李水帝 阳芸 曾柳苑 周达龙 黄振波

广东省妇幼保健院康复医学科，广州 514000

脑瘫是一组持续性的中枢运动、姿势发育异常和运动受限综合征，因胎儿或婴儿在发育中的大脑受到非进行性损害而引起［1］。有研究提及，国内脑瘫病例数已超过600万，痉挛型患儿占比超6成［2］。痉挛型脑瘫患儿由于肌肉长期处于痉挛状态，运动功能远远落后于同龄儿，而且常伴有认知障碍。低频重复经颅磁刺激（low frequency repetitive transcranial magnetic stimulation，LF-rTMS）在治疗痉挛型脑瘫患儿的肌张力和运动能力方面具有良好的安全性、高效性和无创性优势，在临床上得到了广泛肯定。近年来，中医治疗脑瘫患儿的手段得到较大拓展，其中，针灸的应用尤为主流。有研究指出，对于脑瘫患儿运动能力和认知功能的治疗，头针作用是显著的［3］。本研究对痉挛性脑瘫患儿采用头针结合LF-rTMS进行康复治疗，现报道如下。

资料与方法

1.一般资料

研究对象为2021年1月至2022年12月广东省妇幼保健院康复医学科收治的脑瘫患儿，对2～6岁痉挛性脑瘫患儿按纳入标准筛选出90例，采用随机数字表法分为头针组、LF-rTMS组、结合组，每30例。每组患儿都进行常规的康复治疗，在此基础上，头针组加用头针治疗，rTMS组加用LF-rTMS治疗，结合组加用头针结合LF-rTMS治疗。

（1）西医纳入标准：①符合2015年版《中国脑瘫康复指南》的诊断标准和临床分型［1］；②痉挛型脑瘫患儿，年龄范围2～6岁，符合《粗大运动功能分级》（GMFCS）Ⅲ～Ⅴ级。（2）中医辨证分型：与肝强脾弱的类型相符合。即表现为肝气旺盛、脾气虚弱，肝脾功能失调导致气血生化源不足，肝藏血和调节血量功能失调，或脾虚肝气相对亢盛，筋肌失血养而引起筋骨痉挛等。（3）排除标准：①因意外伤害或其他疾病急性发作等需终止研究者；②存在癫痫、情感障碍等共患病；③近半年来注射过肉毒杆菌毒素；④对针灸治疗排斥，未能配合完成治疗的患儿；⑤其他神经系统疾病，如先天性发育畸形、末梢神经损伤和遗传代谢等。

经广东省妇幼保健院医学伦理学会审核（202101156），家长同意接受康复治疗，并能坚持到3个月治疗结束，并签署知情同意书。

表1 3组痉挛型脑瘫患儿的基本资料

2.干预方法

2.1.常规康复训练 通过改善脑瘫患儿粗大运动、精细运动、语言认知能力等现代综合康复训练，进行运动治疗、作业治疗、言语-语言治疗、感觉统合治疗、理疗（神经肌肉电刺激、石蜡治疗、中药熏蒸治疗等）等。每天训练1次，1周6次，连续4周为1个疗程，共完成3个疗程。

2.2.头针组 除常规康复训练项目外，头针组增加头针治疗。（1）头针方案：选择运动一区、运动二区、足运感区、平衡区、靳三针（四神针、额三针及颞三针）。（2）穴位定位和针刺方法：《头皮针穴名称标准化国际方案》和靳三针的选穴方法参照中国针灸学会拟定，由世界卫生组织西太区会议于1984年通过［4］。（3）针刺方法：患儿取坐位，或家属坐位，让患儿坐在其腿上，从后抱住患儿，采用平刺入针、平补平泻的方法，选用苏州医疗生产的35号华佗牌毫针（0.3 mm×25.0 mm）。（4）针刺的顺序：按照额三针、四神针、运动一区，运动二区，足运感区、颞三针、平衡区的顺序依次针刺。（5）留针1 h，捻针每15 min 1次，每天1次，1周6次，连续4周为1个疗程，共完成3个疗程。

