陈翔宇 李凯 王旭 尹军相 许奎鑫 李剑星 颜连启

随着我国老龄化与人群肥胖趋势愈发严重,膝关节骨性关节炎(KOA)也更加普遍,导致越来越多的老年人日常活动受限甚至肢体畸形、残疾,同时也不断增加社会成本［1］。全膝关节置换术(TKA)是当前对中晚期KOA病人的最佳治疗手段［2］。但随着手术的推广与普及,不少病人术后出现不同程度、原因各异的并发症而不得不再次入院。非计划再入院不仅影响住院病人的身心健康,还会增加住院治疗费用与社会医疗资源的紧张。目前国内TKA早期非计划再入院的相关报道较少。本研究旨在探索影响TKA术后非计划再入院的相关因素并构建预测模型,为减少病人不必要的再入院事件提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性收集苏北人民医院关节外科2020年1月至2022年4月因KOA行TKA的老年病人919例。根据出院后30 d内是否发生非计划再入院,将病人分为非计划再入院组(47例)与对照组(872例)。纳入标准：(1)病人初步主诊断为KOA。(2)年龄≥60岁。(3)术式为首次单侧TKA。(4)病例资料完整。排除标准：(1)类风湿性膝关节炎、感染性膝关节炎或膝关节外伤史等其他主诊断。(2)首次入院因医保问题暂时办理出院以及肿瘤放疗、血液透析等计划再入院。

1.2 资料收集 通过苏北人民医院电子病例系统(HIS)收集记录病人的基线资料,包括年龄、性别、BMI、基础病史、文化程度、住院时间(LOS)、支付类型等;病人术前情况：美国麻醉医师协会(ASA)评级、年龄校正后的查尔森合并症指数(ACCI)、术前实验室指标(血红蛋白、白细胞、白蛋白),麻醉方式;病人术中情况：手术时间、出血量、是否输血;病人术后情况：出院去向、术后第1天的实验室指标(同上)。

1.3 主要观察指标 采用双盲的方法,由5位副高职称及以上的骨科医师和两位内科医师组成的专家团队对47例再入院病人资料进行综合评估,分析再入院原因及是否可预防。

2 结果

2.1 老年TKA病人非计划再入院情况 共计919例病人纳入本次回顾性研究。出院后30 d内非计划再入院47例,再入院率为5.11%。其中28例手术切口愈合不良,7例假体周围感染,5例关节僵硬,3例手术切口感染,3例术后假体周围疼痛,1例房颤。手术切口感染及手术切口愈合不良者经清创缝合、抗感染、高蛋白营养等治疗均已出院。假体周围感染以及术后假体周围疼痛病人均在院行二次翻修手术。关节僵硬者在院通过手法或关节镜下松解,关节活动度均有所改善。房颤者再次入院即转入内科进行治疗。经过专家团队对本次再入院病人的评估,发现再入院老年病人中有14例是可预防的。

2.2 2组临床指标比较 非计划再入院组与对照组在BMI、年龄、性别、住院时间、文化程度、支付类型、ASA分级、ACCI评分、麻醉方式、手术时间、出血量与出院去向方面差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.3 TKA老年病人非计划再入院的多元Logistic回归分析 单因素分析中差异有统计学意义的自变量先进行共线性诊断,将最终不存在共线性的自变量采用Logistic逐步回归分析(向前法)。结果显示,年龄、BMI、文化程度、支付类型、ACCI评分、手术时间、术中出血量以及出院去向为TKA老年病人出院30 d内非计划再入院的独立危险因素。见表2。

2.4 列线图预测模型的构建及验证 根据Logistic回归分析得出的结果,将上述8个危险因素纳入列线图形式构建临床预测模型,见图1。绘制预测模型的ROC曲线,AUC为0.834,敏感度为78.0%,特异度为78.7%(图2)。采用原始数据重复抽样1 000次对该模型进行内部验证,进一步选取江苏省苏北人民医院2019年1月至2022年12月关节外科诊治的1423例行全膝关节置换的老年病人(再入院组72例、对照组1351例)进行外部验证,并采用校准曲线来评价模型预测效能。校准曲线结果显示预测风险曲线与理想曲线拟合均较好,预测值同实测值基本一致(图3)。采用C-index来评价校准曲线的效果,结果显示C-index为0.83(0.78～0.89),校正C-index为0.78,表明该列线图模型具有良好的预测能力。

