谢丽 赵昌乾 王媛媛 刘海娟

1聊城市第三人民医院超声科，聊城 252000；2聊城市人民医院西区超声科，聊城 252000

甲状腺结节是一种常见的内分泌系统疾病。相关研究表明，甲状腺肿瘤在人群中的发病率为19%～68%［1-2］。根据相关流行病学调查显示：年龄、放射线接触史、性别、代谢状态、碘摄入和家族史等因素都是发生甲状腺结节的影响因素［3］。近年来，甲状腺结节的患病率呈现逐年递增的趋势，甲状腺结节中恶性结节的占比为5%～15%，即平均每10例甲状腺结节患者中会有1例甲状腺恶性结节患者［4-5］。虽然和其他恶性肿瘤相比，甲状腺恶性结节相对比较温和，但仍给很多甲状腺结节患者带来较大的心理压力，且严重威胁人们的健康安全。目前，由于甲状腺良性结节及恶性结节在后续处理和治疗方面的差异性，甲状腺结节患者的预后也会存在较大差异，早期诊断以及准确鉴别甲状腺结节的性质是改善患者预后状态、提高患者生命安全及生存质量的重要手段。4A类结节是可疑恶性结节，在临床诊断中需对患者进行超声引导下细针穿刺细胞学检查以对其定性，但其中仍有10%～30%的甲状腺结节无法明确判断性质，采用超声引导下细针穿刺活检技术诊断甲状腺结节的性质仍旧具有一定的局限性［6-7］。因此，积极寻找更为准确有效的诊断方式对诊断4A类甲状腺结节非常重要。近年来，采用细针穿刺活检能够从细胞学角度显著提高甲状腺结节患者术前良恶性判断的准确率，但尚存在一定缺陷［8-9］。而采用超声引导下甲状腺细针穿刺细胞涂片对甲状腺结节患者进行检测，或可提高4A类甲状腺结节的诊断准确率，进而对症治疗以提高甲状腺结节患者的临床治疗效果。本研究基于前人研究结果加之自身临床经验，分析超声引导下甲状腺细针穿刺细胞涂片在4A类甲状腺结节临床诊断中的应用价值，旨在为提高4A类甲状腺结节诊断准确率提供临床证据，现报道如下。

资料和方法

1.研究对象

本研究纳入2021年1月至2023年1月拟于聊城市第三人民医院接受手术治疗并且超声提示4A类甲状腺结节患者80例，共114个4A类结节。其中男35例，女45例；年龄19～75（42.54±10.54）岁；结节长径0.8～3.2（1.15±0.15）cm；结节部位：右叶46个，左叶41个，峡部27个。

（1）纳入标准：符合甲状腺结节诊断标准［10］；均为4A类甲状腺结节；对本研究所用诊断方法无禁忌证；均于术后进行病理检查；年龄＞18岁；临床资料完整；研究对象或其亲属知情同意并签署知情同意书。（2）排除标准：临床资料不全者；有抗甲状腺相关药物使用史（入组前3个月）者；合并风湿性疾病或其他免疫系统疾病者；重要脏器功能障碍者；合并血液系统疾病者；认知功能障碍或合并精神疾病者。

本研究经医院伦理委员会审批通过，批准文号：2020-003-01。

2.研究方法

患者均于术前采用同一超声诊断仪（生产厂家：山东欧莱博医疗器械有限公司；型号：DW-PF580）进行超声引导下细针穿刺活检，采用LA523探头，频率设置为4～13 MHz，充分暴露患者颈部皮肤后，将患者颈部垫高并后仰30°，使甲状腺充分暴露后采用超声检查定位结节，选择适当的穿刺路径后，并使用2%的利多卡因（生产厂家：山西晋新双鹤药业有限责任公司；规格：5 ml/0.1 g；批准文号：国药准字H11022295）对穿刺区域进行局部麻醉，之后采用23G针进行穿刺抽吸，并重复操作2～3次后涂片，后送检进行涂片镜细胞学检查。

判断标准［11］：采用Bethesda报告系统对检查结果进行分类。Ⅰ：取材不满意或无法诊断（判定恶性风险为1%～4%）；Ⅱ：良性病变（判定恶性风险为0～3%）；Ⅲ：意义不明的滤泡性病变或意义不明的细胞非典型性病变（AUS/FLUS）（判定恶性风险为5%～15%）；Ⅳ：滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤（FN/SFN）（判定恶性风险为15%～30%）；Ⅴ：可疑恶性肿瘤（判定恶性风险为60%～75%）；Ⅵ：恶性肿瘤（判定恶性风险为97%～99%）。本研究将Bethesda报告系统结果为Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ判定为阳性（恶性结节），其他判定为阴性（良性结节）。

观察患者术后病理诊断结果，参照《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》［10］中的相关标准，将术后病理诊断结果作为检验4A类甲状腺恶性结节或良性结节的“金标准”。

3.观察指标

（1）统计“金标准”结果；（2）分析超声引导下甲状腺细针穿刺细胞涂片对4A类甲状腺恶性结节的诊断价值。

4.统计学处理

本研究的相关数据均用SPSS 26.0版本的统计学软件处理，计量资料符合正态分布采用（±s）描述，计数资料采用“%”描述；采用Kappa一致性检验分析超声引导下甲状腺细针穿刺细胞涂片与“金标准”结果的一致性，Kappa值在0～1之间，若Kappa值≥0.75表明两者的一致性较好，若0.4≤Kappa值＜0.75表明两者的一致性一般，若Kappa值＜0.4表明两者的一致性较差；以P＜0.05为差异有统计学意义，并计算超声引导下甲状腺细针穿刺细胞涂片对4A类甲状腺结节的诊断效能的灵敏度和特异度。