2.3.LF-rTMS组 选用MAGNEURO60磁刺激仪（南京伟思医疗科技有限公司），在常规康复训练的基础上增加LF-rTMS治疗。操作方法：（1）先对患儿进行初次治疗前的阈值（motionThreshold，MT）测量，并在治疗系统中进行登记，受试者取端坐位，在患儿M1运动皮层区内用“8”字线圈拍头，通过磁刺激仪产生的脉冲磁场，使受试部位的皮层产生兴奋性。由皮层支配的对侧拇短展肌产生运动诱发电位（motor evoked potentials，MEP），每次刺激后对刺激部位进行微调并降低刺激强度，且仅当连续10次刺激中至少有5次MEP波幅在50～100 μV，潜伏时间在17.5～22.5 ms。刺激输出量将被判定为MT。（2）给孩子戴好定位帽，坐好，选择8”字线圈分别放在双侧初级皮质运动区（C3/C4）。（3）采用rTMS低频1 Hz，刺激强度30% MT，每次12 s，间隔3 s，累计治疗20 min。每天训练1次，1周6次，连续4周1个疗程，共完成3个疗程。

2.4.结合组 除常规康复训练项目外，增加如上文所述的头针和LF-rTMS方案。

3.评估方法

治疗前后评估由同一位受过专业培训的治疗师完成。

3.1.粗大运动功能量表（Gross Motor Function Measure，GMFM）［5］GMFM在脑瘫患儿的粗大运动功能评估中具有良好的信效度，本次研究采用88项的粗大运动功能量表，选取其中的D区（站立）及E区（走跑跳）。

3.2.改良Ashworth量表（Modified Asthworths Scale，MAS）［6］MAS在评估肌张力方面信效度较高，本研究主要应用于对下肢小腿三头肌肌张力的评估。MAS的肌张力变化分为6级，分别为0、1、1+、2、3和4，为了便于后期统计，将量表的6个等级转为为对应的0、1、2、3、4和5，数字越大代表患儿的肌张力越高，痉挛程度越严重。

3.3.格赛尔婴幼儿发展量表（Gesell Developmental Schedules，Gesell）［7］Gesell量表主要包括适应性、大运动、精细动作、语言及个人-社会行为，可较为准确地测试出患儿的发育水平，得分越高代表患儿神经系统发育情况越好。

4.统计学分析

应用SPSS 19.0软件进行统计学分析，对符合正态分布且方差齐的计量资料以（）表示，组间比较采用方差分析，以LSD多重比较检验组间两项比较，组内比较采用配对t检验；计数资料用计数和百分比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，两组间比较采用Z检验，组内比较采用配对秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1.治疗前后GMFM D区、E区评分比较

治疗前，3组D区、E区评分差异均无统计学意义。治疗后，3组D区、E区评分差异均有统计学意义。头针组治疗前后D区评分差异无统计学意义，E区评分差异有统计学意义；LF-rTMS组治疗前后D区、E区评分差异均无统计学意义；结合组治疗前后D区、E区评分差异均有统计学意义；治疗后，结合组D区评分优于LF-rTMS组，E区评分优于其他两组。见表2。

表2 3组痉挛型脑瘫患儿治疗前后GMFM的D区和E区评分比较（分，）

表2 3组痉挛型脑瘫患儿治疗前后GMFM的D区和E区评分比较（分，）

注：3组患儿都进行常规的康复治疗，在此基础上，头针组加用头针治疗，LF-rTMS组加用LF-rTMS治疗，结合组加用头针结合LF-rTMS治疗。GMFM为粗大运动功能量表，LF-rTMS为低频重复经颅磁刺激。a与LF-rTMS组治疗后相比，P<0.05；b与头针组治疗后相比，P<0.05

组别头针组LF-rTMS组结合组F值P值例数30 30 30 D区E区治疗前12.61±5.03 11.74±3.52 13.33±4.42 1.012 0.370治疗后14.10±5.30 11.83±3.95 14.70±4.56a 3.196 0.046 t值1.232 0.132 7.044 P值0.229 0.497<0.001治疗前7.41±3.82 9.14±3.83 9.32±3.82 2.294 0.108治疗后8.96±4.02 9.60±4.26 11.88±3.72ab 4.416 0.015 t值16.347 0.694 6.752 P值<0.001 0.900<0.001

2.治疗前后MAS评分比较

治疗前，MAS评分各组间差异无统计学意义；治疗后，MAS评分各组间差异有统计学意义。3组治疗前后的MAS评分差异均有统计学意义；治疗后，结合组MAS评分优于其他两组。见表3。

