冯加义,夏同霞,王安素

脊髓损伤(spinal cord injury,SCI)是指由于各种原因导致病人出现运动、感觉、反射等功能障碍。据报告,全世界每年有25万～50万人发生脊髓损伤,美国脊髓损伤每年新增1.2万～2万例[1],我国脊髓损伤每年新发生12万例[2]。脊髓损伤是一种破坏性极大疾病之一,会导致病人出现严重并发症,如膀胱功能障碍、自主神经反射障碍、压疮等[3]。其中膀胱功能障碍是脊髓损伤后常见并发症,会引起病人出现尿潴留、尿急、尿频、尿失禁、尿路结石等一系列泌尿系统症状[4],严重时可出现复发性尿路感染、尿毒症、肾衰竭等,而这些症状又会导致病人自卑、焦虑、社会孤立、自我负担加重等[5]。据不完全统计,脊髓损伤后膀胱功能障碍的患病率可高达70%～84%[6]。研究表明,泌尿系统感染不仅是脊髓损伤病人再次入院的源头,更是导致病人死亡最常见的原因之一,其中二次住院费用可高达1.6万元[7-8]。由此可见,脊髓损伤后膀胱功能障碍给病人的社会功能和生活质量造成极大影响,同时也带来了沉重的经济负担。而提高医护工作者对脊髓损伤后膀胱功能障碍的认识和选择合适的管理方法是病人长期预后的基础,因此本文就目前国内外脊髓损伤后膀胱功能障碍干预措施进行综述,旨在促进病人膀胱功能恢复。

1 脊髓损伤后膀胱功能障碍发病机制

脊髓损伤后膀胱功能障碍的发生机制尚不是很清楚,目前阐述的机制主要包括中枢和外周神经功能障碍、神经生长因子改变等。

1.1 中枢和外周神经功能障碍

膀胱受中枢和外周神经系统控制储存和排尿功能,而脊髓损伤后神经支配中断可导致病人出现膀胱功能障碍,而膀胱功能障碍根据脊髓损伤的水平不同可分为上运动神经元损伤和下运动神经元损伤两种类型。上运动神经元损伤是指受损部位发生在骶脊髓的吻侧,并中断了下行的脊髓上排尿通路,其主要症状包括膀胱反射亢进、膀胱颈功能失调松弛以及逼尿肌括约肌协同失调[9]。值得注意的是,尿道括约肌协同失调通常发生在高水平脊髓损伤病人中,在低运动神经元损伤中并不常见。脑桥对逼尿肌和尿道内括约肌起着控制作用,脑桥排尿中心、骶脊髓和下尿路之间的协调沟通对于控制排尿至关重要。而上运动神经元损伤使脑桥失去协调,此时的上尿路处于危险状态,可出现膀胱排空不全、膀胱压力增加,最终出现严重肾脏梗阻或肾衰竭等[10-11]。下运动神经元损伤是指脊髓损伤发生在骶骨水平或以下,控制膀胱逼尿肌的副交感神经和中枢神经受损,从而引起膀胱或括约肌不灵活,导致排尿和储存功能问题,最终出现高排尿压力、膀胱内残留尿液、尿潴留、尿失禁等[12]。研究表明,脊髓损伤程度越高,膀胱功能障碍越严重,根据损伤节段可将膀胱功能障碍分为骶上损伤、骶部和骶下损伤[13]。值得注意的是,对下运动神经元受损的膀胱功能障碍病人,即使在充盈期膀胱颈通常也是保持开放,但目前这种改变的起源尚不清楚,未来可积极探索这一潜在研究热点。

1.2 神经生长因子改变

研究表明,脊髓损伤可导致病人神经生长因子升高,诱导C纤维传入发芽导致神经元的可塑性建立,影响膀胱传入神经元的形态和生理变化,导致膀胱功能障碍发生[14]。同时,神经生长因子的增加也使病人痛觉过敏和痛觉异常相关的初级传入伤害感受器敏感,因此操纵局部神经生长因子及其受体的表达有可能影响脊髓损伤后的排尿反射和其他自主神经紊乱[15]。研究表明,脊髓损伤大鼠鞘内神经生长因子抗体递送阻断可引起自主神经反射障碍,导致膀胱功能障碍[16]。而其他研究认为,神经生长因子的改变不仅可以引起病人膀胱功能障碍,还可以通过神经生长因子给药途径起到潜在治疗作用[17-18]。可见,神经生长因子干预可能是未来治疗膀胱功能障碍的靶点,但此类研究目前暂未在人身上进行试验。此外,促肾上腺皮质激素释放因子是一种与膀胱反射球脊髓调节相关的关键神经激素及神经递质,该因子在排尿回路中提供抑制性影响,但由于脊髓损伤促使其抑制性减弱,从而增加尿失禁发生率。值得注意的是,目前关于该因子的研究并不多。

