核心环节应做好核对、提醒及监督；术后应重点做好患眼保护及出血、高眼压、低眼压等并发症的观察和护理。同时，应给予心理支持，为手术顺利开展创造条件，并通过延续性护理对术后长期疗效及护理问题给予更多关注。

作者贡献声明刘荣娇：实施研究，采集数据，分析/解释数据，起草文章；郑玲玲：酝酿和设计试验，对文章的知识性内容作批评性审阅