表3 3组痉挛型脑瘫患儿治疗前后MAS评分比较（分，）

表3 3组痉挛型脑瘫患儿治疗前后MAS评分比较（分，）

注：3组患儿都进行常规的康复治疗，在此基础上，头针组加用头针治疗，LF-rTMS组加用LF-rTMS治疗，结合组加用头针结合LF-rTMS治疗。MAS为改良Ashworth量表，LF-rTMS为低频重复经颅磁刺激。a与头针组、LF-rTMS组治疗后相比，P<0.05

组别头针组LF-rTMS组结合组F值P值例数30 30 30治疗前2.87±0.53 2.70±0.53 2.80±0.41 0.814 0.446治疗后2.13±0.63 1.93±0.64 1.50±0.57a 8.332<0.001 t值6.892 9.761 10.934 P值<0.001<0.001<0.001

3.治疗前后Gesell评分比较

治疗前，适应性、大运动、精细运动、语言、个人-社交评分各组间差异均无统计学意义。治疗后，适应性、大运动、语言评分各组间差异均有统计学意义；精细运动、个人-社交评分各组间差异均无统计学意义。见表4。

表4 3组痉挛型脑瘫患儿治疗前后Gesell各分区评分比较（分，）

表4 3组痉挛型脑瘫患儿治疗前后Gesell各分区评分比较（分，）

注：3组患儿都进行常规的康复治疗，在此基础上，头针组加用头针治疗，LF-rTMS组加用LF-rTMS治疗，结合组加用头针结合LF-rTMS治疗。Gesell为格赛尔婴幼儿发展量表，LF-rTMS为低频重复经颅磁刺激。a与头针组、LF-rTMS组治疗后相比，P<0.05

分区适应性F值0.052 3.772 P值0.953 0.027大运动0.132 3.513 0.881 0.034精细运动0.203 2.141 0.818 0.124语言0.022 3.541 0.978 0.033个人-社交时间治疗前治疗后t值P值治疗前治疗后t值P值治疗前治疗后t值P值治疗前治疗后t值P值治疗前治疗后t值P值头针组50.30±19.07 52.69±19.05 3.983<0.001 29.73±12.53 31.53±12.65 6.001<0.001 15.96±5.78 15.96±5.78 20.902<0.001 47.72±18.81 50.01±19.38 4.562<0.001 42.63±11.16 45.57±11.27 44.001<0.001 LF-rTMS组51.37±21.18 52.45±21.25 2.292 0.030 28.19±12.68 30.32±12.49 4.572<0.001 16.75±5.99 18.67±5.92 19.130<0.001 48.14±18.78 50.92±19.60 6.043<0.001 40.60±11.01 43.60±11.01 0.712 0.481结合组51.74±15.39 63.33±10.35a 7.794<0.001 28.94±10.28 38.18±11.99a 9.181<0.001 16.84±5.91 21.26±7.17 6.601<0.001 47.19±14.92 60.73±11.76a 10.832<0.001 45.97±10.42 48.97±10.42 37.561<0.001 1.873 1.822 0.161 0.162

4.不良反应

3组患儿在治疗期间均未见不良反应及感觉不适。

讨论

痉挛型脑瘫患儿常因肌张力增加而引起姿势异常，活动受限甚至参与受限，长期处于这种异常姿势还会引起继发性的功能障碍，如肌肉萎缩、关节挛缩、骨骼畸形等，这一系列的障碍不仅仅妨碍了患儿习得正常的运动功能，还阻碍了患儿完成日常生活活动以及参与社会活动，对患儿身心造成了负面影响［8-9］。因此，降低患儿的肌张力不仅可以促进患儿的运动功能，还能相对地提升患儿的社会参与度，改善其认知功能。

传统医学认为人体的经气主要集中于头面部，故把头称为精明之府。头针能够借助刺激穴位、反射区，使经脉疏通，促进气血运行，从而达到改善痉挛的作用［10］。现代医学研究表明，对患儿头部穴位进行针刺可引起脑血流的调控，降低血液黏稠度，活化受损神经元，使之再生，对改善患儿运动机能起到作用［11］。国内一项meta分析提及可通过头针改善脑瘫患儿的认知能力，促使其更好地参与到日常活动中［12］。且多项研究表明头针与常规康复结合，可有效降低脑瘫患儿的肌张力，对患儿的言语及智力有促进作用［10，13-14］。LF-rTMS以其安全、有效、无侵入性的特点，成为近年来治疗神经性疾病的有力工具，通过低频磁信号对大脑进行重复刺激，调节神经改善大脑皮质功能，改变运动神经元的表达，使患儿肌张力降低，运动功能得到改善［15］。另有研究提示，LF-rTMS可改善脑瘫患儿脑半球的不平衡和连接功能，达到改善其语言理解和表达能力，促进认知能力的提高［16-18］。