综上所述,目前神经生长因子是如何影响脊髓损伤病人膀胱功能尚不清楚,且大多数研究是动物试验,故建议未来加强这一机制的多中心研究来提供更有力的证据。

2 脊髓损伤后膀胱功能障碍干预措施

2.1 饮水计划

首先,应根据病人体质指数(BMI)及疾病情况制订个体化饮水计划,并对饮水量和时间详细记录。此外,还需告知病人勿憋尿,定时排尿并避免睡前大量饮水[19-20]。研究表明,饮水计划已成为脊髓损伤后膀胱功能恢复的主要影响因素,落实良好的饮水计划,有利于规律排尿,促进膀胱功能恢复,改善病人病耻感[21]。陈晓霞等[22]认为饮水计划配合健康宣教,不仅能减少泌尿系统症状,还能提升病人的依从性。但目前饮水计划结合健康宣教的相关研究较少,导致结果缺乏可信度,因此未来可大力探索这一潜在研究热点。

2.2 饮食干预

脊髓损伤后下丘脑对食欲和饱腹感的控制减弱,导致能量摄入不协调,故建议脊髓损伤后膀胱功能障碍病人进食水果、蔬菜、低脂乳制品、家禽和非热带植物油[23]。由于疾病导致病人体内消化分泌液不断降低,故禁止进食具有刺激性、酸辣和强效利尿作用的食物,如西瓜、茶、咖啡、酒等,避免引起病人出现腹泻、肠道炎症等,进而影响康复进程,特别是对于伴有尿路结石症的病人,更应注意饮食管理并限制摄入含钙食物[24]。此外,脊髓损伤病人静息代谢率降低,可致全身营养元素改变,故应根据病人营养素含量来制定个人的膳食指南。综上所述,目前国内外脊髓损伤病人的饮食和营养需求一直未得到重视和大量研究,故建议将来加强对脊髓损伤后膀胱功能障碍病人饮食干预的关注度。

2.3 药物干预

药物治疗是改善脊髓损伤后膀胱功能障碍病人尿失禁、尿动力学参数和生活质量的关键。抗胆碱药物或激动剂是脊髓损伤反射亢进逼尿肌病人的一线治疗药物,可改善脊髓损伤病人上尿路和下尿路的症状。常用的抗胆碱药有奥昔布宁、托特罗定等,其优点是可以通过膀胱内给药,进而限制与口服治疗相关的全身副作用,如便秘、口干和视觉模糊等[25]。研究表明,α受体阻滞剂联合抗胆碱能药物治疗效果良好,而丙咪嗪与抗胆碱能药和α受体阻滞剂的三联疗法也会改善病人膀胱压力和症状[26]。但该研究还需临床大量样本、长期随访来进一步证实。激动剂如米拉贝格隆可引起肌肉松弛,进而控制膀胱过度活动引起的尿急、尿失禁等,它与抗霉素具有相似的疗效。一项针对慢性脊髓损伤病人的研究表明,与单独的抗霉素治疗相比,两者联合应用可长期改善病人膀胱功能[27]。此外,肉毒神经毒素(botulinum neurotoxin,BoNTA)通过膀胱注射治疗脊髓损伤后膀胱相关逼尿肌过度活动和尿失禁效果明显[28-29]。但目前国内外对于BoNTA临床研究较少,暂不具备说服力。而值得关注的是,服用该类改善膀胱药物要早期并长期服用,不可间断用药,以免引起症状反弹。

2.4 导尿干预

2.4.1 留置导管(indwelling catheters,IDC)

IDC适用于脊髓损伤后膀胱功能障碍大小便不能自理的病人,以便于抢救、手术和输液等排出大量尿液[30]。IDC期间进行夹闭尿管训练,并根据病人饮水计划按时对尿管进行开放,以训练病人膀胱顺应性和维持膀胱容量。此外,还需进行会阴部清洁,防止尿路感染发生,当有症状性尿路感染时应根据药敏试验结果使用抗生素。导尿管是脊髓损伤并发膀胱功能障碍病人的主要干预策略之一,建议在入院48 h内IDC是避免发生并发症的最佳选择[31]。王文丽等[32]认为当病人进入恢复期后应尽早拔除导尿管。因为留置时间过长,可能会引起泌尿系统感染、尿道受损、导尿管瘘等。虽然目前针对脊髓损伤后膀胱功能障碍病人导尿方式的研究已经不少,但在研究结果上仍存在一定差异,故建议结合病人综合情况选择IDC。

2.4.2 清洁间歇导尿(clean intermittent catherization,CIC)

