郝 利,赵秋菊,许 娇,冉建容,孙梁宏,王 英

颈内动脉闭塞(internal carotid artery occlusion,ICAO)是引起缺血性卒中(acute ischemic stroke,AIS)的主要原因之一,通常认为闭塞时间超过4周的称为慢性颈内动脉闭塞(chronic internal carotid artery occlusion,CICAO)[1]。CICAO临床表现差异大,很多病例早期无明显症状,所以对CICAO的真实的流行病学特征尚不清楚,理论上讲我国CICAO发生率应该很高[2-3]。针对CICAO的手术治疗主要包括颈动脉内膜剥脱术(carotid endarterectomy,CEA)、颈动脉支架成形术(carotid artery stenting,CAS)、颈外-颈内动脉(EC-IC)搭桥手术和血管内介入治疗联合CEA的复合手术[2-6]。目前,复合手术作为一种多学科融合的新兴术式,被认为具有较高的安全性和有效性[7],国内仍处于起步阶段、研究较少。本研究回顾性分析了2019年10月—2021年12月在中国人民解放军陆军特色医学中心行复合手术的10例CICAO病人的病例资料,现将治疗效果和围术期护理报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年10月—2021年12月在中国人民解放军陆军特色医学中心住院的10例CICAO病人,其中男8例,女2例,年龄42～79(61.90±10.28)岁。10例病人均出现肢体麻木或乏力、步态不稳、言语不清、头晕头痛、视力下降等症状,头颈部CT血管造影(CTA)提示颈内动脉闭塞或高度、严重狭窄。10例病人中合并冠心病3例,糖尿病3例,高血压5例,高脂血症4例,高同型半胱氨酸血症3例,慢性肾功能不全1例,慢性肺炎、肺气肿2例、痛风1例。本研究通过中国人民解放军陆军特色医学中心伦理委员会批准(医研伦理2022年第43号),实施过程中均与家属签署知情同意书。纳入标准:数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)及CTA显示病变为无残端的长段CICAO病变;CT灌注成像(CT perfusion imaging,CTP)显示责任动脉供血区存在低灌注;规范化药物治疗的情况下仍有非致残性脑卒中或短暂性脑缺血的症状发作;入院时改良Rankin量表评分≤2分;评分存在动脉粥样硬化的危险因素(高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等)。排除标准:非动脉粥样硬化性闭塞;3个月内发生过脑出血;由于脑卒中或痴呆导致严重残疾;对抗血小板药物或全身麻醉有禁忌。

1.2 手术方法

病人于全身麻醉后经患侧胸锁乳突肌前缘切开,逐层暴露,分离出颈总动脉远端及颈内动脉、颈外动脉近端,全身肝素化(4 000 U肝素静脉冲入)后纵行切开颈总动脉末端及颈内动脉近端前壁,仔细剥脱颈动脉斑块。直视下寻找颈内动脉近端真腔,在导丝辅助下置入6F短鞘。微导丝(Transcend-0.014,205 cm)结合微导管(Excelisior SL-10)小心探查,通过颈内动脉闭塞段到达远端分支动脉。轻柔推注少量造影剂证实在真腔后,更换为交换型微导丝(Transcend-0.014,300 cm),沿微导丝引入合适型号的Gateway球囊,自远端向近端依次回放。支架置入覆盖病变全程(颈内动脉C1段须达到内膜剥脱部位),造影评估残余狭窄,较重部位予以合适型号球囊扩张。拔除6F短鞘,依次开放甲状腺上动脉、颈外动脉及颈总动脉,再次阻断后腔内肝素盐水反复冲洗,6/0血管缝合线连续缝合,关闭颈动脉切口,严格止血后术区留置外引流管1根,逐层关闭颈部切口。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 术中及术后情况

本组10例CICAO病人均行血管内介入联合CEA的复合手术,全部开通成功,其中2例病人术中出现远端血栓形成,给予导管内溶栓后好转;术中时间为(6.35±2.21)h。术后2例病人发生CHS,经给予甘露醇脱水、加强镇静镇痛后好转;1例合并慢性肾功能不全病人经血液滤过治疗后病情平稳。所有病人均顺利脱离呼吸机,拔除气管插管,好转出院;机械通气时间为(21.65±18.74)h,气管插管时间为(23.35±18.02)h,住院时间为(15.40±5.56)d。