结果

1.超声引导下甲状腺细针穿刺细胞涂片与术后病理结果对比

经术后病理证实结果，患者的所有结节中，良性结节36个，占比为31.58%（36/114），主要包括：桥本甲状腺炎1个，腺瘤样增生2个，皱缩结节6个，亚急性甲状腺炎9个，结节性甲状腺肿18个。患者的所有结节中，恶性结节78个，占比为68.42%（78/114），主要包括：乳头状癌73个，髓样癌5个。

2.超声引导下甲状腺细针穿刺细胞涂片对4A类甲状腺恶性结节的诊断价值

经Kappa一致性检验发现，超声引导下甲状腺细针穿刺细胞涂片对4A类甲状腺恶性结节的检出情况与“金标准”结果一致性良好（Kappa值=0.802，P＜0.05），见表1。

表1 超声引导下甲状腺细针穿刺细胞涂片对80例4A类甲状腺结节患者（114个结节）的诊断价值（个）

超声引导下甲状腺细针穿刺细胞涂片诊断4A类甲状腺恶性结节的灵敏度为80.77%，特异度为75.00%，见图1。

图1 超声引导下甲状腺细针穿刺细胞涂片对80例4A类甲状腺结节患者（114个结节）良恶性诊断价值的受试者工作特征曲线

讨论

甲状腺癌是一种临床较为常见的内分泌系统疾病，在全身恶性肿瘤中的占比为1.3%左右，且女性的发病率高于男性［12-14］。近年来，甲状腺癌的发病率有逐年增高的趋势，但随着医疗水平及检查技术的提高，甲状腺结节在早期发现的概率也越来越高，关于甲状腺结节的良恶性鉴别诊断研究也越来越多，因此，对于鉴别诊断结果的准确性也成为甲状腺结节诊断及治疗的关键点［15-17］。在临床应用方面可方便对甲状腺结节的超声诊断结果进行统一规范［18-20］。但4A类结节的恶性风险具有一定的不确定性，若全部手术可能会给部分甲状腺良性结节患者带来一定的手术创伤和经济负担，但若不进行手术，又可能会延误治疗，进而提高甲状腺癌诊疗的风险［11，21］。因此，4A类甲状腺结节是目前困扰临床医师的一个重要难题，对于4A类甲状腺结节的精准诊断对患者自身的身体健康以及医师的临床工作均有重大意义。

本研究结果显示，经Kappa一致性检验发现，超声引导下甲状腺细针穿刺细胞涂片对4A类甲状腺恶性结节的检出情况与“金标准”结果一致性良好，表明超声引导下甲状腺细针穿刺细胞涂片对4A类甲状腺恶性结节的检出率较高。超声引导下细针穿刺活检技术是目前临床常用的鉴别甲状腺结节性质的主要手段，该方式具有安全、微创、经济等优势，但由于该方式在实际检查过程中会受到检查医师的主观影响会出现误诊和漏诊的情况，因此，采用超声引导下细针穿刺活检技术对甲状腺结节的良恶性诊断结果会产生一定的影响［22-23］。超声引导下细针穿刺活检技术可以借助超声检查观察甲状腺结节病灶的核心位置，进而明确病灶的大小，且在取样的过程中还能够通过对针尖位置的实时观察以保障临床取样的准确性［24-25］。目前，对临床发现的所有甲状腺结节进行超声引导下甲状腺细针穿刺细胞涂片并不合理，这样不仅会增加甲状腺结节患者的经济负担，还可能造成较大的医疗资源浪费，因此，需要以患者的最大获益为前提条件，合理利用医疗资源，根据患者的实际病情安排最为合适的临床处理方案［26-27］。

有相关研究显示，超声引导下甲状腺细针穿刺细胞涂片诊断是术前评估4A类甲状腺结节性质灵敏度和特异度最高的方法［28-30］，随着科学技术的发展，超声引导下甲状腺细针穿刺细胞涂片更加能够精确定位以提高穿刺的准确性，但由于细针穿刺细胞标本相对不足、生物细胞学本身的局限性、操作医师的临床经验、涂片技术及细胞学病理医师的诊断经验等因素的影响，采用超声引导下甲状腺细针穿刺细胞涂片诊断4A类甲状腺结节可能会存在假阳性和假阴性结果，存在一定的误诊或漏诊概率。

综上所述，4A类甲状腺结节中的恶性结节占比较高，采用超声引导下甲状腺细针穿刺细胞涂片对4A类甲状腺恶性结节具有较高的诊断价值，适合临床推广应用。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明谢丽：酝酿和设计试验，实施研究，采集数据，分析/解释数据，起草文章，对文章的知识性内容作批评性审阅，统计分析，获取研究经费，行政、技术或材料支持，指导，支持性贡献；赵昌乾：采集数据，对文章的知识性内容作批评性审阅，行政、技术或材料支持；王媛媛：采集数据，对文章的知识性内容作批评性审阅，行政、技术或材料支持；刘海娟：采集数据，对文章的知识性内容作批评性审阅，行政、技术或材料支持