陈丽佳,毛雷音,莫 兰,傅育红,朱晓丹,高丽婷

脱套伤是手部极严重的一类损伤,常表现为大面积的皮肤缺损并伴有肌腱或骨骼等损伤外露,其致残率和截肢率较高,是手外科救治的一大难题[1-2]。以往对大面积的手部脱套伤多采用腹部带蒂手术,但此类手术缺点明显:容易出现关节僵硬、皮瓣臃肿、无感觉、血液循环差、创缘愈合欠佳的现象,且需要多次手术,进而严重影响手的外观及功能[3]。随着生活质量的不断提升,病人要求保留和恢复手指外观及功能的意愿愈发强烈。目前,显微外科技术蓬勃发展,游离皮瓣瓦合修复脱套患肢的手术方法已应用于临床,即利用相邻足趾的甲瓣及侧腹皮瓣,将类似瓦片的两块游离皮瓣移植修复脱套患指掌侧和背侧[4],使病人免去了患肢腹部带蒂的痛苦,手部功能得以重建,明显缩短了治疗时间[5]。我院于2022年4月收治了1例2～5指脱套伤病人,采用股前外侧皮瓣、足背皮瓣及双侧足 母甲瓣、侧腹皮瓣瓦合修复创面的方式并配以精细的专科护理,最大限度地修复并保留了病人手指及足部的外观和功能,从整体上降低了手术带来的副损伤,病人满意出院。现将护理报告如下。

1 病例介绍

病人,男,25岁,已婚,于2022年4月11日23:12因右手被滚筒绞伤3 h伴疼痛、出血、活动障碍,在当地医院简单包扎后急送我院就诊,X线片检查结果显示:右手环指末节骨折,小指末节骨折可能,示指末节部分骨折缺损。专科情况:右2～5指软组织自掌指关节近端平面脱套;示指末节指骨离断,3～5指末节指骨存留;掌指关节、指间关节畸形、活动障碍,诊断为右2～5指脱套伤。护理查体:体温36.6 ℃,脉搏72/min,呼吸18/min,血压116/72 mmHg,意识清楚,查体配合,病人既往体健,无过敏史,无吸烟史。血常规检查:白细胞8.52×109/L,血小板287×109/L, 血红蛋白108 g/L,D-二聚体1.05 μg/L。病人入院后立即完善术前检查,在臂丛麻醉下行右手清创+创面负压引流术,经过医护人员的精心护理和治疗,成功度过感染坏死的危险期,并于2022年4月15日在全身麻醉下行游离左股前外侧皮瓣、足背皮瓣及双足足 母甲瓣、第2足趾侧腹皮瓣瓦合修复右2～5指,术中出血300 mL,手术顺利,术程14 h。术后予补充血容量、消炎、抗凝、抗痉挛、止痛、活血、消肿等药物治疗,皮瓣局部使用烤灯保暖,严密观察移植皮瓣血液循环情况。术后31 d病人右手所有手指得以保留,瓦合皮瓣区肤色红,毛细血管反应灵敏,手部功能得以重建。

2 护理

2.1 预见性护理与观察,去除危险因素

2.1.1 参与多学科团队(MDT)讨论

责任护士全程参与由手外科专家团、麻醉科、康复科、手术室以及营养科组成的MDT讨论,了解病人的手术方案、皮瓣设计、复合游离皮瓣血管蒂部缝合的位置以及手术过程中微血管吻合的质量和数量,以便于掌握各个游离瓦合皮瓣的血液供应情况,为皮瓣血液循环观察做好准备,且有助于术后体位的摆放,避免血管吻合部位受压,影响皮瓣血液循环[6]。术后组织足踝科、营养科、手外科、康复科、伤口治疗专科小组等进行MDT护理会诊,全面评估,制订护理计划。

2.1.2 多元化保温处理

游离皮瓣为失神经组织,温度调节功能丧失,局部温度的变化会影响血管吻合,局部温度过低或下降都会引起血管顽固性痉挛,影响游离皮瓣成活[7]。防止低体温现象而诱发血管痉挛的护理措施:1)术毕回室转运过程中使用我院自制太空保暖被进行保暖;2)在准备麻醉床时提前铺置充气式保温毯,术毕回室前30 min开启预热,温度维持在38～40 ℃,24 h持续使用;3)保持室温22～25 ℃,患肢局部予60 W鹅颈灯持续照射保暖,距离患肢30～40 cm,做好防烫伤安全宣教;4)术后72 h内每隔2 h监测局部皮肤温度,3 d后皮瓣温度稳定改为每天2次,当皮瓣局部温度高于36 ℃时停用烤灯2 h,仅使用保温毯[8];5)该病人采用多元化保温处理后,皮瓣温度恒定,于术后第7天停用保温毯及烤灯治疗。

2.1.3 改良式观察法

由于游离皮瓣移植术后血管危象发生率达2.83%～9.10%,血管危象的发生会直接影响移植手术的成功与失败[9],因此游离皮瓣的血液循环观察是术后护理中最重要的部分。1)通过看、摸、压、测、对比的方法:看每一块皮瓣的颜色在自然光线下是否红润;用手指轻轻抚摸皮瓣,感受皮瓣组织张力,检查有无积血和(或)积液;用无菌棉签在每一块皮瓣上分别施加适当压力,然后迅速抬起,观察毛细血管反应的时间;使用皮肤温度监测仪测量皮瓣温度,与邻近正常皮肤相比温差不超过2 ℃;动态拍摄皮瓣图片发于微信工作群内并存档进行前后对比。2)将每次观察结果对照本院自制的改良版皮瓣血管危象评分卡[10],对皮瓣颜色、肿胀度、毛细血管反应进行血管危象评分。并将三者结果相加,得到血液循环评分:总得分0分为正常,低于0分且分值越低则发生动脉危象的可能性越大,高于0分且分值越高则发生静脉危象的可能性越大。3)每次观察后的结果及血管危象评分记录于血供单观察。4)术后72 h内是血管吻合重建血液循环的关键时期,由于病人瓦合皮瓣数目多且术后易发生血管危象,因此遵医嘱适当增加观察频次并延长观察时间,每隔30 min观察1次,共持续4 d;术后4～7 d在血管危象缓解且评分维持在0分2 d后改为1 h观察1次;术后8～10 d改为2 h观察1次,持续动态评估病人的皮瓣情况。