2.2 随访期情况

随访期1例病人开通后血管出现再狭窄,进行第2次治疗置入支架后再通,1例病人首次开通3个月后出现支架内狭窄至闭塞,进行第2次治疗后再通。1例出现术后血栓事件,经抗血小板治疗后恢复,其余病人无缺血性及出血性卒中,无死亡病例。mRS评分0分7例,1分2例,2分1例。

3 护理

3.1 术前评估

对将进行复合手术的病人,术前应加强监测其心肺、肝肾等器官功能,结合颈动脉超声、CTA、CTP、DSA、血栓弹力图(thrombelastogram,TEG)、凝血功能等情况进行全面综合评估。本研究10例病人术前均口服阿司匹林肠溶片、氯吡格雷、阿托伐他汀钙;会阴部备皮、术前4～6 h禁食水;有针对性进行心理护理,使其主动配合手术;手术医师、介入医师、麻醉医师、神经介入专科护士均参与术前讨论,提前了解病人情况、手术方案及手术风险。高灌注综合征(cerabral hyperperfusion syndrome,CHS)是血管内治疗、CEA、复合手术的常见严重并发症,发生率0.4%～7.7%[8-9]。研究表明,高龄(≥70岁)、高血压、糖尿病、冠心病、对侧颈动脉闭塞或狭窄≥70%、围术期脑梗死等病人易发生CHS[10-11],故需对这类病人严密观察,控制血压、血糖在正常范围内[12-13]。本研究中5例病人术前存在血压高,3例病人存在血糖高,通过降压、降糖治疗后均控制血压血糖值在正常范围内。

3.2 术中配合护理

病人于复合手术室全身麻醉,提前做好仪器设备、物资物品准备。在保证术中无菌的前提下,合理规划空间布局,并遵医嘱给予肝素、镇静镇痛、替罗非班等药物。由于手术操作术中可能出现斑块脱落,导致远端微小血栓形成。另一方面,位于颈部的颈动脉窦,受到刺激时易出现迷走神经兴奋性增强,表现为反射性心率过缓、血压下降,所以在颈动脉分叉部的支架成形术中可能出现一过性心率减慢、血压下降,需准备好阿托品、多巴胺等药物,当出现迷走神经反射时立即给药,积极处理。再者血压在颈动脉阻断前应维持平稳,术中血压过高易发生脑出血,而低血压可能导致脑灌注不足,引起脑梗死。因此,阻断颈动脉前应适当提升血压以保证脑组织灌注,而开放颈动脉后需控制性降压,以防止脑灌注过度。本研究中2例病人术中出现远端血栓形成,给予导管内溶栓后好转;1例病人出现一过性心率减慢,给予推注阿托品后恢复正常,2例病人出现血压下降,给予多巴胺泵注后缓解;10例病人术中均控制血压在基础血压80%左右,无缺血性及出血性卒中事件发生。

3.3 术后护理与观察

3.3.1 严格血压管理,防止脑高灌注综合征

CICAO病人由于血管闭塞,脑组织处于低灌注状态,复合手术后闭塞血管再通,脑血流量即刻增加,病变侧大脑半球处于过度灌注状态,形成血管源性脑水肿,导致颅内压升高,病人出现头痛、亢奋烦躁、血压升高等症状,甚至出现颅内出血、脑疝,严重者可导致病人死亡。血压升高状态又反过来加重脑组织的过度灌注,形成恶性循环,因此控制好血压、保持病人血流动力学稳定是关键,严格的血压管理,也是公认的预防和治疗CHS最有效的方法之一[11-12,14]。术后密切观察病人生命体征,持续心电监测,持续无创或有创血压监测,血压目标值按照“慢性颈内动脉闭塞再通治疗中国专家共识”要求,控制血压在基础血压80%或收缩压<120 mmHg[2],个体化设立警戒血压、高危血压,超过警戒线,尤其达到高危界限,立即处理。积极预防和处理可能导致病人血压升高的因素,包括疼痛、咳嗽、导尿不适[15]、便秘、焦虑、烦躁、失眠等。本研究中8例病人术后出现血压升高,4例病人出现烦躁亢奋现象,给予降压、镇静镇痛处理后其中2例病人仍出现颅内压升高症状,经给予脱水、加强镇静镇痛等治疗后,无恶性颅内高压事件发生。