图1 列线图预测模型

图2 列线图预测模型的ROC曲线

图3 TKA老年病人非计划再入院校准曲线

3 讨论

作为现阶段较为常见的矫形手术之一,接受TKA的老年病人术后能有效缓解疼痛、矫正畸形、早期进行功能锻炼,从而恢复日常活动的功能,提高生活质量［3］。随着我国接受TKA的人数逐年增加［4］,因各种并发症而发生的非计划再入院也逐渐成为TKA老年病人关注与担心的问题。本研究旨在通过找出TKA老年病人早期再入院的危险因素,并通过构建列线图预测模型,帮助刚入临床的骨科医生认识并及时处理与早期再入院相关的危险因素。本研究中,TKA病人早期非计划再入院率为5.43%,与国外文献中30 d再入院率大约为2.0%～5.6%相似［5-6］。

有研究表明,BMI越高,TKA术后老年病人早期再入院率与深部组织感染率也相应增加［7］。但也有学者［8］质疑,认为BMI增加并非TKA再入院的危险因素。此外,有研究发现偏瘦也会导致病人出院后早期再入院率增加［9］。本研究也发现偏瘦或BMI过高病人再入院风险增加。TKA老年病人基础病史复杂,一般情况较差,因此高龄是TKA非计划再入院的危险因素［10］。此外,有研究显示,低学历病人(≤12年级)再入院率是高学历病人的3.06倍［11］。文化程度是早期计划外再入院的危险因素之一,可能由于低学历者大多居于农村地区,受制于自身经济水平与当地医疗条件,再加上自身对疾病的认识不足,导致他们再次入院时,病情复杂且严重。还有研究表明,当TKA病人享受更高报销比例的医疗保险时,再入院概率也会相应增加［12］;同时鉴于自费病人的收入及手术要求普遍较高［13］,也是早期再入院的影响因素之一。近年来根据相关指南［14］的观点,将查尔森合并症指数(CCI)调整为ACCI以便为临床医生提供良好的医疗决策。在骨科开放性手术中,老年病人ACCI评分的提高也会显著增加早期再入院率与1年死亡率［15］。术前发现这一危险因素能及时给予针对性的处理,并在有效控制相关的并发症后考虑实施TKA的可行性。TKA病人的术中情况也会影响再入院的发生。病人病情差异导致手术难易程度不同,一般来说,病人的内外翻畸形严重、侧副韧带的挛缩及局部骨缺损等情况可能会延长手术时间,增加出血量。研究发现,手术时间≥90 min会显著增加术后并发症的发生率［16］,同时,术中出血量增多可能引起病人术后贫血,从而增加TKA病人再入院概率［17］。因此,术者熟练的操作以控制手术时间、积极管理术中失血可显著缩短住院时间,减少再入院的发生。此外,出院后去往康复机构的病人再次入院的概率明显高于回家休养的病人［18］。前者较后者再入院风险增加68%,且预测出院到康复单位的危险因素是老年、女性、COPD、焦虑抑郁症和卒中病史［19］。本研究也发现类似结果,可能源于从业人员遵循的防御性医疗理念。其次,康复机构的照护重点是指导老年病人功能锻炼以早期回归生活,相对于医生和病人家属在医院的查房与陪护,康复师会更加频繁地关注病人的恢复效果,此过程可能增加发现手术并发症的概率［20］,从而使老年病人再次入院寻求医生的建议。

本研究也有一定的局限性,首先,样本量不足,尤其是非计划再入院组;其次,本研究为回顾性研究,偏倚不可避免;同时,本研究时间是在疫情期间,可能对结果造成一定的影响。因此需要前瞻性、多中心、大样本的研究来进一步阐明。

综上所述,BMI、年龄、文化程度、支付类型、ACCI、手术时间、术中出血量和出院去向均为TKA老年病人术后30 d内非计划再入院的危险因素,并在列线图临床预测模型中得到验证,为临床医生围术期及时处理危险因素,有效预防TKA老年病人早期计划外入院提供一定的帮助。