2.2 早期识别血管危象,采取个性化处理方案

在术后19 h病人床上用力排便后,右手背侧股前外皮瓣颜色变为紫红,出现花斑,面积约为1.5 cm×2.0 cm,肿胀度(+),皮肤温度稍低,针刺出血试验显示皮瓣出血缓慢,颜色暗红,血管危象评分3分,提示静脉血管危象。当班护士立即汇报值班医生并采取措施:1)协助医生拆除皮瓣边缘缝线,并予肝素棉球擦拭缝线处,1 h擦拭1次。2)遵医嘱予罂粟碱30 mg肌肉注射,尿激酶4万×104U+0.9%氯化钠注射液20 mL静脉注射,氢溴酸山莨菪碱10 mg+5%葡萄糖注射液500 mL静脉输注。3)按照皮瓣按摩法操作流程对皮瓣进行按摩。护士用棉签从皮瓣远端开始,沿着血管走向进行反复按摩,不留缝隙,按摩时按压深度以皮瓣下陷3～5 mm为准,2 h按摩1次,每次10 min[11]。4)皮瓣局部予面罩高流量直接持续给氧,氧流量8～10 L/min,持续3 d后改为4 h给氧1次,每次1 h,5 d后停止局部用氧[12]。在给予上述措施21 h后皮瓣花斑状颜色逐渐转红,针刺出血试验见新鲜血液渗出,毛细血管充盈试验正常,静脉血管危象得以缓解。

2.3 多模式镇痛,预防血管痉挛[13]

游离皮瓣移植术后病人吻合处常发生疼痛和痉挛,此类病例出现与疼痛相关的血管危象发生率达14.7%～25.0%,因此疼痛是影响皮瓣血液循环的重要参考指标。采取镇痛方案:1)指导病人根据病房张贴的疼痛评分尺进行疼痛评估,术后每小时1次,连续4次;术后3 d内每班评估;遵循张雯等[14-15]主张的病人报告结局理念,充分听取病人的直接报告。2)术前晚20:00予以塞来昔布胶囊0.2 g口服,以达到提前镇痛的效果。3)术后实施多模式镇痛。使用自控式镇痛泵告知病人使用方法及注意事项;按时定量给予氟比洛芬酯注射液50 mg+0.9%氯化钠注射液100 mL静脉输注,每天2次。4)在医生换药前30 min,给予曲马多缓释胶囊100 mg口服。5)配合使用中医镇痛技术:耳穴埋籽。6)遵医嘱予以患肢超声波治疗,每天2次。术后25 h病人主诉疼痛严重,无法入睡,数字疼痛评分(NRS)7分,汇报医生,遵医嘱予曲马多注射液100 mg肌肉注射,25 min后病人入睡。术后4 d内病人NRS评分持续在2～3分,予以停用止痛药物。病人住院期间未出现因疼痛导致血管痉挛的情况。

2.4 医康护协作,促进功能康复[16]

督促病人术后早期进行功能锻炼,实行医康护协作的模式,根据病人的具体情况制订循序渐进的康复训练计划。术后1～2周,在维持生命体征的稳定、保证游离皮瓣的成活及防止并发症的基础上,进行早期功能锻炼。由医生、康复师及护士共同讨论运动方案,通过运动处方管理系统生成分阶段、个性化的运动处方,并使用督查量表进行每日督查:1)回室后护士立即帮助病人进行健侧上肢的被动运动。2)待麻醉恢复后,健侧上肢正常活动,双下肢进行等长收缩运动,每天4组,每组20次。3)由于病人术后发生血管危象,因此适当延长了患侧上肢制动时间,术后7 d内右上肢予以抬高制动,石膏以外部位进行局部按摩被动运动,每天4次,每次20 min。4)7 d后鼓励病人进行右上肢的等长收缩、耸肩及缓慢屈伸肘关节的主动运动,每天4组,每组10次;根据个性化运动处方进行双下肢直腿抬高、屈膝屈髋及髋外展的主动运动,每天3组,每组20次。5)病人游离皮瓣血液循环稳定,于术后第11天开始协助其根据六步起床法逐步下床并借助轮椅外出活动。术后3～4周,患侧肢体游离皮瓣存活后患侧上肢由被动活动循序渐进变为主动运动,进行抗阻力训练。由医生及康复师共同制订物理治疗方案,予低频脉冲电治疗,预防肌肉萎缩、促进局部血液循环,在康复师指导下进行患肢感觉功能康复训练。

3 小结

本例手部脱套伤病人行多部位吻合血管游离皮瓣术后,其发生血管危象的风险与普通皮瓣相比明显提高,对护士的护理能力及皮瓣观察技术也提出了更高的要求。术后通过预见性护理与观察、多模式镇痛等,提前去除危险因素,在出现血管危象时能早期识别并积极采取个性化处理方案,使血管危象得以缓解。护士通过与医生、康复师积极有效地沟通、配合,协助病人术后早期进行功能锻炼,杜绝了相关并发症的发生。术后31 d该病人所有手指得以保留,瓦合皮瓣均成活,手部部分感觉功能得以恢复,顺利康复出院。