高伟飞 李鹏 乔镇 马利娜

静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE)是包括深静脉血栓形成(deep venous thrombosis, DVT)和肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE)在内的一组血栓栓塞性疾病［1］,通常发病隐匿、临床症状不典型,极易误诊及漏诊。VTE现已成为全球第三大最常见的急性心血管综合征,发生率仅次于心肌梗死和脑卒中［2］。老年病人因体内多种凝血因子水平显著升高,血液黏稠度增加,加之合并多种慢性疾病,更易患VTE。《住院病人静脉血栓栓塞症预防护理与管理专家共识》［3］推荐使用Padua评分对住院病人进行VTE评估,但尚缺乏该评估模型预测老年住院病人VTE发生风险的相关报道,因此,本研究通过对老年住院病人发生VTE的相关危险因素进行分析,探讨Padua评分对VTE的预测价值。

1 对象和方法

1.1 研究对象 回顾性选取2018年1月至2021年6月杭州市第三人民医院全科医学科收治的老年住院病人为研究对象。纳入标准：(1)年龄75～99岁;(2)病情稳定,能配合完成相关检查;(3)住院期间完成肺动脉造影(CTPA)和(或)双下(上)肢静脉超声检查。排除标准：(1)正在进行抗凝治疗;(2)患有恶性血液系统疾病。根据CTPA或双下(上)肢静脉超声检查结果将研究对象分为VTE组和非VTE组,其中VTE组50例,非VTE组100例。

1.2 基线资料 (1)一般情况：年龄、性别、基础疾病、入科时的Padua评分;(2)临床资料：入科时的D-二聚体(DD)、平均血小板体积(MPV)、白蛋白。

1.3 Padua评分标准 病人入院24 h内需完成评估,记录分值。Padua评分表包括11个危险因素,见表1,总分<4分为低危,≥4分为高危。

表1 Padua评分表

2 结果

2.1 2组临床资料比较 2组年龄、高血压、急性感染情况及DD、MPV、白蛋白水平差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表2。

表2 2组一般情况比较

2.2 2组风险分层情况比较 2组Padua评分危险分层情况比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 VTE组和非VTE组Padua模型危险分层比较(n,%)

2.3 老年住院病人发生VTE相关风险因素的分析 以是否发生VTE为因变量(是=1,否=0),以年龄(<85岁=0,≥85岁=1)、是否合并高血压(是=1,否=0)、是否急性感染(是=1,否=0)、Padua评分、MPV、DD、白蛋白为自变量,进行多因素Logistic回归分析,结果显示,年龄≥85岁是老年病人发生VTE的独立危险因素(P<0.05)。见表4。

表4 老年住院病人发生VTE危险因素的多因素Logistic回归分析

2.4 Padua评分对高龄老年住院病人发生VTE的预测价值 Padua评分预测老年住院病人发生VTE的AUC是0.631,最佳截断值为4.5分,灵敏度为68%,特异度为58%,约登指数为0.36。

3 讨论

VTE临床症状通常不典型,可表现为咳嗽、胸闷、呼吸困难、心悸、胸痛或无任何症状,非常容易误诊、漏诊。国外相关研究显示,美国每年VTE的平均患病率高达1‰～2‰,而高龄老人(≥80岁)的患病率更是达到了1%［4］,这与国内的相关研究［5］结果一致。本研究中VTE组病人的年龄明显大于非VTE组,表明VTE的发生率受年龄的影响。

董琳等［6］回顾性分析了非手术住院病人VTE发生的危险因素,发现Padua评分预测该病症的特异度低,价值有限。王欣［7］等通过对3115例内科住院病人的基本信息及VTE危险因素进行分析,亦得出上述结论。本研究发现,VTE组的Padua评分明显高于非VTE组,但2组病人VTE的风险分层比较差异无统计学意义,Padua评分预测老年住院病人发生VTE的AUC为0.631,提示该评估模型预测价值有限。因此,本研究还进一步探讨了老年住院病人发生VTE的危险因素。

本研究中老年住院病人合并的基础疾病很多,如高血压、糖尿病、COPD、缺血性脑卒中等,结果显示,高血压对VTE的影响更明显。这可能跟高血压病人存在血栓前状态相关,主要表现在血管内皮细胞损伤、血小板和白细胞被激活或功能亢进、血液黏稠度增高等［8-9］。因此,控制血压对降低高龄住院病人VTE的发病率能起到积极的影响。

本研究同时发现,VTE病人中急性感染的发生率较高。一方面感染使得老年病人制动时间延长;另一方面,一些炎症介质可直接损伤内皮细胞,促进凝血反应,诱发血栓的形成［10］。

DD是纤维蛋白降解的特殊产物,是临床上检测VTE最常用的血液检查之一。高龄、急性感染、肿瘤等多种病因均可使DD水平升高,因此DD筛查VTE的特异性不高［11］。MPV是反映血液中血小板体积大小及骨髓中血小板生成情况的指标,能较准确地反映血小板的功能,MPV增高被认为是VTE的危险因素［12］。周琳等［13］发现当白蛋白水平低于20 g/L时,机体更容易形成高凝状态。本研究结果也显示,VTE组的白蛋白水平明显低于非VTE组。老年人低蛋白血症很常见,主要影响因素包括感染、能量供应不足、肝脏合成能力下降等,因此改善老年住院病人的低蛋白血症,对预防VTE有一定的积极作用。但本研究中多因素Logistic回归分析结果显示,DD、MPV和白蛋白均不是VTE发生的独立危险因素,可能与三个指标的影响因素太多,特异性较低有关。但临床上仍需加强对的DD、MPV以及白蛋白的监测。

综上,Padua分数用于评估老年住院病人VTE发生风险的特异度低,价值有限,目前国内尚缺乏针对老年病人发生VTE的风险评估模型,后续仍需进行相关研究。本研究为单中心回顾性研究,有一定的选择偏倚及回忆偏倚,后续仍需大样本前瞻性研究去证实。