于先凯 赵子豪 赵加庆 李岳飞 耿晓鹏

滨州医学院附属医院脊柱外科，滨州 256613

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是导致腰腿痛常见原因之一，其治疗以功能锻炼等保守治疗为主，经保守治疗无效后，需进一步手术干预［1］。依据腰椎间盘突出程度及影像特点，可分为膨出型、突出型、脱出型、游离型，其中脱出型和游离型需手术治疗［2］。经皮脊柱内镜与单侧双通道内镜是治疗LDH常用的微创方式，且有着良好的临床疗效［3-4］。双节段LDH虽并不在少数，但双节段中一段为脱出型、一段为游离型却比较少见，尤其是非相邻节段。单孔分体内镜（one-hole split endoscope，OSE）是近年来脊柱外科会议中提出的新型内镜技术，是集经皮脊柱内镜与单侧双通道内镜的优点于一体的改进术式［5］。滨州医学院附属医院采用OSE治疗1例L3/4脱出、L5/S1游离型LDH，临床效果满意，现报道如下。

临床资料

患者男，41岁，因腰疼3个月，加重伴右下肢疼痛麻木1个月，于2022-06-24收入滨州医学院附属医院脊柱外科。患者3个月前工作时无明显诱因突感腰疼，自服止痛药治疗，效果欠佳；近1月前自感腰疼加重，伴右下肢疼痛麻木，疼痛向右侧臀部、大腿后侧、小腿后侧、足底放射，呈持续性锐痛，休息后可缓解，活动后加重。查体：约L3/4、L5/S1棘突间叩击痛，右小腿后侧及右足底皮肤针刺觉减退，右足跖屈肌力Ⅳ级，右侧膝反射、踝反射减弱。直腿抬高试验：右侧30°阳性，左侧70°阴性。双侧股神经牵拉试验阴性，“马鞍区”皮肤针刺觉正常，双侧“4”字试验阴性。腰椎CT：L3/4、L5/S1椎间盘突出，相应水平椎间孔变窄（图1A～C）。腰椎MRI：L3/4、L5/S1椎间盘突出，髓核压迫硬膜囊，相应水平椎间孔变窄（图1D～F）。诊断为：腰椎间盘突出症（L3/4右侧脱出型、L5/S1右侧游离型）。患者术前视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）评分7分，术前Oswestry功能障碍指数（Oswestry Disability Index，ODI）64.44%。患者诊断明确，保守治疗无效，向患者及家属告知并解释经皮内镜技术、单侧双通道技术及OSE技术的优缺点，经患者及家属同意后行OSE手术治疗。

图1 非相邻双节段腰椎间盘突出症患者术前影像表现。术前CT矢状位：A为L3/4、L5/S1椎间盘突出，B为L3/4右侧突出，C为L5/S1右侧椎间盘突出；术前MRI：D为L3/4椎间盘髓核脱出、L5/S1椎间盘髓核游离，E为L3/4髓核向右侧脱出，F为L5/S1髓核向右侧游离

采用气管内插管全麻静吸复合麻醉，麻醉成功后，患者取俯卧位，腹部悬空。常规术区皮肤消毒、铺巾。利用注射器针头透视定位L5/S1椎间隙。入路侧棘突右侧旁开1 cm，于责任椎间隙水平1.0 cm处做约1.5 cm大小纵切口，切至深筋膜，逐级套管扩张。置入内镜和镜下等离子电极，处理椎板间软组织，清晰显露L5椎板下缘、S1椎板上缘及同侧关节突关节，用动力磨钻（直径4 mm，梓锐QMTA40J-YC）磨除棘突根部及上下椎板部分骨质，使骨窗尽量靠近中线，减少对关节突关节的磨除。开窗后探及L5/S1椎间盘髓核组织脱出，并向后下方游离，明显压迫右侧S1神经根。遂切除L5/S1椎间盘脱出髓核组织及部分盘内髓核组织，并去除增生骨质及肥厚韧带，扩大神经根通道，松解粘连，使神经根及硬膜囊彻底减压。再利用注射器针头透视定位L3/4椎间隙。右侧棘突旁开1 cm，L3/4间隙水平处纵行1.5 cm切口，建立通道后开窗，探及L3/4椎间盘髓核组织脱出，并向后下方游离，明显压迫右侧L4神经根。切除L3/4椎间盘脱出髓核组织及部分盘内髓核组织，使神经根及硬膜囊彻底减压，探查见神经根明显松解。镜下彻底止血，清点器械敷料无误，依次关闭切口。

患者术后感右下肢麻痛明显好转，术后6 h感头晕，无恶心，给予保守治疗后好转，术后未出现脑脊液漏、神经根损伤、感染及椎旁血肿等严重并发症。术后3 d VAS评分4分。术后1个月VAS评分1分，ODI 15.56%，术后1个月复查CT及MRI（图2）。术后3个月VAS评分0分，ODI 11.11%。

