衡军锋 郑开明 吴丁烨

目前脓毒症病人数量依然庞大,在我国死亡率接近50%［1］。脓毒症极易导致肺损伤,炎症因子释放导致肺上皮细胞和血管内皮细胞损伤,血管通透性破坏,肺水肿产生,形成急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的典型病理生理改变［2］。这些在老年病人中尤为突出［3］。平足蛋白(podoplanin, PDPN)是一种Ⅰ型唾液黏蛋白样的跨膜糖蛋白,其与C型凝集素样受体2(CLEC-2)结合后,可以诱导血小板的聚集和活化［4］,促进白细胞的聚集,加速炎症反应。表达PDPN的细胞也可将其以可溶性的形式(sPDPN)释放到病人血浆中。本文旨在探讨sPDPN在脓毒症性肺损伤病人中的临床应用价值。

1 材料与方法

1.1 研究对象 选取2018年1月至2020年12月收住无锡市人民医院ICU的老年脓毒症病人共95例,其中男58例,女37例,年龄60～75岁,平均(65.37±4.78)岁。按照《2016年脓毒症的最新定义与相关诊断标准》［5］中Sepsis 3.0的诊断标准及ARDS的柏林标准分组［6］,若病人为脓毒症或脓毒性休克但不伴有ARDS,则归入脓毒症组(40例),若伴有ARDS,则归入脓毒症肺损伤组(55例);又将脓毒症肺损伤组细分为脓毒症ARDS亚组(脓毒症伴有ARDS)(29例)和脓毒性休克ARDS亚组(脓毒性休克并伴有ARDS)(26例);根据病人死亡情况将脓毒症肺损伤组分为存活亚组(40例)和死亡亚组(15例);另设同期本院健康体检老年人30例为对照组,其中男19例,女11例,年龄(63.65±4.93)岁。所有病人脓毒症确诊后均予以抗感染、液体复苏、呼吸支持、营养支持、血糖控制等标准治疗措施。本研究已获得我院医院伦理委员会的批准(批号：IAcuc-20201225-01)。

1.2 研究方法 采用ELISA法检测血浆中CRP、PCT、IL-6、TNF-α和sPDPN等的浓度。采用蛋白质印迹法(Western-blot)检测血浆中sPDPN的浓度。采用PICCO检测血管外肺水(EVLW)。对病人进行APACHE Ⅱ评分、序贯性器官功能衰竭(SOFA)评分。比较各组间炎症因子、量表评分及sPDPN的差异,分析sPDPN与炎症因子、量表评分、EVLW的相关性。绘制ROC曲线,评估sPDPN对脓毒症肺损伤的预后评估效能。

2 结果

2.1 一般资料分析 脓毒症与脓毒症肺损伤组、脓毒症ARDS亚组与脓毒性休克ARDS亚组、存活亚组与死亡亚组间,病人的性别、年龄、体温、心率、肌酐、尿素氮、总胆红素以及白蛋白水平差异均无统计学意义(P>0.05);各组间乳酸水平比较,脓毒症组低于肺损伤组,脓毒症ARDS亚组低于脓毒性休克ARDS亚组,存活亚组低于死亡亚组,平均动脉压在各组间比较,差异也均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 各组间一般资料比较

2.2 各组间sPDPN、炎症因子和量表评分比较 血浆内sPDPN浓度,炎症因子CRP、PCT、IL-6、TNF-α浓度,SOFA评分,APACHE Ⅱ评分均为对照组最低,脓毒症组明显增加,脓毒症肺损伤组升高更显著(均P<0.05)。在脓毒症肺损伤病人中,各亚组血浆sPDPN、CRP、PCT、IL-6、TNF-α浓度,SOFA评分,APACHE Ⅱ评分比较,脓毒性休克ARDS亚组高于脓毒症ARDS亚组,死亡亚组高于存活亚组(均P<0.05)。见表2。

表2 各组病人sPDPN及相关炎症因子及量表评分比较

2.3 各组sPDPN浓度与血清炎症因子、量表评分的相关性分析 在各组别中,sPDPN浓度与炎症因子CRP、PCT、IL-6、TNF-α及EVLW、SOFA评分、APACHE Ⅱ评分均呈正相关(均P<0.05)。见表3。

