李贤浩 吕文强 曾贵青 韦武芝

揭阳市人民医院胸心外科，揭阳 522000

肺恶性肿瘤是在全球位居发病率第2、在我国位居发病率第1的癌症，其发病率和病死率呈上升趋势，其中非小细胞肺癌约占肺癌整体发病率的80%［1-2］。外科手术是非小细胞肺癌的首选治疗方式，而是否采取外科手术进行治疗的关键是对肺门及纵隔相关区域内淋巴结是否出现转移作出正确诊断及准确分期［1，3］。正电子发射计算机断层显像（PET-CT）作为一种重要的非侵入性影像诊断技术，应用于非小细胞肺癌的术前分期中突显优势［3-5］。本研究回顾性分析揭阳市人民医院在2020年1月至12月收治并确诊为非小细胞肺癌的60例患者的临床资料，包括PET-CT及增强CT等影像学资料，以术后病理诊断为金标准，探讨PET-CT对非小细胞肺癌术前区域淋巴结转移评估的诊断效能，现将研究成果报道如下。

资料和方法

1.研究对象

收集2020年1月至12月经X光片或胸部CT检查发现肺占位性病变，并收治于揭阳市人民医院胸心外科的患者60例为研究对象，其中男性24例，女性36例，年龄（58.98±7.97）岁。纳入标准：患者于术前2周内行18氟脱氧葡萄糖（18F-FDG）PET-CT检查及胸部增强CT扫描，术前未经放疗、化疗等经辅助性治疗，排除手术禁忌证后行肺叶切除/亚肺叶切除+系统性淋巴结清扫/淋巴结采样术，术后病理证实为非小细胞肺癌，所有患者均知情同意，且有完善的PET-CT及CT影像学、临床、病理资料。排除标准：（1）患者既往有肺结核、胸腔手术等病史；（2）经检查诊断为肺转移瘤；（3）淋巴系统肿瘤的患者。

本研究经揭阳市人民医院伦理委员会审批同意（批件号2021072）。

2.检查方法

在术前2周内完成PET-CT检查，采用飞利浦Ingenuity TF PET-CT扫描仪进行检查。检查前3 d，嘱患者注意休息，避免剧烈运动，注意保暖。检查前禁食4～6 h，并监测空腹血糖＜10 mmol/L。患者注射18F-FDG显像剂后，安静休息约60 min，使显像剂扩散分布均匀。嘱患者排尿后，进行全身PET-CT断层显像，检查范围从颅顶至股骨上1/3处。扫描完成后通过计算机经数据衰减校正，进行有序的图像重建和图像融合。同时完善胸部增强CT扫描。

3.图像分析及结果

参照美国胸科协会（American Thoracic Society，ATS）制订的纵隔淋巴结分区标准和国际抗癌联盟第8版肺癌TNM分期，PET-CT图像以最大标准摄取值（SUVmax）为标准，测出淋巴结SUVmax ≥2.5且符合淋巴引流方向者确定为阳性转移性淋巴结，SUVmax ＜2.5考虑为正常淋巴结［5-6］。由2名有丰富经验的核医学医生对PET-CT图像进行诊断，另外2名经验丰富的影像科医师对CT图像进行诊断，详细记录纵隔淋巴结转移情况，并进行术前N分期。判读结果不一致时结合病史、病变部位等临床治疗，共同商讨得出一致结论。

4.术中淋巴结清扫范围

手术过程中清扫根据术前18FDG PET-CT及CT检查怀疑为阳性的区域淋巴结及术中怀疑转移的淋巴结，并根据手术具体情况常规进行系统性清扫肺门及纵隔淋巴结。

5.统计学处理

以术后病理诊断结果为金标准，分别计算18F-FDG PET-CT及CT对肺门纵隔淋巴结转移诊断的准确度、灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值。统计学处理采用SPSS 25.0统计软件，采用配对χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义（双侧）。

结果

根据术后病理诊断结果，在60例肺癌患者中，肺腺癌38例，鳞癌22例；病理分期分别是ⅠA期12例、ⅠB期9例、ⅡA期10例、ⅡB期9例、ⅢA期15例、ⅢB期5例；出现肺门纵隔淋巴结转移22例，未出现淋巴结转移38例。根据术后病理结果，PET-CT正确诊断52例，其中确诊肺门纵隔淋巴结转移20例，未出现淋巴结转移32例，假阳性6例，假阴性2例。增强CT正确诊断38例，其中确诊肺门纵隔淋巴结转移14例，未出现淋巴结转移24例，假阳性14例，假阴性8例。PET-CT与增强CT对肺门纵隔淋巴结转移的诊断效能见表1。