本研究采用了MAS及GMFM量表的D、E区于治疗前后对患儿的肌张力、站立、走跑跳能力进行了评估，结果表明：治疗前3组患儿的MAS以及GMFM评分组间比较差异均无统计学意义，治疗后3组患儿的MAS以及GMFM的D、E评分组间比较差异均有统计学意义，结合组相对比于头针组、LF-rTMS组，MAS、GMFM E区评分差异均有统计学意义，结合组GMFM D区评分优于LF-rTMS组，差异有统计学意义。说明损伤神经元的代偿能力在磁刺激下，通过头针结合LF-rTMS的方式被激活，脑瘫患儿的异常运动方式得到纠正，进而使其痉挛程度降低，粗大运动功能得到改善。本研究采用了Gesell量表于治疗前后对患儿进行综合性评估，包括适应性、大运动、精细动作、语言以及个人-社交，结果显示：治疗后，结合组相对于头针组、LF-rTMS组，Gesell中适应性、大运动、语言3个能区差异均有统计学意义。说明头针结合LF-rTMS有协同作用，不仅能使脑瘫患儿粗大的运动功能得到改善，而且对他们的语言和认知能力也有显著作用。分析其可能发生的机制：（1）本研究选取了运动一区、运动二区、足运感区、平衡区和四神针、额三针、颞三针的治疗方案，其中前面4个属于肢体平衡运动反射区，这4个区将肢体的肌张力、粗大运动紧密联系在一起；四神针则有疏通脑腑元神气血、升阳固本之功效，可促进智能发展；与调节认知功能相关联的额三针是额叶皮质的投射区；颞三针作为颞叶皮质的投射区并且接近中央前回，刺激不仅可提高智商能力，还可以抑制肌张力增高及缓解痉挛状态。针对选取的方案，头针可引起大脑皮质内相关部位兴奋，发挥各种调节效应；同时使大脑皮质的血供得到改善，增加脑组织供氧和脑血流量，对大脑皮层神经元起到修复、激活以及再生的作用，进而可以激活大脑的运动功能区、改善语言发育及提高认知功能［19-20］。（2）有研究指出，通过LF-rTMS作用于小儿皮质运动区，对健侧脑半球进行磁刺激，使神经元网络重新组织，促进患侧脑半球适应磁刺激环境，从而提高患侧大脑皮质的可塑性，使脑瘫患儿大脑皮层肢体代表区和皮层运动纤维的投射位置发生异化；同时，LF-rTMS利用瞬间磁场刺激对大脑皮质功能区进行电流刺激，使该功能区域出现功能性兴奋，促进神经递质的传递，使神经元去极化，从而改善脑瘫患儿的肢体活动能力，改善其功能状态［21-22］。（3）头针结合LF-rTMS可发挥相互促进的作用，通过头针可兴奋大脑皮层相关区域，增加大脑皮层神经元数量以及刺激再生；而LF-rTMS也具有持久调节大脑皮层活动的兴奋皮质功能区。通过两种方法结合刺激的方式，使脑瘫患儿的肌张力得到更好的降低，提高患儿粗大运动的控制能力，对语言和认知的恢复也有促进作用。

综上，头针结合LF-rTMS具有协同作用，可有效降低痉挛性脑瘫患儿的肌张力，提高其运动和认知功能，安全性和实用性得到了验证，可在临床上进一步推广应用。本研究的不足之处在后期的研究中可以进一步优化，如研究的样本量较少，不同的治疗周期之间没有进行比较。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明李水帝：酝酿和设计试验，实施研究，采集数据，分析/解释数据，起草文章，对文章的知识性内容作批评性审阅，统计分析；阳芸：酝酿和设计试验，对文章的知识性内容作批评性审阅，获取研究经费，行政、技术或材料支持，指导，支持性贡献；曾柳苑：采集数据，起草文章，统计分析，行政、技术或材料支持；周达龙：实施研究，分析/解释数据，起草文章，统计分析，指导，支持性贡献；黄振波：酝酿和设计试验，分析/解释数据，起草文章，统计分析，指导，支持性贡献