表3 各组sPDPN浓度与血清炎症因子、量表评分的相关性分析(r)

2.4 sPDPN预测脓毒症肺损伤病人28 d死亡率的价值 绘制sPDPN、PCT、CRP预测脓毒症肺损伤病人预后的ROC曲线,其AUC分别为0.867、0.609、0.604(均P<0.05);sPDPN较PCT及CRP对脓毒症肺损伤病人28 d死亡体现出更高的预测效能(P<0.05)。见表4。

表4 ROC曲线分析sPDPN、PCT、CRP预测脓毒症肺损伤病人预后的价值

3 讨论

脓毒症泛指机体遭受感染后出现的一系列严重的病理生理表现,可以累及多个器官组织,甚至可出现多器官功能障碍综合征(MODS)［7］。年龄是脓毒症不良预后的独立危险因素。老年病人合并各种慢性疾病多,免疫功能低下,对各种病原菌较易感,因此,老年病人脓毒症死亡率较高［8］。随着各种有效的集束化治疗策略得到推广,我们已有可能来避免众多的病人发展至器官功能障碍阶段。

用于脓毒症诊断的生物学指标非常多,如PCT、CRP、白细胞介素及TNF-α等,这些指标在诸多炎性疾病中具有较强的诊断和预后价值［9］。EVLW是目前唯一可以在床旁定量检测肺部状态和血管通透性的临床参数,其对脓毒症病人肺部功能的检测具有现实的可行性意义［10］。ICU也常用APACHE Ⅱ评分以及SOFA评分来评估病情［11］。本研究中,各组血浆内炎症因子CRP、PCT、IL-6及TNF-α的表达浓度,EVLW值及SOFA评分、APACHE Ⅱ评分均有显著差异,对照组最低,脓毒症病人显著升高,脓毒症肺损伤病人最高。而对于不同严重程度脓毒症肺损伤病人,脓毒性休克病人及死亡病人上述指标水平更高。这些结果体现出CRP、PCT、IL-6及TNF-α等炎症因子及EVLW值、SOFA评分、APACHE Ⅱ评分均与脓毒症是否发生肺损伤、危重程度以及最终的预后有一定的相关性。

目前,PDPN相关的研究主要涉及肿瘤方面［12］,其也在肺泡成熟的过程中发挥作用［13］。血小板表面的CLEC-2与PDPN结合后除导致血小板的聚集和活化［14］,促进中性粒细胞的聚集以及活化,加速炎症反应的进展外,也可直接影响免疫或炎症细胞,导致促炎因子的产生。

在脓毒症性肺损伤时,肺部血流动力学发生改变、局部微血栓形成、大量炎症因子释放、肺部上皮细胞及血管内皮细胞破坏,凝血、抗凝功能与炎症反应相互影响,形成了恶性循环［15］。其中PDPN因其在血小板活化和炎症反应中的作用以及亲肺性被研究者所关注。

本研究采用ELISA法及Western-blot蛋白免疫印迹检测了各组病人血浆内sPDPN的浓度,研究结果表明,sPDPN在脓毒症肺损伤的状态下呈现高表达水平,且与脓毒症肺损伤的病情严重度呈正相关。

各组病人的血浆sPDPN浓度与炎症因子、EVLW及评分之间的相关分析结果显示,不同严重程度脓毒症病人血浆内的sPDPN浓度与炎症因子、EVLW及评分之间均呈正相关,从r值来看,这种相关性在死亡亚组表现最为明显,充分表明了sPDPN浓度在脓毒症肺损伤的诊断、病情严重度评估上的重要价值。进一步绘制了sPDPN、CRP及PCT对脓毒症肺损伤病人预后评估的ROC曲线,sPDPN的AUC明显高于CRP及PCT,提示在预后评估上,sPDPN似乎更有价值。

综上所述,sPDPN在脓毒症肺损伤的早期诊断、病情和预后评估上均存在显著价值,而PDPN单抗的成功研制,又使得sPDPN在成为治疗靶点上存在巨大潜力。