图2 同一非相邻双节段腰椎间盘突出症患者单孔分体内镜术后1个月影像表现。术后CT矢状位：A为L3/4、L5/S1椎间盘突出明显消失，B为L3/4右侧开窗位置，C为L5/S1右侧开窗位置；术后MRI：D为L3/4、L5/S1进入椎管内的髓核均已消失，E为L3/4髓核消失，F为L5/S1髓核消失

讨论

LDH是因各种原因导致的腰椎间盘形态发生改变，突出的腰椎间盘组织刺激或压迫神经根、马尾神经所致的腰腿疼痛、下肢麻木无力、大小便障碍等临床综合征［6］。LDH中双节段腰椎间盘突出较为少见，而非相邻双节段腰椎间盘突出更为少见。依据腰椎间盘突出程度及影像特点，可分为膨出型、突出型、脱出型、游离型，该患者L3/4右侧脱出型、L5/S1右侧游离型，脱出型是指腰椎间盘纤维环破裂，髓核组织脱出，但髓核根部仍在椎间隙内；游离型是指大块髓核脱离原间盘，完全突入椎管。Lee等［7］根据椎间盘脱出的方向和距离分为4个区域，椎间盘向上脱出至1区或向下脱出至4区时为重度脱垂。

本例患者为家电维修工作者，因长时间弯腰工作给腰椎间盘带来的压力，导致腰椎间盘的水分逐渐减少，弹性减小，造成椎间隙变窄，周围韧带软组织松弛，进而加重椎间盘退变，最后形成突出［8］。该患者L5/S1椎间盘已脱出至4区，达到重度脱垂；而L3/4椎间盘也已脱出至3区。此类非相邻双节段LDH患者好发于工作强度高、体力活动重的人群，经保守治疗6～12周无效时，频繁或剧烈的腰腿疼痛会严重影响他们的工作与生活，此时往往需要手术治疗。徐峰等［9］认为多节段腰椎间盘突出患者术前确认责任间隙极为重要，手术的目的在于解决患者病痛，而不能行预防性手术治疗。该患者术前完善腰椎正侧位、过伸过曲位、腰椎CT及MRI，确认责任间隙及侧别，以避免多节段腰椎间盘突出症状体征与影像学不符的可能，而本例患者双节段突出均为右侧，且症状侧为右侧，故未行椎间盘造影，并且该患者术中切除脱出的髓核后，未对椎间盘造成过多破坏，以保证腰椎稳定性。

随着微创脊柱内镜的发展，相对于传统开放手术，其因创伤小、术后恢复快、住院时间短等优点深得手术医师与患者满意，其中又以经皮脊柱内镜与单侧双通道内镜临床应用最为常见［10］。对于双节段病变，经皮脊柱内镜虽然皮肤切口小，但此为局麻下经椎间孔入路术式，需多次透视穿刺才能准确定位椎间孔，如果双节段病变非同侧症状，还需变换患者体位，增加手术繁琐度，且部分患者因疼痛而降低手术配合度，增加患者痛苦及神经损伤概率。单侧双通道内镜为全麻下后方入路，虽然无须变换体位，也大大降低了患者手术痛苦，更可达到单侧入路双侧减压的效果，但对于非相邻双节段病变时，需要4个切口建立2个“V”形通道，会使软组织分节，对软组织破坏较大［11］。考虑到2种术式的缺点，国内学者将2种术式的优点结合起来，创立了一种新型脊柱内镜术式，即OSE。OSE保留了经皮脊柱内镜的小切口，舍弃了经皮脊柱内镜的同轴通道，增加了操作便利性及器械使用灵活性。OSE舍弃了单侧双通道内镜的“V”形通道，将2个切口变为1个切口，对软组织连续性破坏较小，因OSE仍为全麻下后方入路，故保留了单侧入路双侧减压的特性［5］。对于非相邻双节段病变，OSE仅需2个小切口，还可达到患者倾向的术后美观效果。

综上所述，OSE治疗本例非相邻双节段LDH患者能够有效摘除脱出椎间盘，解决患者痛苦。OSE本质是开放式小切口脊柱内镜，是集经皮脊柱内镜与单侧双通道内镜的优点于一体的改进术式，其技术特点与单侧双通道内镜并无明显区别。当然，仅1例患者无法证实其疗效，仍需大量循证支持才能科学地解释OSE治疗非相邻双节段LDH的可行性、安全性及有效性。

利益冲突所有作者声明无利益冲突。

作者贡献声明于先凯：酝酿和设计试验，实施研究，采集数据，分析/解释数据，起草文章；赵子豪：酝酿和设计试验，采集数据，对文章的知识性内容作批评性审阅，获取研究经费，指导，支持性贡献；赵加庆：酝酿和设计试验，采集数据，对文章的知识性内容作批评性审阅，指导；李岳飞：采集数据，对文章的知识性内容作批评性审阅，行政、技术或材料支持，指导；耿晓鹏：酝酿和设计试验，分析/解释数据，文章撰写，工作支持