表1 PET-CT与增强CT对60例非小细胞肺癌患者肺门纵隔淋巴结转移的诊断效能

讨论

准确判断非小细胞肺癌是否出现区域淋巴结转移对于术前分期、治疗方案制定和预后评估至关重要。影像学检查是目前非小细胞肺癌区域淋巴结分期评估采取的主要方法，其中增强CT检查是非小细胞肺癌最普遍、最常用的临床分期手段，并且经过临床实践已被证实为判断区域淋巴结分期的标准，临床上影像学科医生通常以淋巴结最短径≥10 mm作为淋巴结转移的判断标准［7-8］。但术后病理结果发现CT对区域淋巴结转移评估的灵敏度和特异度均相对较低，主要原因是CT仅能反映淋巴结的大小、位置、形状、边界等几何学参数［7，9］。对于短径＜10 mm的淋巴结，经CT检查评估为阴性的非转移性淋巴结，但根据术后病理证实为转移性淋巴结的阳性率超过10%［10］。同时由于临床上CT检查主要将淋巴结短径≥10 mm作为淋巴结转移的判断标准，这使得短径较大的淋巴结容易出现假阳性结果，而短径较小的淋巴结则容易出现假阴性结果，而影响治疗方案的选择，进而影响患者的预后。

随着精准医疗在全球范围快速发展，PET-CT作为一种重要的影像诊断技术，近年来得到广泛应用［11］。PET-CT由PET和CT两部分组成，PET显示病灶的代谢特点，CT显示病灶的解剖结构，同时将功能代谢显像和解剖结构显像信息有机融为一体，实现优势互补，具有较高的灵敏度和特异度［12］。本研究结果显示，PET-CT对非小细胞肺癌术前区域淋巴结转移评估的准确度、灵敏度、特异度均高于CT检查（0.87比0.63，0.91比0.64，0.84比0.63），且差异均有统计学意义（均P＜0.05），这充分说明PET-CT在非小细胞肺癌术前区域淋巴结转移评估中的诊断价值。

尽管PET-CT对非小细胞肺癌区域淋巴结转移的检出率高，但同时也存在一定的误诊和漏诊的情况［13］。根据该研究结果显示，PET-CT对非小细胞肺癌区域淋巴结转移的假阳性率为0.16（1-特异度），假阴性率为0.09（1-灵敏度）。假阳性和假阴性的发生导致肿瘤的N分期过高或偏低，可能产生过度治疗或错失手术时机。有研究表明，假阳性的发生可能与以下因素相关，如炎性非特异性淋巴结增生［14］、老年非特异性淋巴结增生、肺结节病、肺结核等情况［1］。而假阴性的发生可能原因如下：转移淋巴结体积较小，容积效应差；原发肿瘤代谢活性低；转移淋巴结内癌细胞分散，对18F-FDG摄取率低；高血糖产生竞争性抑制。同时，不同病理类型的非小细胞肺癌，其淋巴结转移的SUVmax也有一定差异，这也导致PET-CT对淋巴结转移检出率产生一定误差［15］。

总之，对非小细胞肺癌患者术前应用PET-CT进行检查，针对区域淋巴结转移情况进行术前评估和分期，优于普通增强CT检查，能提高病理阳性的纵隔淋巴结的检出率、灵敏度及特异度，有利于制定正确的诊疗计划，减少医源性损伤及过度医疗。但同时也存在一定的误诊率和漏诊率，诊断时需结合病史及相关临床资料再作出综合判断。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明李贤浩：酝酿和设计试验，实施研究，采集数据，分析/解释数据，起草文章，对文章的知识性内容作批评性审阅，统计分析，获取研究经费；吕文强：酝酿和设计试验，对文章的知识性内容作批评性审阅，行政、技术或材料支持，指导，支持性贡献；曾贵青：对文章的知识性内容作批评性审阅，指导，支持性贡献；韦武芝：对文章的知识性内容作批评性审阅，行政、技术或材料支持，指导，支持性贡献