3.3.2 加强神经监测功能,观察有无脑梗死或颈部神经损伤发生

CICAO病人在术中如果出现斑块脱落或颅内动脉受阻时间过长,就会引起脑细胞缺氧、动脉血栓形成及远端动脉微小栓塞等情况,导致脑梗死发生;颈部神经组织丰富,迷走神经、舌咽神经、喉返神经和喉上神经等均在此通过,外科手术可能引起颈部神经损伤。术后需加强神经功能症状监测,判断神经功能缺损情况有无好转或加重。2～4 h采用美国国立卫生研究院脑卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)对病人意识水平、指令配合度、眼球活动、视野缺损、面部表情瘫痪程度、肢体运动障碍程度、共济失调、语言表达情况等进行评分,原有评分项得分下降或出现新的评分项时及时报告医生,并配合处理。本研究中2例病人术后出现NIHSS评分下降,报告医生后立即行CT检查,均提示脑水肿,经积极脱水治疗后病情好转,无脑梗死发生;无病人出现吞咽困难、饮水呛咳、声音嘶哑等颈部神经受损表现。

3.3.3 观察股动脉穿刺处伤口情况,防止股动脉穿刺处出血或血肿形成

术前病人凝血功能障碍,口服阿司匹林、波立维,术中医生经验不足,介入操作时穿刺次数过多,血管缝合器操作不娴熟,术后压迫位置不准确或压迫时间过短等均可能引起股动脉出血或血肿形成。术后股动脉穿刺侧肢体制动3～4 h[16-17],每小时观察足背动脉搏动情况,观察皮肤颜色温度是否正常,穿刺点有无渗血渗液。本研究中1例病人出现股动脉穿刺处血肿形成,报告医生后予沙袋压迫处理好转;无其他渗血、渗液、瘀血、瘀斑或伤口出血等情况发生。

3.3.4 观察颈部伤口情况,防止窒息或颈部出血发生

术中行颈动脉内膜剥脱时颈部伤口一旦出血易形成皮下血肿,当血肿增大到一定程度时可以压迫气管引起呼吸困难,严重时造成窒息,术后特别是拔除气管插管后需严密观察病人呼吸频率、节律及深浅度、血氧饱和度情况;同时注意观察颈部伤口引流液的性质和量,确保引流管固定好、通畅,观察手术切口有无渗血渗液,周围有无肿胀、气管是否居中以及有无呼吸困难、发绀、烦躁等窒息现象或其他颈部大出血情况[18-19],如有异常及时报告医生。本研究中病人无窒息或颈部大出血等情况发生。

3.4 出院指导与健康教育

指导病人出院后规律服药,控制好血压、血糖、血脂等,严格按时间随访,定期复查各检验检查指标,同时注意观察有无口腔牙龈出血、胃肠道出血等现象,出现头痛、呕吐等及时就诊。保持情绪平稳,合理营养,短期内多休息,活动循序渐进,保持大便通畅。

4 小结

CICAO临床表现差异大,很多病例早期症状不重甚至症状隐匿。本研究中10例CICAO病人,1例病人由于为急性肢体无力、言语不清6.5 h就诊,8例病人由于反复发作的肢体麻木、乏力,头晕、头痛或视力下降就诊,病程1 d至1个月,还有1例病人因胸闷胸痛2年就诊,颈动脉超声提示ICAO后确诊,医护工作者需加强对CICAO的学习,以提高CICAO的识别。

近年来,随着颈动脉闭塞的临床检出率增高,CICAO的治疗受到越来越多专家学者的关注。现阶段国内外对CICAO的治疗方式尚存有争议[16,20-21],但对出现责任血管相关脑缺血症状时,血管内介入治疗联合CEA的复合手术被认为更符合当前的趋势[3,5-6]。本研究中10例CICAO病人行复合手术后,责任血管全部开通成功,无出血性卒中和死亡病例;随访期mRS评分0分7例,1分2例,2分1例,显示复合手术具有高技术成功率和安全性以及显著的神经功能改善。当然,CICAO病人复合手术作为多学科融合的新兴术式,术中操作时间长、无菌要求高[22-23],需团队成员术中严格无菌操作,在手术治疗和介入治疗转换过程中熟练配合,强化术后观察与护理,才能减轻病人痛苦及提高病人的获益率。本研究不足之处在于病人数较少,缺乏对照研究;诊疗流程、手术技术方面仍需总结完善。复合手术处于起步阶段,多学科合作及良好的围术期护理至关重要[24]。