CIC作为脊髓损伤后膀胱功能障碍病人膀胱干预的常用方法,使用率可高达16%～56%,适用于病情稳定、无间歇导尿禁忌证,且输液量<500 mL的病人[33-34]。每日导尿次数应结合病人病情考虑,严格控制导尿时间点,并选择合适的导尿管及润滑剂。研究表明,使用润滑亲水导管可降低尿路感染风险[35]。此外,操作前还需保证膀胱内容量处于安全范围内,避免对尿道黏膜的刺激,严重可造成机械性损伤[36]。CIC不仅能降低脊髓损伤病人尿路感染的发生率,还能使病人的膀胱功能最大限度接近生理状态,目前已广泛应用于临床。但有研究指出,虽然CIC导致并发症的风险最低,也亦有可能引起尿路结石、尿道狭窄等的发生,同时还是造成下尿路感染的源头[37]。而潘胜桂等[38]认为CIC联合盆底肌训练可增加病人自主排尿并减少并发症的发生。但该研究样本量较少,将来还需进行大样本研究。而2017版的指南明确提出将CIC作为脊髓损伤后膀胱功能受损的重要干预方法,但CIC仍存在着操作复杂、成本高等弊端[31]。综上所述,目前关于CIC的研究仍有不足之处,因此对脊髓损伤后膀胱功能障碍病人的CIC干预还有待进一步完善。

2.5 膀胱功能训练

脊髓损伤病人早期进行膀胱功能训练可提升病人生存质量和促进疾病康复,目前的膀胱功能训练有反射性排尿、盆底肌锻炼、Valsalva屏气法和Crede手法等[31,39]。反射性排尿主要以诱导膀胱收缩为目的,方法为操作者在导尿之前轻轻叩击大腿内侧或耻骨上区或用手指刺激肛门,适用于脊髓损伤后括约肌功能失调且无尿失禁的病人[40]。该方法有助于改善病人膀胱功能且操作简单,目前在临床上已广泛运用,但对膀胱内压高或尿路感染持续存在的病人严禁使用,因为可能会导致自主神经异常反射。而对禁用反射性排尿及尿失禁的病人,盆底肌训练(pelvic floor muscle training,PFMT)是公认的一线保守疗法[41]。指导病人在不收缩腹部、臀部、下肢肌肉的情况下自主收缩会阴和肛门括约肌,每次收缩时间大约不超过10 s,每组重复10～20次,每天3～5组。研究表明,尽管PFMT减少了尿路感染的发生,但阴道内电刺激联合PFMT比单独的PFMT对下尿路功能障碍更有效[42]。故未来可进一步研究和探索。此外,还有Valsalva屏气法和Crede手法[43]。屏气法主要针对括约肌或逼尿肌活动较少的脊髓损伤病人,取端坐位,屏气呼吸并用力做排便动作,以达到尿液排出、减轻膀胱压力的目标。而当病人使用屏气法无效时,Crede手法可作为膀胱引流的辅助手段。但Valsalva屏气法和Crede手法都不适用于无反射性膀胱功能障碍病人。综上所述,目前的膀胱训练措施单一,且每种方法存在一些缺点,故建议未来加强康复训练的联合运用研究。

2.6 手术干预

手术干预是脊髓损伤后膀胱功能障碍全面管理的重要部分,特别是对于以上干预方法都无效时,可以选取以下手术干预方式进行治疗。首先是膀胱颈手术,该术以重建的方式收紧膀胱颈来纠正尿失禁,可促进病人重返社会并提高住院满意度[44]。当病人肾功能下降、不愿意进行CIC和难治性下尿路梗阻时,可采用改道手术将尿液从膀胱转移到造口袋中[45]。回肠导管是脊髓损伤后膀胱功能障碍病人目前最常用的尿失禁改道形式,生活质量可得到普遍提高。而对于膀胱出口梗阻和抗胆碱能药物无反应的脊髓损伤病人可选择括约肌切开术或尿道支架,该方法已被证明是解决自主神经功能障碍的有效技术,可降低逼尿肌压力和膀胱输尿管反流。但该术仅限于能够佩戴避孕套导管的男性,对于女性或隐藏阴茎的肥胖男性可能会出现无法控制的尿失禁。此外,骶上脊髓损伤后膀胱功能恢复的病人,可采用布林德利手术,该术是骶前根刺激和骶后根切断术的结合[46]。但布林德利手术尚未被广泛采用,原因是对于手术效果的不确定性,尤其是后根切断术的不可逆以及对反射性排便和性功能的影响,故未来有必要进行前瞻性病例对照或队列研究。手术不一定是独立的选择,必要时可与药物或导管插入术配合使用,虽然以上的手术方式均在临床开展使用,但其疗效及使用效果仍然不明确。因此,建议在全面评估疾病状况和膀胱功能的情况下选择适合的手术干预方法。

3 小结

综上所述,全球脊髓损伤病人日益增多,而膀胱功能障碍是脊髓损伤后发生率最高的并发症之一,已严重影响病人的生活质量和社会独立性,可见膀胱功能恢复是脊髓损伤病人的重中之重。本综述全面总结了脊髓损伤后膀胱功能障碍的管理方法,为临床工作提供选择。但目前的干预措施适用情况不一,干预效果也各有利弊,并不能满足病人的疾病需求。因此,未来建议开发一套系统、全面的脊髓损伤后膀胱功能障碍的管理方案,从而最大限度地促进病人疾病恢复并满足个性化需求。